Язык сайта / Language

Лечение травматических вывихов плеча с использованием функционального аппарата

АБДУРАXМАНОВ Илхамжан Тухтабаевич

На правах рукописи

УДК 616.727.2-001.6-039

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском инсти­туте травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена и в поликлинике N 1 г. Мурманска.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Э.Г.Грязнухин.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор А.В.Воронцов, Доктор медицинских наук Н.Л.Овсянкин.

Ведущая организация: Военно-медицинская академия.

Защита диссертации состоится 26 марта 1996 г. в 15 в часов на заседании диссертационного совета Д 084.20.01 в Рос­сийском научно-исследовательском институте травматологии и ортопе­дии имени Р.Р.Вредена (195427, г.Санкт-Петербург, улица Академика Байкова, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Россий­ского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена.

Автореферат разослан 20 февраля 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Э.Г.Грязнухин.

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Травматические вывихи плеча составляют более половины от общего числа вывихов во всех суставах человека [Андреев А.А., 1941; Каплан А.В., 1967; Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е., 1973; Мешков В.А., 1974; Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б., 1982; Ткаченко С.С., 1985; Воронцов А.В. и др., 1989]. Исходы лечения вы­вихов плеча у большинства пациентов, как правило, положительные. Однако, у трети пострадавших результаты лечения, по данным ВЯ.Дроботуна (1971), Э.П.Кузнецова (1971), Ю.М.Свердлова (1978), признают­ся неудовлетворительными. Помимо Повреждений, возникающих в мо­мент травмы, дополнительно могут травмироваться ткани в результате насильственных грубых приемов вправления. Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата эта патология встречается относительно редко, составляя 0,4-0,7 на 1000 населения [Фрейдлин С.Я., 1963, Кузь-менко В.В., Журавлев СМ., 1992]. Поэтому не каждому травматологу и хирургу удается в достаточной мере освоить технику вправления пле­ча при травматических вывихах.

Попытки механизировать процесс вправления вывиха предпринима­лись неоднократно. Предлагались полиспасы [Андреев А.А., 1941], ле­бедка [Пирогов Н.И., 1959], шина Тома [Мезонне Ж., 1934]. Однако, ни в одном руководстве по вправлению вывихов нет указаний относительно величины прилагаемых усилий. О том, что эти усилия бывали чрезмер­ными, вплоть до отрыва конечное™, разрыва плечевого сплетения, под­мышечной артерии, имеются сведения в работах А.А.Боброва (1896), А.А.Андреева (1941), Б.К.Бабича (1968), А.Ф.Краснова, Р.Б.Ахмедзяно-ва (1982). Усилия при ручных способах вправления не могут быть дози­рованными и равномерными, т.к. сила у разных хирургов и их помощ­ников далеко не одинаковая, а длительные усилия утомляют мышцы не только у больного, но и у врачей.

В способе Ю.Ю.Джанелидзе (1953) вытягивающая плечо сила равна массе конечности, но на завершающем этапе хирург усиливает вытяже­ние, о величине которого ни у автора, ни у его последователей сведений нет.

А.В.Алейников (1985) для вправления застарелых вывихов плеча предложил аппарат чрескостной фиксации с дозированным постоянным вытяжением при помощи тарированных пружин. Вправление головки плеча достигалось усилием от 60 Н и выше в течении нескольких суток. Нерациональность применения этого метода при свежих травматических вывихах очевидна.

Цель исследования. Обосновать, разработать и внедрить способ применения функционального аппарата в комплексном лечении больных с травматическими вывихами плеча.

Задачи исследования:

1.Провести сравнительную оценку клинической характеристики больных с травматическими вывихами плеча.

2.Установить особенности техники устранения вывихов плеча из­вестными способами и выявить основные факторы, определяющие не­удовлетворительный исход лечения.

3.Разработать функциональный аппарат и методику его примене­ния для вправления головки плечевой кости при травматических выви­хах.

4.Определить влияние обезболивания мышц плечевого сустава на эффективность устранения вывиха и усовершенствовать методику про­ведения проводниковой анестезии.

5.Улучшить методику восстановительного лечения больных после устранения травматического вывиха плеча.

Научная новизна исследования.

Разработан функциональный аппарат (патент N2047297) и методи­ка его применения для щадящего, дозированного вправления плеча при травматическом вывихе, что существенно повысило частоту положи­тельных исходов лечения больных с этой патологией.

Усовершенствована лечебно-функциональная шина, собираемая из деталей аппарата Г.А.Илизарова, для вправления плеча с возможностью последующей иммобилизации конечности при сохранении вытяжения плеча по оси.

Установлена эффективность дополнительной местной анестезии мышц коротких ротаторов плеча с целью их расслабления и снижения усилий для вправления головки плечевой кости.

Улучшена методика реабилитации больных с контрактурами плече­вого сустава, развившимися после устранения травматического вывиха плеча, с использованием механотерапии функциональными аппаратами.

Разработана динамометрическая методика оценки усилий отводя­щих и ротирующих плечо мышц. 

Практическая значимость работы. Изданы методические реко­мендации "Аппаратный метод вправления травматических вывихов пле­ча". Дано техническое описание функциональных аппаратов для устра­нения вывихов плеча. Представлен подробный алгоритм вправления го­ловки плечевой кости при различных видах вывихов ее с помощью функциональных аппаратов. Усовершенствована лечебно-функциональ­ная шипа для устранения вывихов плечевой кости с использованием де­талей аппаратов Г.А.Илизарова и бытового динамометра. Дана техника выполнения дополнительной местной анестезии мыпщ коротких ротато­ров плеча. Уточнено практическое ведение реабилитационного периода пострадавших после устранения вывиха плеча. Разработана методика количественной оценки функции мышц при отведении и наружной рота­ции плеча.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссер­тации доложены на научно-практических конференциях и научных об­ществах гг. Мурманска и Санкт-Петербурга.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, получен один патент на функциональный аппарат, внесено два рационализаторских предло­жения, написаны методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 162 стра­ницах машинописи, куда входят 3 таблицы и 29 рисунков. Работа содер­жит введение, 4 главы, заключение, выводы и практические рекоменда­ции. Список используемой литературы содержит 163 отечественных и 105 иностранных источников. В приложение включены краткие све­дения о первичном материале.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Ручные способы устранения вывиха плеча излишне травматич­ны, требуют приложения больших усилий от хирурга и помощников, что может сопровождаться дополнительными повреждениями сосудисто-нервного пучка, костных, хрящевых и мягкотканных структур плечевого сустава.

2.Применение функционального аппарата создает условия для ща­дящей (дозированной) техники вправления головки плечевой кости при травматических вывихах плеча, что предопределяет снижение частоты тяжелых осложнений и увеличивает положительные исходы лечения.

3.Разработанная техника аппаратного вправления плеча не требу­ет от врача большой физической силы и может быть выполнена врачом без помощников.

4.Дополнительная местная анестезия коротких ротаторов плеча снижает травматичность вправления головки плечевой кости при выви­хах, а раннее функциональное лечение улучшает исходы травмы.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах обследования и лечения 197 паци­ентов с травматическими вывихами плеча, из которых у 151 пострадав­шего (контрольная группа) для устранения вывиха использовались тра­диционные способы (Кохера, Мота, Джанелидзе) и у 46 больных (основ­ная группа) вправление плеча осуществлялось с помощью аппарата ав­тора. В работе использовались также архивные материалы травмпункта поликлиники N 1 г.Мурманска, проанализировано 392 амбулаторных карт пострадавших с вывихами различной локализации за период 1992­1994 гг.

Исследования по разработке новокаиновых блокад коротких рота­торов плеча были проведены на 3 трупах и 4 анатомических препаратах плечевого пояса на кафедре анатомии Санкт-Петербургской педиатриче­ской медицинской академии.

Клинические исследования проводились по методике В.О.Маркса (1978). Клинические признаки определялись при исследовании больных до и после устранения вывиха, после прекращения иммобилизации, при наблюдении на этапах реабилитации и при оценке результатов лечения.

Результаты лечения оценивались как "хорошие", "удовлетворитель­ные" и "неудовлетворительные".

"Хороший результат" - отсутствие боли, полная амплитуда движе­ний в травмированном суставе или ограничение активных движений не более чем на 10%, нормальные динамометрические показатели силы мышц плечевого сустава при отведении и ротации плеча.

"Удовлетворительный результат" - появление боли в суставе после физической нагрузки, ограничение движений па 10-30%, снижение ди­намометрических показателей силы мышц плечевого сустава на 30% и более.

"Неудовлетворительный результат" - боли в покое, усиливающиеся при движениях плеча, контрактуры в плечевом суставе, признаки не­стабильное™ сустава, повторные вывихи.

Рентгенологические исследования плечевого сустава проводились всем больным в прямой задней проекции. При анализе рентгенограмм учитывались взаимоотношения суставной впадины, клювовидного от­ростка лопатки и головки плечевой кости [по Бабичу Б.К., 1968]. Всего проанализировано 532 рентгенограммы, включая артропневмограммы и контрольные снимки у выздоровевших при изучении отдаленных ре­зультатов.

Для определения силы мышц при отведении (надостпой и дельто­видной) и наружной ротации (полостной и малой круглой) использо­валась методика динамометрии. Исследования проводились у пациентов в положении сидя через 3-4 недели и через 1-3 года после устранения вывиха. Использовался бытовой динамометр (безмен) БЦ-20, к концам которого прикреплялись две петли, надеваемые на кисти рук исследуе­мого.

Для определения силы отводящих мышц пациент растягивает дина­мометр выпрямленными руками в лучезапястаых и локтевых суставах в положении сгибания в плечевом суставе до 45° (динамометр лежит на коленях). Для определения силы мьшщ, ротирующих плечо кнаружи, ис­следуемый растягивает динамометр согнутыми в локтевых суставах ру­ками с опущенными и прижатыми вдоль туловища плечами. Сила мышц определялась в статическом режиме. В норме максимальное напряжение мьшщ удерживается пациентами свободно в течение 3 с одинаково обе­ими руками, без смешения одной их них. При ослаблении мьшщ, воз­никающих болевых ощущениях в пострадавшей руке усилия при отведе­нии или наружной ротации снижаются более чем в 2 раза, а продолжи­тельность удержания максимального напряжения не превышает 1 с, по­врежденная рука отклоняется кнутри (перетягивается здоровой рукой). У здоровых мужчин сила мышц при отведении в среднем равна 80,0+6,2 Н, а наружной ротации - 70,0±5,4 Н. у женщин - 66,0±5,2 Н и 52,0±4,8 Н соответственно.

Момент силы (в Нм) у здоровых лиц был равен: при отведении у мужчин - 51,0±4,8, у женщин - 38,0±4,2, при ротации у мужчин -25,0±3,2, у женщин - 17,0±2,6.

Объективная оценка величины мышечных усилий при отведении и наружной ротации плеча проведена у 56 пострадавших, в том числе у 22 пациентов основной и у 34 - контрольной группы. Исследования проводились через 3-4 недели и через 1 -3 года после травмы.

Электромиографические и реовазографические исследования про­водились в стационаре областной медсанчасти "Севрыба" г .Мурманска но стандартным методикам.

Статистическая обработка цифровых показателей выполнялась с помощью вычислительной техники.

 

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота и причины вывихов

В травматологическом пункте при поликлинике N 1 г.Мурманска за три года (1992-1994) зарегистрировано 39874 первичных травм у взрослого населения. Из них вывихи в суставах всех локализаций от­мечены у 392 пострадавших (1,0%). Вывихи в плечевом суставе за эти три года выявлены у 197 больных, что составило 0,5% от числа всех по­страдавших с травмами опорно-двигательного аппарата и 50,3% от чис­ла всех больных с вывихами.

Основной причиной вывиха была непрямая травма - У 191 постра­давшего (97,0%): падение на вытянутую и отведенную руку при наруж­ной ротации с опорой на ладонь (57,4%), падение на локоть при отве­денной руке (18,8%), резкое смещение туловища при фиксированной поднятой руке (20,8%). Прямая травма (удар в область плечевого суста­ва) была у 6 пациентов (3,0%).

Производственная травма отмечена у 26 (13,2%) пострадавших, бы­товая - у 159 (80,7%), спортивная - у 12 (6,1%). Пациенты тяжелого фи­зического труда составили 39,6%, среди них чаще встречались матросы, грузчики и разнорабочие (60,3%), водители, механики, токари и слесари (33,3%). Представители легкого физического труда составили 60,4%, среди них преимущественно были пенсионеры (55,6%), учащиеся (8,7%), работники бухгалтерии (8,5%), инженеры и техники (7,1%), ад­министративные служащие (5,6%), торговые работники (5,6%) и др.

Фактор сезонности играл заметную роль в возникновении вывихов: в октябре-феврале поступало 62,9% пациентов, в марте-сентябре -37,1%. Полярная ночь, стесняющая движения одежда, недостаточное благоустройство городских улиц - основные причины увеличения в 2 ра­за травм вообще и вывихов, в частности.

Из 159 получивших вывих в быту 39 (24,5%) пациентов находились в алкогольном опьянении, что соответствует данным по другим городам России.

Сроки обращения за помощью: в течение первых 3 ч - 59,9%, пер­вых суток - 33,5%, до трех суток после травмы - 5,1%, более трех суток - 1,5% больных.

Распределение пострадавших по возрасту и полу было следующим: до 18 лет - 5,6%, от 18 до 55 лет - 53,3%, старше 55 лет - 41,1%. В це­лом мужчин относительно не намного было больше женщин (56,3% и 43,7%, соответственно), однако среди отдельных возрастных групп этосоотношение существенно менялось: до 18 лет - 4,5:1, от 18 до 55 лет -2,9:1, старше 55 лет - 1:2,4. Средний возраст мужчин составил 41+1,7 года, женщин - 57±2,7 лет, средний возраст пациентов без учета поло­вых различий оказался равным 49±2,0 лет.

Высокий удельный вес пенсионеров среди пострадавших (34,5%), особенно среди женщин - 59,3%, связан с тем, что трудоспособный кон-тишеш населения в большинстве своем работает сезонно (весна, лето, осень) и преимущественно в море, а в городе остаются и постоянно жи­вут люди пожилого и старческого возраста.

Повреждения правого плечевого сустава отмечено у 59,4% боль­ных, левого - у 40,6%.

Подклювовидные вывихи диагностированы у 168 (85,3%) постра­давших, подключичные - у 4 (2,0%), подмышечные - v 22 (11,2%), зад­ние - у 3 (1,5%).

 

Клинико-рентгенологические признаки травматических вывихов плеча

У большинства пострадавших, получивших подклювобидный вывих плеча, были выявлены следующие признаки:

-       плечо фиксировано в положении отведения (до 20°-30°) и разги­бания (до 30°-45°),

-       локоть отстоит от туловища на 15-20 см,

-       предплечье согнуто и поддерживается здоровой рукой,

-       задняя и наружная поверхность области плечевого сустава упло­щена,

-       надплечье опущено и укорочено,

-       голова наклонена в сторону поврежденного плеча, относитель­ная длина плеча увеличена на 1,5-2 см,

-       продольная ось плеча проецируется на латеральную часть клю­чицы,

-       акромиальный отросток резко выступает под кожей,

-       положителен симптом Лежара,

-       в области дельтовидно-грудного треугольника определяется вы­пячивание (визуально и пальнаторно), дельтовидно-грудная борозда сгла­жена,

-       кожные складки подмышечной впадины располагаются ниже, чем на здоровой стороне (симптом Брайента),

-       активные движения в суставе невозможны,

-       пассивные движения руки ограничены (эффект "пружинящей фиксации"),

-       через подмышечную впадину можно прощупать спереди головку плеча, сзади - суставную впадину лопатки,

-       выражены кровоизлияния по ходу сосудисто-нервного пучка (от­четливы на 5-6-й день после травмы).

При подключичном вывихе отведение плеча небольшое, разгибание - до 45°, укорочение плеча до 3 см. Головка пальпируется в подключич­ной ямке, задне-латералышй отдел дельтовидной области уплощен, ось плечевой кости образует с плоскостью надплечья тупой угол, открытый кзади, активные движения невозможны, пассивные - пружинистые.

При подмышечном вывихе у пострадавших наблюдались следующие признаки. Плечо фиксировано в положении отведения до 45°-60°, пред­плечье согнуто до острого угла и поддерживается здоровой рукой, выра­женный наклон головы и туловища в сторону поврежденного плечевого сустава, форма плеча уплошается, дельтовидная мышца западает, резко контурируется акромиальный отросток, передний край подмышечной впадины располагается ниже, чем на здоровой стороне, подмышечная впадина выполнена опустившейся головкой плечевой кости (легко опре­деляется пальпацией), активные движения невозможны, пассивные - не­значительны в сторону отведения, выражены болевые ощущения, чувст­во онемения в пальцах и коже всей поверхности руки.

У трех больных с задними подакромиальными вывихами клиниче­ские признаки были выражены менее отчетливо. Плечо приведено и ро­тировано кнутри, ось плеча смешена кзади, головка плечевой кости пальпируется сзади под акромиальным отростком, активные и пассив­ные движения невозможны.

Нарушения чувствительности кожи всей руки или только кожи дельтовидной области и кисти наблюдались у всех больных, поступив­ших в остром периоде травмы. Эти нарушения проявлялись в виде гипо-или гиперстезии, чувства жжения, повышенной чувствительности к хо­лоду и были связаны с травмированием иервно-сосудистого пучка в ре­зультате дистракции и сдавления головкой плеча.

На рентгенотрамме при подклювовидном вывихе тень головки пле­ча наслаивается на лопатку под клювовидным отростком, суставной край головки расположен на уровне или медиальнее клювовидного от­ростка, бугорковая область проецируется на суставную впадину лопатки, акромиальный отросток резко выступает в виде козырька латеральнее головки. При подмышечном вывихе тень головки плеча опущена до нижнего края суставной впадины, перекрывая последнюю не более, чем на одну треть. При подсуставном вывихе верхний край головки располо­жен ниже нижнего края суставной впадины.

На артропневмограммах видны контуры суставной капсулы, ее за­воротов, разрывов с проникновением воздуха за пределы сустава, более четко определяются контуры суставных поверхностей головки плеча и суставной впадины лопатки, разрывы суставной губы, вращающей манжеты плеча.

 

Традиционные методы вправления вывихов плеча

Большинство больных (93,4%) поступило в травматологический пункт в течение первых суток с момента травмы. Из них 140 (76,1%) пострадавших было доставлено машиной скорой и неотложной помощи. 44 (23,9%) пациента пришли самостоятельно или были приведены род­ственниками и случайными прохожими.

Из 140 пациентов, доставленных медицинскими работниками, толь­ко у. 82 (58,6%) была произведена иммобилизация поврежденной конеч­ности транспортной шиной, повязкой Дезо, косынкой. Остальные по­страдавшие доставлялись или приходили сами без иммобилизации, "под­держивая" поврежденную руку здоровой рукой. При оказании первой помощи никаких обезболивающих средств больным не вводили. Только пациенты, обратившиеся в травмпункт через сутки и позже после трав­мы, самостоятельно принимали анальгин, аспирин, баралгин, элениум, прикладывали к поврежденному плечу различные компрессы, считая по­лученное повреждение ушибом.

У 151 больного с травматическим вывихом плеча вправление про­изводилось традиционными способами: по Моту - 51,0%, по Кохеру -31,8%, по Джанелидзе - 17,2%.

Устранение вывихов производили под местной анестезией - 40­60 мл 1% раствора новокаина и аналгезией - 1 мл 1-2% раствора про-медола и 1 мл 1% раствора димедрола или реланиума.

Вправление плеча по способу Мота произведено у 77 пострадав­ших, в том числе у 66 (85,7%) пациентов с подклювовидными вывихами, у 3 (3,9%) - с подключичными, у 6 (7,8%) - с подмышечными, у 2 (2,6%)

-   с задними подакромиальными. В 6 (8,7%) наблюдениях вправление по способу Мота нришлось повторить дважды, т.к. недостаточная анестезия не обеспечила достаточное расслабление мьшщ у пострадавших с под­клювовидными (5) и подключичным (1) вывихами плеча.

Выравление вывихнутого плеча по способу Кохера произведено у 48 (31,8%) больных с подклювовидными вывихами. При вправлении по способу Кохера в 11 (22,9%) наблюдениях первая попытка была не­удачной. Со второй попытки устранены вывихи у 7 пациентов, с третьей -   у 3, с четвертой - у 1.

Устранение вывиха плеча по Джанелидзе осуществлено у 26 (17,2%) пострадавших, в том числе у 20 (13,2%) пациентов с подклюво­видными вывихами и у 6 (4,0%) - с подмышечными. Попытки ускорить расслабление мышц путем подвешивания к руке дополнительного груза (до 10 кг) не всегда приводили к желаемому результату. У 2 (7,7%) па­циентов после безуспешного самовытягавания руки в течение часа вы­вих был устранен по способу Кохера. Веем больным после устранения вывиха плеча была наложена гипсовая лонгегаая повязка: сроком до 2 недель - 27 (17,9%) пострадавшим, до 3 недель - 106 (70,2%) и до 4 не­дель - 8 (5,3%). Во время иммобилизации руки гипсовой лонгетной по­вязкой больным специальных средств реабилитации не назначали.

После снятия гипсовой лонгеты активные движения у больных бы­ли ограничены (в пределах 30-40% нормальных показателей), отмеча­лась умеренная атрофия мышц. Биоэлектрическая активность дельто­видной, надостной, подостной мышц была снижена более чем в 2 раза. Пассивные движения были болезннены у 63,2% больных особенно стра­дали мышцы, обеспечивающие отведение и наружную ротацию. У муж­чин момент силы при отведении плеча составил 24,8±2,6 Нм (48,7% от нормы), наружной ротации 10,0±2,0 Нм (40,0% от нормы). У женщин момент силы при отведении плеча составил 11,4+1,6 Нм (30,0% от нор­мы), при наружной ротации - 4,2±1,0 Нм (24,7% от нормы).

Постиммобшшзационное лечение было направлено на снижение болевых ощущений, расслабление рефлекторного напряжения мьшщ, увеличение амплитуды движения в суставах руки. Назначали тепловые процедуры (ванны, душ), массаж мьшщ спины и руки, ЛФК.

Средние сроки восстановления трудоспособности - 5,3+0,1 недели. До 4 недель трудоспособность восстановлена у 71 (47,0%) больного до 6 недель - у 65 (43,0%), до 8 недель - у 11 (7,3%), не восстановилась у 4 больных (2,7%). У больных в последних наблюдениях развились вы­раженные приводящие контрактуры плеча и болевой симптомокомп-лекс. В зависимости от примененного способа вправления плеча бли­жайшие результаты лечения оказались следующими:

Способы

всего набл.

хорошие

удовлетвор

неудовлетворит.

набл.

%

набл.

%

набл.

%

КОХЕРА

48

28

58,3

13

27,1

7

14,6

МОТА

77

59

76,6

12

15,6

6

7,8

ДЖАНЕЛИДЗЕ

26

19

73,1

5

19,2

2

7,7

 Отдаленные результаты исследованы через 1-3 года:

Способы

всего

хорошие

удовлетвор

неудовлетворит.

набл.

набл.

%

набл.

%

набл.

%

КОХЕРА

32

19

59,4

8

25,0

5

15,6

МОТА

53

37

69,8

14

26,4

2

3,8

ДЖАНЕЛИДЗЕ

21

13

61,9

7

33,3

1

4,8

ВСЕГО

106

69

65,1

29

27,3

8

7,6

 

 

 

 

 

 

 

 

ВСЕГО

151

106

70,2

30

19,9

15

9,9

Неудовлетворительные результаты были связаны с привычными вы­вихами (5,7%), выраженными контрактурами и явлениями нестабильно­сти в плечевом суставе.

 

Применение функционального аппарата для устранения травматических вывихов плеча

Для вправления плеча при вывихах нами предложен функциональ­ный аппарат (патент N 2047297). Основу аппарата составляет шаровид­ный функциональный узел 2 (рис.1), позволяющий придавать плечу лю­бое положение, необходимое в каждый момент вправления. Винтовая пара 1 предназначена для осуществления дозированного вытяжения пле­ча и удержания достигнутого дистракционного усилия в течение необхо­димого времени. Узел крепления плеча и предплечья 5 (под углом 90°) установлен на подвижной платформе. Упоры 4 в грудную клетку (с за­хватом лопатки) и в надплечье установлены на неподвижной платформе, которая с помощью струбцинного устройства 3 может крепиться к пере­вязочному столу, кровати, щиту, спинке стула и т.д.

Лечебно-функциональная шина для вправления плеча при вывихах может быть собрана из деталей аппарата Г.А.Илизарова (рис.2). Две удлиненные пластины (или раздвижные штанга) соединяются с одной стороны небольшим полукольцом с укрепленной на нем винтовой парой, а с другой стороны - большой дугой для упора в грудь непосред­ственно у подмышечной ямки. Концы дуга фиксируются бинтами (лям­ками, ремнями) к обоим надплечьям. Предплечье сгибают до прямого угла и фиксируют к плечу угловой шиной, которую присоединяют на уровне локтевого отростка к винтовой паре через динамометр (вполне пригоден бытовой динамометр на 10-20 кг). Динамометр позволяет конт­ролировать силу вытяжения плеча в каждый момент вправления вывиха.

Предложенные аппараты не препятствуют проведению рентгенологического контроля на любом этапе устранения вывиха.

a1 01 

Рис.1. Функциональный аппарат для устранения вывихов Плеча (патент N2047297), схема. Объяснение в тексте. 1 - винтовая пара, 2 - шаровидный функциональный узел, 3 - струбцинное устройство, 4 - упоры в грудную клетку и надачечье, 5 - узел крепления плеча и предплечья.

a1 02 

Рис.2. Лечебно-функциональная шипа для устранения вывихов плеча, собранная из деталей аппарата Г.А.Илизарова.

Для обезболивания применяли проводниковую анестезию плечевого сплетения по методике В.А.Мешкова (1973), однако она не всегда обес­печивала достаточное обезболивание, так как надлопаточный нерв мо­жет отходить от сплетения значительно выше, а подлопаточный - ниже и не попадать в зону проводниковой анестезии. Считаем целесообраз­ным дополнительно проводить анестезию надостной, подостной и подло­паточной мьшщ.

Больным с повышенной возбудимостью следует ввести подкожно 1,0 мл 2% раствора промедола и 1,0 мл 1% раствора реланиума или ди­медрола. После наступления достаточной анестезии приступают к устра­нению вывиха плеча.

Вправление плеча при вывихах целесообразно осуществлять в по­ложении больного лежа, так как в положении сидя у человека мышцы туловища, шеи и обоих плечевых поясов находятся в состоянии повы­шенного тонуса, необходимого для удержания вертикальной позы.

Предварительными исследованиями установлено, что для растяже­ния здорового плечевого сустава достаточно приложить усилие по оси плеча в пределах 40-60 Н. На основании своих исследований и данных литературы [Алейников А.В., 1986] нами принята средняя сила дистракции плечевого сустава в пределах 60±20 Н.

После проведения анестезии больной остается лежать на столе. На уровне поврежденного плеча к столу прикрепляют функциональный ап­парат. Боковым упором фиксируют лопатку, а верхним упором над-плечье. Плечо и предплечье (согнутое до 90°) фиксируют к подвижной углообразной птане. Вправление начинают, не меняя вынужденного по­ложения плеча, с постепенного дозированного вытяжения по оси плеча силой от 0 до 60 Н в течение 10 мин. Степень вытяжения контролируют по динамометру и величине удлинения плеча. Критерием достаточности силы вытяжения на этом этапе является относительное удлинение плеча на 1,0-1,5 см от исходного. Затем постепенно отводят плечо до 90°-120° (до тупого угла с туловищем), поддерживая вытяжение на уровне 60-80 Н и ротируя плечо кнаружи до 45°. Следует учесть, что при отве­дении относительная длина плеча уменьшается на 2 см [Образцов И.Ф., 1988]. Поэтому, если длина поврежденного плеча будет превышать раз­меры здорового на 1,5-2,0 см, необходимо уменьшить силу вытяжения. Вправление головки определяют пальпаторно через подмышечную впа­дину. Если головка не вошла в суставную внадину лопатки, осуществля­ют давление на головку плеча пальцами (или специальным винтовым упором - приставкой к аппарату) в направлении к суставной впадине ло­патки.

После вправления головки плеча в суставную впадину лопатки сни­мают вытяжение по оси плеча и уменьшают отведение плеча до 45°, одновременно ротируя его вовнутрь до 45°. Руку освобождают из аппа­рата и укладывают на отводящую подушку (до угла 45°), подвешивают на косынке или фиксируют гипсовой лонгетной повязкой. Обязательно выполняют контрольный рентгеновский снимок.

При устранении подмышечного вывиха сила первоначального вытя­жения не должна превышать 40 Н. Сразу после создания умеренного вытяжения начинают отведение и наружную ротацию плеча, остальные этапы сходны с описанными выше,

При устранении подключичного вывиха силу вытяжения плеча на этапе отведения необходимо было увеличить до 80 Н.

При устранении заднего вывиха необходимо было увеличить силу вытяжения на первом этапе.

Всего с помощью аппарата вьюих плеча был устранен у 46 постра­давших, в том числе у 34 с подклювовидными вывихами, у 10 - с подмы­шечными и по одному - с подключичным и задним. Осложнении, связан­ных с процессом вправления, не отмечено.

Проведя анализ эффективности иммобилизации плечевого сустава гансовой лонгетой после устранения вывиха плеча, мы пришли к заклю­чению, что гипсовая лонгетная повязка не является идеальным сред­ством для восстановления функции плечевого сустава - она неудобна, натирает кожу в области шеи и надплечья, дополнительно отягощает плечо, формируя установочное положение больного (боковой наклон ту­ловища, приподнятое надплечье и встречный наклон головы), поддержи­вает тенденцию к приведению плеча, ватно-марлевая подушечка в обла­сти подмышечной впадины не обеспечивает должного отведения (а чаще просто выбрасывается или выпадает), больные, как правило, не выдер­живают сроков ношения гипсовой повязки.

Для создания покоя поврежденному суставу в реабилитационном периоде мы применили подвешивание руки с помощью косынки с отве­дением на клиновидной подушке по Г.И.Турнеру.

Со второго дня больному разрешаем пассивные и активные кача-тельные движения в косынке на отводящей подушке. В дальнейшем проводим реабилитационный период по рекомендациям А.Ф.Каптелина (1969). Назначаем противоотечное и противовоспалительное лечение (магнитотерапню, лазеротерапию, легкий массаж надплечий, спины, по­врежденной и здоровой руки, тепловые процедуры). Через неделю баль­ным разрешаем увеличивать амплитуду движений плеча в положении отведения, назначаем активную лечебную физкультуру для предплечья и пальцев кисти. Через 2 недели разрешаем больным включать в лечеб­ную гимнастику упражнения на отведение и сгибание плеча до 90°. Че­рез 3 недели руку освобождаем от косынки и назначаем активную реа­билитацию для восстановления функции плечевого сустава и плечевого пояса.

Средние сроки восстановления трудоспособности - 4,5±0,1 недели. Ближайшие результаты лечения (перед выпиской больных на работу) были следующими: хорошие - 89,1%, удовлетворительные - 10,9%, не­удовлетворительные - 0%.

Сила мышц при отведении плеча составила у мужчин 60,0±5,0 Н при наружной ротации - 50,0±4,0 Н. Момент силы соответственно был равен 38,4±2,2 Нм (75,3% N) и 17,0+1,5 Нм (68,0% N).

Сила мьшщ при отведении плеча у женщин составила 40,0±2,0 Н, момент силы - 23,2±2,6 Нм (61,0% N), при наружной ротации -30,0±2,0 Н, момент силы - 9,0+1,5 Нм (53,0% N).

Биоэлектрическая активность мьшщ (дельтовидной, надостной, подостной) практически не отличалась от показателей здоровой сто­роны. Кровообращение плеча и предплечья также не было нарушено.

При изучении отдаленных результатов через 1-3 года отмечено уве­личение удельного веса хороших результатов - 93,5%, все вылеченные больные были здоровы, работали по своей специальности.

В 12 наблюдениях функциональный аппарат был применен для устранения приводящей контрактуры плеча после травматического вы­виха, устраненного по способу Кохера. Аппаратная реабилитация про­водилась в форме дистракпии с усилием 40-60 Н, плавного отведения до угла 90°, осторожной ротации - 10°-30°. В среднем для устранения при­водящих контрактур требовалось провести от 2 до 6 сеансов аппарат­ной реабилитации. Обязательно до вытяжения осуществлялась блокада подлопаточной мышцы.

 

ВЫВОДЫ

1.Травматические вывихи плеча относятся к сложным и тяжелым повреждениям плечевого сустава у лиц преимущественно среднего и по­жилого возраста, составляющих 50,3% от числа больных с вывихами всех локализаций и 0,5% от числа всех пострадавших с первичными по­вреждениями опорно-двигательного аппарата. Высокий удельный вес пенсионеров (34,5%), особенно среди женского конгигента больных (59,3%) связан с особенностями условий жизни и характера работы в северном морском портовом городе.

2.Основными факторами, определяющими неудовлетворительные исходы лечения больных с травматическими вывихами плеча являются: тяжесть первичной травмы, нанесение дополнительной травмы в момент вправления, недостаточное обезболивание, длительное обездвиживание плечевого сустава после вправления плеча.

3.Традиционные ручные способы вправления вывихов плеча из­лишне травматичны, особенно способ Кохера, приводящий к неудовле­творительным результатам лечения у 15,6% пострадавших.

4.Разработанный функциональный аппарат и методика его при­менения позволяют создать щадящий режим вправления плеча за счет использования объективного контроля за величиной дистракционных усилий и обеспечения плавной смены этапов вправления на фоне по­стоянно поддерживаемой оптимальной дистракшш плеча.

5.Дополнительная анестезия надостной, подостной и подлопаточ­ной мышц обеспечивает более полное их расслабление и тем облегчает процедуру вправления, снижая вероятность возникновения дополнитель­ных повреждений плечевого сустава.

6.Иммобилизация плеча функциональной мягкой повязкой с отве­дением и сгибанием плеча до 45° с помощью клиновидной подушки в течение трех недель способствует раннему восстановлению двигатель­ной функции плечевого сустава, предупреждает развитие контрактур и формирование привычного вывиха.

7.Комплексное применение аппаратного способа вправления, до­полнительной анестезии и раннего функционального лечения достовер­но увеличило в 1,3-1,6 раза хорошие результаты лечения пострадавших с травматическими вывихами плеча.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Вправление вывиха плеча целесообразно осуществлять в поло­жении больного лежа, чтобы снять дополнительное напряжение мышц туловища, шеи и плечевых поясов, необходимое для удержания вер­тикальной позы человека в положении сидя.

2.Для анестезии надостной и подостной мьшщ вводят 10 мл 1% раствора новокаина в надостную ямку у основания акромиального от­ростка. Конец инъекционной иглы скользит ио верхней стенке ости до дна, куда и вводят анестетик.

Для анестезии подлопаточной мышцы 15 мл 1% раствора ново­каина вводят в подлопаточную ямку. Для этого прощупывают латераль­ный край лопатки по задней подмышечной линии на пересечении ниж­него края дельтовидной мышцы и медиального края длинной головки трехглавой мышцы плеча. Палец проникает в трехстороннее отверстие между мыпщами: сверху - малой круглой, снизу - большой круглой, с латеральной стороны - длинной головкой трехглавой мышцы плеча и упирается в латеральный край лопатки вблизи ее шейки. Инъекционную иглу вводят, ориентируясь по пальцу, до упора в край лопатки, за­тем конец иглы смещают на реберную поверхность лопатки и продви­гают на 3-4 см, скользя по поверхности лопатки.

3.Аппаратное устранение вывиха начинают, не меняя вынужден­ного положения руки, с постепенного дозированного вытяжения плеча по оси с силой 40-60 Н в течение 10 мин. Затем постепенно, в течение 10 мин, отводят плечо до 90-120° (до тупого угла с туловищем), поддер­живая вытяжение на уровне 60-80 Н и ротируя плечо кнаружи до 45°. Вправление головки определяют пальпаторно через подмышечную ямку. Дополнительно оказывают давление на головку пальцами или специаль­ным винтовым упором в направлении к суставной впадине лопатки.

4.После вправления головки плеча в суставную впадину лопатки снимают вытяжение по оси и уменьшают отведение плеча до 45° с одно­временной ротацией его внутрь до 45°. Руку освобождают из аппарата и подвешивают на косынке в положении отведения и сгибания плеча до 45° с помощью клиновидной подушки.

5.Со второго дня больному разрешают пассивные, а позднее и ак­тивные качательные движения в плечевом суставе в косынке на отводя­щей подушке. В реабилитационном периоде назначают противоотечное и противовоспалительное лечение (магнитотерапию, лазеротерапию, лег­кий массаж надплечий, спины, поврежденной и здоровой руки, тепловые процедуры).

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Патент N 2047297. Устройство для лечения повреждений верхней конечности. Патентообладатель - И.Т.Абдурахманов, авторы: Едик В.Н., Абду-' рахманов И.Т., Левчук В.Ю. Дата выдачи патента 28.03.1995. Приоритет от 9.11.1993.

2.Едик В.Н., Абдурахманов И.Т., Левчук В.Ю. Устройство для лечения повреждений верхней конечности// Бюлл. изобр., 1995. - N 31. - С.122.

3.Абдурахманов И.Т.. Едик В.Н. Аппаратный метод вправления травма­тических вывихов плеча// Методические рекомендации. - Мурманск, 1995. -13 с.

4.Абдурахманов И.Т., Едик В.Н. Устройство для вправления вывихов плеча// Травматология и ортопедия России, 1995. - N 4. - С.69.

5.Грязнухин ЭТ., Абдурахманов ИТ. Остеосинтез спицевой вилкой от­рывного перелома большого бугорка при вывихе плеча// Внутренний остеосин­тез. Проблемы и перспективы развития. (Тезисы докл. науч.-практич. конф.). -СПб, 1995. - С.16-17.

Подписано в печать 14.02.96. Усл. печ. л. 1.3. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ N 43. 197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6/8 Издательство СПбГМУ

! Приносим извинения за возможные ошибки в тексте, возникшие в процессе распознавания отсканированной книги !