Язык сайта / Language

Применение поверхностного мануального релиза в комплексном лечении клинических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
Российский НИИ травматологии и ортопедии им.Р.Р.Вредена

Санкт-Петербург 1998

" У Т В Е Р Ж Д А Ю "
Директор Российского НИИТО им.Р.Р.Вредена, Главный травматолог Российской Федерации, Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Н.В.КОРНИЛОВ

В пособии изложены сведения о применении поверхностного мануального релиза в комплексном лечении клинических проявлений остеохондроза поясничного отдела по­звоночника. Описана техника воздействия на поверхностные мышечные уплотнения. Ука­заны режимы воздействия и последовательность выполнения процедур в комплексном лечении.

Пособие предназначено для ортопедов-травматологов, невропатологов, физиоте­рапевтов, рефлексотерапевтов и специалистов по мануальной медицине.

Пособие для врачей составили сотрудники Российского НИИ травматологии и ортопедии им.Р.Р.Вредена
Кандидат медицинских наук И.ТАбдурахманов
Доктор медицинских наук Э.Г.Грязнухин
Доктор медицинских наук, профессор А.И.Анисимов
Кандидат медицинских наук Т.М.Иванцова
Главный врач п-ки № 1 (г.Мурманск) В.Н.Едик

Список используемых сокращений:
ПМР - поверхностный мануальный релиз;
БМУ - болезненные мышечные уплотнения;
ИРТ - иглорефлексотерапия;
РОД - регионарное отрицательное давление.

 

ВВЕДЕНИЕ

Лечение болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических заболеваниях по­звоночника и суставов нижних конечностей остается одной из актуальных проблем ор­топедии. Болями в позвоночнике страдают 54-98 % взрослого населения, а дегенератив­но-дистрофические изменения в суставах нижних конечностей выявляется 40%.

Существующие консервативные методы лечения в большом проценте случаев не­эффективны, высока частота рецидивов, т.к. несмотря на комплексность их применения, воздействие направлено только на основное звено патогенеза, а именно на восстановле­ние локального кровообращения в пораженном суставе позвоночника или нижних ко­нечностей.

Причиной болей при дистрофических изменениях в позвоночно-двигагельном сег­менте и суставах нижних конечностей являются отраженные или миофасциальные боли, выявляемые у половины населения. Источником этих болей являются поверхностные и глубокие участки болезненных уплотнений, располагающиеся в очагах перенапряжения: в позвоночнике, нижних конечностях, в проекции внутренних органов. Начальная кли­ническая картина заболевания в таких случаях изменяется вследствие формирования сложных, патологических, цепных реакций. Регуляционные реакции организма проте­кают в двух направлениях: от пораженного сустава к соединигельнотканым структурам, образуя триггеры, и в обратном направлении. Учитывая это, необходимо оказывать воз­действие на поверхностные соединигельнотканые очаги (кожа, мышцы, фасции) и на глубокие (надкостница) в местах прикрепления связок и мышц. Широко применяемые в настоящее время методики поверхностного воздействия не оказывает влияния на глубо­кие очаги, сохраняя тем самым ноцицепгивную афференгацию.

При остеохондрозе поясничного отдела позвоночника в сочетании с патологией суставов нижних конечностей и внутренних органов эффективным является комбиниро­ванное воздействие на поверхностные очаги - поверхностный мануальный релиз (ПМР) и на глубокие - иглорефлексотерапия (ИРТ), внутритканевая электростимуляция, лазе­ротерапия. Поверхностный мануальный релиз (от англ. - освобождение от боли) позво­ляет нормализовать тонус мышц, улучшает микроциркуляцию в зоне воздействия. Вслед­ствие этого уменьшается или исчезают поверхностные боли.

Метод является подготовительным этапом для последующего применения других методов, таких как: регионарное отрицательное давление, иглорефлексотерапия, внут­ритканевая электростимуляция и лазеротерапия, используемых в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, сочетающихся с патологией нижних конечностей и внутренних органов.

 

ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА

Миофасциальные боли при дегенерашвно-дистрофических заболеваниях позвоноч­ника в сочетании с патологией нижних конечностей и внутренних органов появляются в ввде локальной, отражённой и провоцирующей болей, источником которых являются поверхностные и глубокие очаги мышечных уплотнений, возникающих вследствие реф­лекторного спазма мышц в ответ на болевой раздражитель. Основной причиной являет­ся вертеброгенный фактор.

Под влиянием механических перегрузок и патологической им пульсации из пора­жённого позвоночно-двигагельного сегмента в мышцах развиваются патологические процессы в виде мышечно-тонических напряжений, приводящие к мышечным контрак­турам. Появляются различные виды локальных уплотнений, обнаруживающиеся при пальпации и обладающие различной болезненностью. Наиболее мелкие располагаются на надкостнице, в местах прикрепления глубоких мышц, в зоне дегенерации (нейроосте-офиброзы). Средние по величине, твердые располагаются по ходу мышц (разгибатели спины, мышцы передней брюшной стенки и нижних конечностей) и располагающиеся под кожей, в проекции пораженного сегмента, - уплотнения тестовидной консистенции.

При остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, сочетающиегося с дегене­ративно-дистрофическими изменениями в суставах нижних конечностей и патологией внутренних органов, возникают множественные очаги поверхностных и глубоких бо­лезненных мышечных уплотнений, как в зоне пораженного сустава, так и в отдалении -в «зонах-мишенях». Это сопровождается не только болью, но и функциональной блоки­ровкой суставов позвоночника и конечностей с ограничением движений в них. Развива­ется гипертонус мышц-разгибагелей спины и гинотонус мышц передней брюшной стен­ки. На фоне этого изменяется внутрибрюшное давление и происходит перераспределе­ние тяжести внутренних органов, тем самым увеличивается нагрузка пораженного сег­мента, приводящая к усилению миофасциальных болей.

Для устранения миофасциальных болей используется поверхностный мануальный релиз (ПМР), основывающийся на рефлекторном воздействии через рецепторы сомати­ческой и висцеральной нервной системы на мышцы, фасции и другие вязко-эластичные соединигельнотканые структуры. Воздействие на соединительнотканые структуры пе­редней брюшной стенки грудной клетки, нижних конечностей, таза, позвоночника.

Использование этого метода в комплексном лечении клинических проявлений ос­теохондроза поясничного отдела позвоночника в сочетании с патологией нижних конеч­ностей и внутренних органов наиболее эффективно при соблюдении определённой пос­ледовательности воздействия. Вначале - на мышечные уплотнения на передней брюш­ной стенке. Этим достигается активизация тонуса её мышц и снижение тонуса мышц-разгибагелей спины, а воздействие на внутренние органы устраняет висцеромоторную патологическую им пульсацию. Далее производится устранение поверхностных болез­ненных мышечных уплотнений на нижних конечностях, в области таза и, в завершении, - поясничного отдела позвоночника.

 

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Поверхностный мануальный релиз - это метод воздействия на поверхностные оча­ги болезненных мышечных уплотнений (БМУ), являющиеся источником локальных и отражённых миофасциальных болей. Целью воздействия является подготовка опорно-двигательного аппарата к последующему применению других методов лечения путём устранения БМУ с нормализацией тонуса мышц.

Существует три вида воздействия: давление, растяжение, скручивание. Давление осуществляется постепенно усиливающимся надавливанием (в течение 60 секунд) на выявленные мышечные уплотнения, затем после уменьшения боли производится растя­жение мышц по ходу их волокон (2-3 мин.) и скручивание мышечных волокон (2-3 мин.) в поперечном направлении. Воздействие осуществляется последовательно, пальцами и ладонями рук, выпрямленных в локтевых суставах.

Важное значение имеет лечебный стол, так как он способствует дополнительному расслаблению пациента. Размеры его должны быть 200x700 см с регулируемой высотой от 50 до 90 см, со съёмным подголовником для придания нейтрального положения голо­ве. Укладка больного зависит от выраженности болевого синдрома и его генеза.

При вертеброгенных миофасциальных болях выявление мышечных уплотнений начинают с пальпации передней брюшной стенки, в положении больного лёжа на спине, с валиком диаметром до 10 см (при гиполордозе - в поясничном отделе, при гиперлордозе - в области крестца). Необходимо нанести на кожу границы всех мышечных уплотне­ний для определения очередности воздействия. Начинать миофасциальный релиз нужно с наименее болезненных уплотнений, которые располагаются в толще мышц. Уплотне­ния с выраженной болезненностью располагаются чаще всего в местах прикрепления мышц.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Перед применением ПМР в комплексном лечении необходимо проводить всесто­роннее обследование пациентов.

1. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКОЕ: определение массоростового показателя, измере­ние окружностей: грудной клетки (на вдохе и выдохе), талии (стоя, сидя, лёжа), таза, бедер. Измерение расстояния: от мечевидного отростка до пупка и от пупка до лона, от остистого отростка L, до пупка, от XII ребра до гребня подвздошной кости по задней аксиллярной линии. Визуальная оценка положения пупка. Наличие симптомов висце-ропгоза.

2. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ: оценка состояния физиологических изгибов позвоночни­ка (стоя, сидя, лёжа), амплитуды движений, тонуса мышц-разгибагелей спины, брюшно­го пресса, таза и нижних конечностей, наличие осевых перегрузок.

3. НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ: выявление симптомов натяжения корешков, триггерных зон и очагов нейроостеофиброза.

4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: рентгенография пояс­ничного отдела позвоночника в 2-х проекциях, ЯМР (по показаниям), УЗИ органов брюш­ной полости и малого таза, ЭМГ, РВГ сосудов нижних конечностей, спирометрия (объём выдоха), кожная термометрия поясничного отдела и передней брюшной стенки.

5. СПЕЦИАЛЬНОЕ: кинестезическая пальпация для обнаружения болезненных мышечных уплотнений производится подушечками пальцев в положении больного лёжа на животе или спине.

 

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНОГО МАНУАЛЬНОГО РЕЛИЗА В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ

При выраженном болевом синдроме - лечение начинается с обезболевающих бло­кад (по Б.М.Рачкову и В.М.Куетову, 1991 г.) в сочетании с миниперфорацией фасций в зоне интенсивных болей. Через день проводится воздействие на глубокие очаги нейроостеофиброза в зоне поражённого позвоночно-двигательного сегмента (ИГР, внутритка­невая лазеротерапия). С третьего дня накладывается спиральная повязка и надеваются эластичные колготы на 4-6 часов в день, а так же проводится медикаментозная коррек­ция обменнотрофических нарушений.

После купирования острого болевого синдрома проводится ПМР на переднюю брюшную стенку, на переднюю поверхность бедра и голени. Длительность 15-20 минут. Затем применяется регионарное отрицательное давление (РОД) на переднюю брюшную стенку на 5 минут, одновременно проводится ИРТ глубоких очагов нейроостеофиброза суставов нижних конечностей. Больной при этом находится в положении лёжа на спине. Отдых 30 мин.

После отдыха больного укладывают на живот с валиком. Проводится ПМР икро­ножных, ишиокруральных, ягодичных мышц для устранения мышечных уплотнений, активизации тонуса ослабленных и укороченных мышц. Далее на эти области применя­ется РОД (по 5 мин. на каждую область).

Завершающим этапом комплексного воздействия является - ПМР пояснично-крес-тцовой области. После устранения поверхностных мышечных уплотнений проводится ИРТ в зоне поражённого позвоночно-двигательного сегмента. Длительность ИРТ не превышает 10 мин. на каждую область, количество игл - до 10 штук на сеанс. Отдых 30 мин., далее больному в положении лёжа надеваются эластичные колготы, а затем в поло­жении стоя накладывается спиральная повязка на 4-6 часов. Каждый сеанс длится 2-2,5 часа ежедневно или через день, в зависимости от динамики боли. Курс лечения состав­ляет в среднем 7-9 дней. По окончании курса назначается восстановительная терапия, включающая: ношение спиральной повязки и колют в течение трёх месяцев по 2 часа в день, посещение солярия три раза в год, занятия ЛФК в течение 6 месяцев, лечебное плавание 2 раза в неделю в течение года. Назначается медикаментозная коррекция име­ющейся патологии внутренних органов и обменно-трофических нарушений.

Комплекс лечения повторяется ежегодно в течение 5 лет.

 

ПОКАЗАНИЯ:

(А.А.Скоромец, 1993, В.В.Проскурин, 1993 с дополнениями)

1. Рефлекторные и корешковые синдромы поясничного остеохондроза: - мышечно-тонические синдромы (люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия, синдром грушевидной мышцы и др. мышц, и др.);

- нейродистрофические синдромы (периартроз крестцово-подвздопшого сочлене­ния, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов и др.);

- вегетативно-сосудистые нарушения (ангиоспазм нижних конечностей и др.);

- диско генные пояснично-крестцовые радикулиты.

2. Вертеброгенные висцерогенные синдромы, обусловленные дегенеративно-дист­рофическими поражениями различных отделов позвоночника:

- болевые синдромы-висцералгии (абдоминалгии и др.);

-функциональные висцеральные расстройства (дасфукции желудочного тракта и др.).

3. Сколиоз (гетеро-, гомолагеральный, альтернирующий) I-П ст.

4. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника с развитием функцио­нальных блоков в позвоночно-двигательных сегментах I-П ст. (остеохондроз, деформи­рующий спондилоартроз и др.).

5. Заболевания внутренних органов:

- хронические болезни органов пищеварения (дискинезии желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, холециститы, колиты и др.) в стадии ремиссии;

- хронические болезни кровообращения (эссенциальная гипертония I-П ст. и др.);

- хронические воспалительные заболевания органов малого таза в стадии ремиссии.

6. Миофасциальные боли с наличием триггерных зон.

7. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов нижних конечностей (кок-сартроз, гонартроз и др.) I-П ст.

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Патология позвоночника:

- резко выраженный болевой синдром;

- новообразования позвоночника;

- травмы и операции на позвоночнике (до 6 мес);

- выраженная нестабильность позвоночного двигательного сегмента Ш-IV ст.

- острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек;

- острые нарушения спинномозгового кровообращения;

- прогрессирующее нарастание симптомов выпадения функций корешков;

- наличие признаков нарушения психики.

2. Патология внутренних органов:

- онкологические заболевания;

- острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза;

- сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации;

- калькулёзный холецистит;

- нефролигиаз;

- специфические заболевания органов дыхания;

- заболевания системы кроветворения.

3. Заболевания нижних конечностей:

- варикозное расширение вен с явлениями тромбофлебита; -трофические язвы.

4. Заболевания кожи.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА

Метод применен у 52 больных в возрасте от 20 до 50 лет (женщин - 32, мужчин -20) в комплексном лечении клинических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника, сочетающегося с патологией нижних конечностей и внутренних органов. Неврологическая симптоматика боли проявлялась в виде люмбалгий, люмбаго, кореш­ковых болей с расстройством чувствительности нижних конечностей. При обследова­нии у всех больных выявлены: БМУ в мышцах передней брюшной стенки, нижних ко­нечностей, таза, позвоночника, повышение тонуса мышц-разгабателей спины (одно- и двухстороннее), ослабление тонуса мышц передней брюшной стенки (верхнего этажа -у 16, нижнего - у 13), ослабление тонуса ягодичных и ишиокруральных мышц (у 21); укорочение: прямой мышцы бедра (у 18), икроножных мышц (у 15). Дегенеративно-ди­строфические изменения поясничного отдела позвоночника выявлены у 44 больных (у 18 из них - грыжа диска), изменение физиологического лордоза - у 43 больных (гипо-лордоз - у 21, гиперлордоз - у 13, сколиоз - у 9). У 32 больных боли в поясничном отделе позвоночника сопровождались болями в суставах нижних конечностей (дегенеративные изменения в суставах - у 13 из них). Ангиодисгонические нарушения в нижних конечно­стях выявлены у 23 больных. Это составило 61,5 % . Заболевания внутренних органов диагностированы у 98,1 % больных (дискинезия желудочно-кишечного тракта и желче-выводящих путей, язва желудка и 12-перстной кишки, нефропгоз, нефролитиаз, ожире­ние, заболевания органов малого таза).

В результате проведённого комплексного лечения у всех больных исчезла или значи­тельно уменьшилась болезненность в болевых точках пояснично-кресщовой области, ниж­них конечностей, грудной клетки, передней брюшной стенки, исчезли БМУ. Тонус мышц передней брюшной стенки нормализовался у 88,4 % больных. Улучшение поясничного лордоза и сколиоза наступило у 79 % больных. Исчезли или значительно уменьшились боли в нижних конечностях, обусловленные ангиодистоническими нарушениями у 78,2 % больных. У 65,3 % больных восстановился объём движений в пораженном двигательном сегменте позвоночника и суставах нижних конечностей.

У 47 (90,3 %) больных получен стойкий положительный результат. Рецидивов в течение 3-х лет не наблюдалось.

У 9,7 % в ближайшее время возникли рецидивы, связанные с множественными гры­жами дисков в поясничном отделе позвоночника в сочетании с заболеваниями внутрен­них органов (калькулёзный холецистит, нефролитиаз, язва желудка). Эти больные в даль­нейшем оперированы.

Достигнутые положительные результаты позволяют рекомендовать метод ПМР как подготовительный этап для дальнейшего комплексного применения других методов ле­чения остеохондроза поясничного отдела позвоночника в сочетании с патологией внут­ренних органов, как альтернативного способа физического воздействия.

! Приносим извинения за возможные ошибки в тексте, возникшие в процессе распознавания отсканированной книги !