Язык сайта / Language

Аппаратный метод вправления травматических вывихов плеча

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
Комитет по здравоохранению администрации Мурманской области
(методические материал одобрены Коллегией Коми­тета по здравоохранению
администрации Мурманской области)

г. Мурманск, 1995 г.

Абдурахманов И.Т., Едик В,Н.

p05 00

" С О Г Л А С  О В А Н О "
Главный травматолог Российской Федерации, Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор Н.В. КОРНИЛОВ

В работе освещены вопросы лечения травматических вывихов плеча с применением оригинального аппарата автора (патент № 2047297). Изложены клиника травматических вывихов, анатомо-биомеханические особенности плечевого сустава, методика аппаратно­го вправления и реабилитация больных.

Методические рекомендации, составленные И.Т. Абдурахмановым, предназначены для травматологов, хирургов, врачей спортивной медицины.

Рецензент: ведущий научный сотрудник Российского НИИТО травма­тологии и ортопедии им. P.P.Вредена, доктор медицинских наук Грязнухин Э.Г.

 

ВВЕДЕНИЕ

Травматические вывихи плеча составляют более половины от общего чис­ла вывихов во всех суставах человека (Андреев А.,А., 1941, Каплан А.В.,1967, Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е., 1973, Мешков В.А., 1974, Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б., 1982). Исходы лечения вывихов плеча у большинства пациентов, как правило, положительные. Однако, у трети пострадавших результаты лечения, по данным Дроботуна В.Я., 1971, Куз­нецова ЭЛ., 1971, Свердлова М.Ю., 1978, признаются неудовлетворитель­ными, Помимо повреждений, возникающих в момент травмы, дополни­тельно могут травмироваться ткани в результате насильственных грубых приемов вправления. Большинство врачей не владеет в достаточной мере сложной техникой вправления вывиха плеча, т.к. среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата эта патология встречается относительно редко, составляя 0,4 - 0,7 на 1000 населения (Фрейдлин С.Я., 1963, Кузьмен-ко В.В., Журавлев СМ., 1992). Поэтому не кавдому травматологу и хи­рургу удается вправить хотя бы один вывих плеча в течение года.

Попытки механизировать процесс вправления вывиха предпринимались неоднократно. Предлагались полиспасы (Андреев А.А., 1941), лебедка (Пирогов Н.И., 1959) шина Тома (Мезонне Ж., 1943). Однако ни в одном руководстве по вправлению вывихов нет указаний относительно величины прилагаемых усилий. О том, что эти усилия бывали чрезмерными, вплоть до отрыва конечности, разрыва плечевого сплетения, подмышечной арте­рии имеются сведения в работах Боброва А.А., (1986), Андреева А.А. (1941), Бабича Б.К. (1968), Краснова А.Ф., Ахмедзянова Р.Б. (1982). Усилия при ручных вправлениях не могут быть дозированными и равномерными, т.к. сила у разных хирургов и помощников далеко не одинаковая, а дли­тельные усилия утомляют мышцы не только у больного, но и у врачей.

В способе Джанелидзе Ю.Ю. (1953) вытягивающая плечо сила равна ' массе конечности, но на завершающем этапе хирург усиливает вытяжение, о величине которого ни у автора, ни у его последователей сведений нет, за исключением работы Ткачук X. (1973), который в качестве нагрузки реко­мендовал привязывать к свисающей руке ведро, до половины наполненное водой.

Алейников А.В. (1985) для вправления застарелых вывихов плеча предложил аппарат чрезкостного остеосинтеза с дозированным постоян­ным вытяжением при помощи тарированных пружин. Вправление головки плеча достигалось усилием от 60Н в течение нескольких суток. Нерацио­нальность применения этого метода при свежих травматических вывихах очевидна.

 

АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

По своему строению плечевой сустав является шаровидным. Сустав­ная поверхность головки плеча в 6 раз больше поверхности суставной впа­дины лопатки. Полная конгруентность головки плеча и впадины наблю­дается только у 30% людей, а у остальных контакт суставных поверхностей * головки плеча и лопатки происходит лишь в одной точке или в виде коль­ца. Угол анатомической шейки и диафиза плечевой кости составляет 130­150°, поэтому при отведении руки до 70-80°, плечо упирается большим бу­горком в акромиальный отросток, превращая плечевую кость в двухплеч-ный рычаг с соотношением плеч 1:25. При падении на отведенную руку в области головки плеча пострадавшего развивается момент силы, значи­тельно превышающий прочность связочно-капсульного аппарата. Сустав­ная сумка плечевого сустава объемиста и тонка, в передне-нижнем отделе она имеет заворот и не укреплена связками. Именно в этом месте при трав­матическом вывихе происходит разрыв сумки и выход головки плеча за пределы сустава.

Головку плечевой кости прочно удерживают в суставной впадине ло­патки главным образом мышцы вращающей манжетки плеча - надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная.

Надостная мышца начинается от надостной ямки лопатки и прикреп­ляется, вплетаясь в капсулу сустава, к верхушке большого бугорка плечевой кости. Она отводит плечо и тянет головку плечевой кости медиально в су­ставную впадину, предотвращает смещение головки вниз при свободно опущенной руке. Вместе с дельтовидной мышцей осуществляет отведение плеча.

Подостная мышца начинается от 2\3 поверхности подостной ямки ло­патки и прикрепляется, вплетаясь в капсулу сустава, к задней поверхности большого бугорка плечевой кости. Вращает плечо кнаружи при любом его положении, участвует в стабилизации головки плеча в суставной впадине при поднятии руки вверх.препятствует смещению головки плеча вниз при значительных дистракционных нагрузках на руку.

Малая круглая мышца начинается от задней поверхности латерального края лопатки и прикрепляется к основанию большого бугорка плечевой кости. Функционурует также как и подостная мышца.

Подлопаточная мышца начинается от передней поверхности лопатки, заполняя подлопаточную ямку, прикрепляется, вплетаясь в капсулу сустава, к малому бугорку плечевой кости. Вращает плечо внутрь и приводит его к туловищу, препятстует смещению головки плечевой кости вверх под дей­ствием дельтовидной мышцы.

При травматическом вывихе плеча капсула сустава чаще отрывается от нижнепереднего края суставной впадины лопатки. При этом повреждаются в разной степени подлопаточная мышца, надостная и подостная мышцы, иногда они отрываются с частью большого бугорка. Поверхностно приле­гающие мышцы повреждаются реже.

Травмирование сосудисто-нервного пучка происходит при вывихе плеча всегда, о чем свидетельствует боль, кровоизлияния, нарушения чув­ствительности и окраски кожи руки. Полные разрывы подмышечной арте­рии наблюдаются редко.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Вывихи возникают чаще при непрямой травме (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть). Прямой механизм травмы (удар по плечу сзади или спереди) наблюдается редко. В зависимости от смещения головки плечевой кости различают: передние вывихи (составляют 98% от всех выви­хов плеча), задние и нижние вывихи.

При передних вывихах плеча головка смещена кпереди и находится под клювовидным отросткои и реже - под ключицей, где хорошо пальпируется. Определяется уплотнение дельтовидной мышцы, акромион выступает, под ним имеется западение мягких тканей (симптом Лежара), кожные складки подмышечной впадины располагаютя ниже, чем на здоровой стороне (симптом Браента). Конечность согнута в локтевом суставе, отведена и поддерживается здоровой рукой. Отмечается относительное укорочение плеча, ось его смещена кнутри. Голова и туловище пострадавшего накло­нены в сторону повреждения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные - резко ограничены и пружинящие.

При нижних вывихах головка плечевой кости смещена книзу и распо­лагается под суставной впадиной (подмышечный вывих). При этом плечо более резко отведено, головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное удлинение конечности. На рентгенограмме в прямой проекции смещение головки плеча уточняют окончательно.

При задних вывихах головка плеча смещена кзади, пальпируется за ак-ромиальным отростком (при подакромиальном вывихе) или под осью ло­патки (при подостном вывихе). Ось плеча сдвинута кзади, плечо фиксиро­вано в положении сгибания. Рентгенограмма в прямой проекции может не выявить смещение головки, необходимы дополнительные рентгеновские снимки в косой и боковой проекциях.

Вывихи могут сопровождаться отрывным переломом большого бугор­ка, на что указывают выраженная отечность плеча, кровоизлияния, резкая локальная болезненность, крепитация при пальпации дельтовидной облас­ти, данные рентгенографии.

У всех пострадавших с подозрением на вывих плеча следует обязатель­но проверить подвижность и чувствительность пальцев,чувствительность кожи дельтовидной области, пульсацию на артериях предплечья. Если об­наружены неврологические или сосудистые расстройства, то это надо тща­тельно зарегистрировать в истории болезни и сообщить пострадавшему, т,к, после вправления вывиха эти расстройства могут быть связаны с трав-матичностью вправления.

 

ЛЕЧЕНИЕ

На месте происшествия вправлять вывих не следует. Поврежденную ко­нечность фиксируют транспортной шиной или косынкой. Больного на­правляют в травмпункт, где проводится полное клиническое обследование и устанавливается полная картина повреждения.

Вправлять вывихи необходимо при хорошем обезболивании. Введение новокаина в полость сустава не совсем обосновано, т.к. ни самого сустава, ни его полости при вывихе практически не существует. Поэтому, как пра­вило, новокаин вводят под акромиальный отросток в гематому в области подлопаточной мышцы.

Наиболее рациональной является проводниковая анестезия плечевого сплетения по методу Мешкова В.А. (1973). Анестезию и последующее вправление лучше выполнять больному в положении лежа на спине. Игла вводится в точку под нижним краем ключицы на границе ее наружной и средней трети кнутри от вершины клювовидного отростка лопатки (рис. 1).

p05 01

Рис. 1

После анезтезии кожи иглу вводят перпендикулярно к поверх­ности кожи на глубину 2,5 - 3,5 см (в зависимости от выраженности подкожножирового и мышечного слоев). Вводят 40,0 мл 1% раствора новокаина. Считаем целесообраз­ным ввести дополнительно по 20,0 мл 0,5% раствора новокаина в на-достную и подостную мышцы. Больным с повышенной возбуди­мостью следует подкожно ввести 1,0 мл 2% раствора промедола и 1,0 мл 1% раствора димедрола.

После наступления достаточной анестезии приступают к вправлению вывиха.

Для вправления вывиха нами предложен функциональный аппарат (патент N 2047297). Основу аппарата составляет шаровидный функцио­нальный узел (см. рис. 2), позволяющий придавать плечу любое необходи­мое в каждый момент вправления вывиха положение.

p05 02

Рис. 2

Винтовая пара предназначена для осуществления дозированного вытяже­ния плеча и удержания достигнутого дистракционного усилия в течение не­обходимого времени. Узел крепления плеча и предплечья (под углом 90°) установлен на подвижной платформе. Упоры в грудную клетку (с захватом лопатки) и в надплечье установлены на неподвижной платформе, которая с помощью струбцинного устройства может крепиться к перевязочному сто­лу, кровати, щиту, спинке стула. Вариант функционального аппарата мо­жет быть собран из деталей аппарата Илизарова (рис.3)

p05 03

Рис.3

Две удлиненные пластины (или раздвижные штанги) соеди­няются с одной стороны неболь­шим полукольцом с укрепленной на нем винтовой парой, а с другой стороны - большой дугой для упора в грудь непосредственно у подмышечной ямки. Концы дуги фиксируются бинтами (лямками, ремнями) к обоим надплечьям. Предплечье сгибают до прямого угла и фиксируют к плечу угловой шиной, которую присоединяют на уровне локтевого отростка к вин­товой паре через динамометр (вполне пригоден бытовой дино-мометр на 10 - 20 кг). Динамометр позволяет контролировать силу вытяжения плеча в каждый мо­мент вправления вывиха.

Предложенные аппараты не препятствуют проведению рент­генологического контроля на любом этапе вправления вывиха плеча. Техника аппаратного вправления вывиха плеча (рис. 4,5).

p05 04 1

Рис.4 (а, б)

p05 04 2 

Рис.4 (в, г)

p05 04 3

Рис.4 (д, е)

p05 05 1 

Рис.5 (а)

p05 05 2 

Рис.5 (б)

p05 05 3 

Рис.5 (в)

 p05 05 4

Рис.5 (г)

Вправление начинаем, не меняя вынужденного положения руки, с по­степенного дозированного вытяжения плеча по оси силой от 40 до 60 Н (4 -6 кг) в течение 10 мин. Затем постепенно, в течение 10 минут отводим плечо до 90 - 120° (до тупого угла с туловищем), поддерживая вытяжение на уров­не 60 - 80 Н (6 - 8 кг) и ротируя плечо кнаружи до 45°. Вправление головки определяем пальпаторно через подмышечную ямку. Если головка не вошла в суставную впадину, осуществляем давление на головку пальцами (или специальным винтовым упором - приставкой к аппарату) в направлении к суставной впадине лопатки.

После вправления головки плеча в суставную впадину лопатки сни­маем вытяжение по оси и уменьшаем отведение плеча до 45°, одновременно ротируя его внутрь до 45°. Руку освобождаем из аппарата и подвешиваем на косынке в положении отведения и сгибания плеча на 45° с помощью клиновидной подушки. Со второго дня больному разрешаем начинать пас­сивные и активные качательные движения в косынке на отводящей подуш­ке.

Одновременно назначаем противоотечное и противовоспалительное лече­ние (магнитотератия, лазеротерапия, легкий массаж надплечий, спины, по­врежденной и здоровой руки, тепловые процедуры). Через неделю больным разрешаем увеличить амплитуду движений плеча в положении отведения. Назначаем активную лечебную физкультуру для предплечья и пальцев кис­ти. Через 2 недели разрешаем больным включать в лечебную гимнастику упражнения на отведение и сгибание плеча до 90°. Через 3 недели руку освобождаем от косынки и назначаем активную реабилитацию для восста­новления функции плечевого сустава и плечевого пояса.

Сроки временной нетрудоспособности до 5 - 6 недель. В первые 3 меся­ца рекомендуем ограничить физические нагрузки.

Если в момент вывиха присходило значительное травмирование мягких тканей, был выражен отек плеча, обширное кровоизлияние, отчетливые неврологические расстройства, то после вправления мы рекомендуем фик­сировать конечность гипсовой лонгетой по Турнеру на 3 недели в положе­нии отведения и сгибания до 30 - 45°, в дальнейшем проводили реабилита­цию по общепринятой методике.

Аппаратное вправление осуществлено у 30 больных, у 27 из них был травматический передний вывих плеча, у 3-х - подмышечный. Осложнений во время вправлений не было. У 4-х больных после иммобилизации руки гипсовой лангетой в течение 4-х недель развилась приводящая контрактура плеча. С помощью предложенного аппарата контрактура была устранена в течение недели с последующим полным восстановлением функции плечево­го сустава.

Отдаленные результаты через 3 года у всех больных были хорошими. Повторных вывихов не было, работоспособность полностью восстановлена и сохранена.

 

Подписи к рисункам Методических рекомендаций «Аппаратный метод вправления травматических вывихов плеча"

Рис. 1 Место проводниковой анестезии по Мешкову В.А.

Рис. 2 Функциональный аппарат для вправления вывиха плеча (патент N 2047297):

1 - функциональный шаровидный узел;

2 - винтовая пара;

3 - узел крепления плеча и предплечья на подвижной платформе;

4 - упоры в грудь и надплечья;

5 - неподвижная платформа.

Рис. 3 Вариант функционального аппарата:

1 - винтовая пара;

2 - динамометр;

3 - съемный винтовой упор в подмышечную ямку;

4 - упор в грудную клетку.

Рис. 4 Схема этапов вправления вывихов функциональным аппаратом (а - ж).

Рис. 5 Вариант вправления переднего вывиха плеча функциональным аппаратом больному Г.

 

Используемая литература

1. Патент №2047297. Устройство для лечения повреждений верхней конечности. Патентообладатель – Абдурахманов И.Т., авторы: Едик В.Н., Абдурахманов И.Т., Левчук В.Ю. дата выдачи патента 28.03.1995 г. Приоритет от 9.11.1993 г.

2. Едик В.Н., Абдурахманов И.Т., Левчук В.Ю. Устройство для лечения повреждений верхней конечности. Бюлл. изобр., 1995 г. - №3 – с. 112.

3. Абдурахманов И.Т., Едик В.Н. Аппаратный метод выправления травматических вывихов плеча // методические рекомендации. – Мурманск, 1995 г. – с. 13.

4. Абдурахманов И.Т., Едик В.Н. Устройство для вправления вывихов плеча // Травматология и ортопедия. Россия, 1995 г. - №4 – с. 69.

5. Грязнухин Э.Г., Абдурахманов И.Т. Остеосинтез спицевой вилкой отрывного перелома большого бугорка при вывихе плеча // Внутренний остеосинтез. Проблемы и перспективы развития (Тезисы докл. науч. практ. конференции). – Спб, 1995 – с.16-17.

! Приносим извинения за возможные ошибки в тексте, возникшие в процессе распознавания отсканированной книги !