Язык сайта / Language

Поясничные боли: особенности диагностики и лечения

Абдурахманов И.Т.

Моему отцу и другу...

Мурманск, 1999

Рецензент: Корнилов Н. В. - Директор Российского НИИТО им. Р. Р. Вредена главный травматолог Российской Федерации, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Абдурахманов Илхамжан Тухтабаевич - кандидат медицинских наук

В монографии анализируются причины поясничных болей, а также особенности течения заболеваний внутренних органов и суставов нижних конечностей на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Выделена роль мышц брюшного пресса в физиологии и патологии позвоночника, органов дыхания, внутренних органов, таза и нижних конечностей. Описаны особенности диагностики и лечения. Предназначена для широкого круга врачей: ортопедов, невропатологов, терапевтов, иглорефлексотерапевтов, педиатров и др.

 

ВВЕДЕНИЕ

Принято считать, что поясничные боли, в основном, являются одним из проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Многие с удивлением обнаруживают, что несмотря на наличие выраженных поясничных болей, изменения в позвоночнике либо отсутствуют, либо их степень не коррелирует с выраженностью болевого синдрома.

Болями в поясничной области сопровождаются многие заболевания центральной и периферической нервной системы, внутренних органов, крупных сосудов и суставов нижних конечностей. Как писал Хорошко В.К. (1948): “По меньшей мере вся нижняя Половина человеческого организма заинтересована в развитии поясничных болей”. Такие больные зачастую обращаются к невропатологам, терапевтам, ортопедам, гинекологам, урологам и другим специалистам.

Собственное наблюдение выявило, что остеохондроз поясничного отдела позвоночника является причиной поясничных болей у 65,5% больных, а у 34,5% больных обусловлен различной патологией органов дыхания, внутренних органов, таза и нижних конечностей.

Начальная клиническая картина заболевания при этом искажается, что в значительной мере затрудняет диагностику, так как различные факторы, наслаиваясь и взаимодействуя между собой, оказывают влияние на характер клинических проявлений, срокИ их возникновения, течение и тяжесть патологических процессов, как в позвоночнике, так и во внутренних органах и суставах нижних конечностей.

Взаимосвязь патологии поясничного отдела позвоночника с патологией внутренних органов прослеживали и описывали Abrams А. (1910), Проскурин В. В. (1993) и др. Изучением висцеро-моторных и моторо-висцеральных рефлексов при данной патологии занимались Павлов И. П. (1952) и другие видные физиологи.

На сочетание дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике и суставах нижних конечностей указывал Вельяминов Н. А. (1924), что нашло подтверждение в работах Бротман М. К. (1975), Хвисюк А. Н. (1998) и др.

Однако взаимосвязь этих процессов рассматривалась до сих пор изолированно: “позвоночник-внутренние органы”, “позвоночник-нижние конечности” (Канарейкин К. Ф., 1972; Быстров В. В., 1985).

В единичных работах: Лесгафт П. Ф. (1888), Лаврентьев А. (1884) приводятся данные о том, что мышцы брюшного пресса обеспечивают сопротивление внутренним органам, удерживая их в определенном положении, поддерживают внутрибрюшное давление и являются противоупором для поясничного отдела позвоночника. Изменение их тонуса приводит к тому, что поясничный отдел позвоночника теряет противоупор, а внутренние органы, получая не нужную им подвижность, смещаются, изменяя тем самым'центр тяжести, а смещение внутренних органов неблагоприятно сказывается на течении обменно-трофических процессов в них. Возникающая при этом перегрузка поясничного отдела позвоночника и таза проявляется единым симптомокопмлексом “позвоночниквнутренние органы-нижние конечности”. Имеющиеся работы физиологов и клиницистов о состоянии мышц брюшного пресса при заболеваниях внутренних органов не раскрывают их роль в патологии и физиологии позвоночника.

Собственные наблюдения показали, что при поясничных болях на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника в 98% случаев выявляются различные заболевания внутренних органов и в 61,5% - боли в суставах нижних конечностей. В 100% при этом выявлено нарушение тонуса мышц брюшного пресса.

Это явилось поводом к исследованию роли мышц брюшного пресса в физиологии и патологии не только позвоночника, но и внутренних органов и суставов нижних конечностей.

В монографии обобщен опыт научной и практической деятельности автора на основании обследования 1500 больных, а также результаты комплексного лечения и наблюдения 200 больных в течение пяти лет.

В данной монографии автор использовал консультации и советы:

Корнилова Н. В. - Директор Российского НИИТО им. Р. Р. Вредена главный травматолог РФ, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Анисимова А. И. - доктор медицинских наук, профессор НИИТО им. Р. Р. Вредена.

Грязнухина Э. Г. - доктор медицинских наук, НИИТО им. Р. Р. Вредена.

Автор благодарен за научную и практическую помощь.

Ван к Те - доктор медицинских наук, профессор. Институт народной медицины КНР, г. Пекин.

Ши-Хуа Гао - доктор медицинских наук, профессор.

Институт народной медицины КНР, г. Пекин.

Тон - доктор медицинских наук, профессор. НИИ травматологии и ортопедии КНР, г. Пекин.

Eдик. В. Н. - главный врач поликлиники № 1, г. Мурманск.

Выражаю признательность за постоянную помощь в редактировании монографии Кононовой Э. Б., Степанову Н. А., Шевчук С. В.

 

ГЛАВА I
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Остеохондоз позвоночника является широко распространенной патологией, удельный вес которой в структуре заболеваемости трудоспособного населения неуклонно растет.

Эта патология начинает выявляться уже в детском и юношеском возрасте - не менее 35% в популяции (Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1990 и др.). Постоянными или периодическими болями в позвоночнике страдает от 54 до 98% взрослого населения (Подрушняк Е.П., 1983), причем компрессия корешка встречается не более, чем в 10% случаев от общего количества вертеброгенной патологии (Попелянский Я.Ю., 1989).

Частота выявляемости остеохондроза позвоночника с возрастом увеличивается: до 30 лет - 20%, от 31 г до 50 лет 30%. старше 60 лет - 98% (Беневоленский Л.И. и соавт., 1986).

По данным некоторых авторов, остеохондроз поясничного отдела позвоночника клинически проявляется в более молодом возрасте, по сравнению с другими отделами позвоночника (Шмидт И.Р. и соавт., 1973). По данным других авторов, частота его выявляемое™ составляет: в возрасте от 20 до 29 лет 39,5%, а в возрасте старше 60 лет почти 100% (Попелянский Я.Ю., 1982). Свыше половины всей неврологической заболеваемости с временной утратой трудоспособности приходится на клинические проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника (Антонов П.П., Гиткина Л.С., 1987), при этом существенно снижается качество жизни и возможности самореализации больных в возрасте максимальной трудовой активности (25-55 лет).

Актуальность проблемы этим не ограничивается, так как данная патология характеризуется многообразием проявлений обусловленных тем, что вслед за поражением диска, суставов позвоночника или связок возникают сложные рефлекторные взаимосвязи, которые могут быть как одним из звеньев патологического процесса в позвоночнике и вне его, так и основной причиной. Наличие этих рефлекторных взаимосвязей выводит проблему остеохондроза поясничного отдела позвоночника за рамки специальностей традиционно занимающихся этой патологией.

Боли в поясничной области при различных заболеваниях внутренних органов и органов малого таза описываются многими авторами (Бротман М.К., 1963; Петров Б.Г., 1973 и др.). При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки эти боли выявляются у 74,08% больных, при хроническом колите - у 87,87%, при заболеваниях органов малого таза - у 79,8% (Петров Б.Г., 1973), при простатите - у 32% больных (Подлужный Г.А., 1965).

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника является так же нейтродистрофическим синдромом мышц брюшного пресса с наличием очагов нейроостеофиброза, в 10-20% случаев проявляющийся абдоминалгией (Ильин В.П., 1987).

Поскольку позвоночник, таз и нижние конечности являются единой кинематической системой, то миодискоординаторные, нейродистрофические, рефлекторно-тонические, ишемические нарушения, возникающий при остеохондрозе позвоночника, вызывают такие же изменения в нижних конечностях, что проявляется болями в суставах и ангиодистоническими нарушениями нижних конечностей (Воронович А.И., 1998; Калугин А.С., 1990). Ирритативные факторы поддерживают и усугубляют расстройства кровообращения в конечностях (Бротман М.К., 1963), а также при развитии остеохондроза поясничного отдела позвонончика возникают дегенеративнодистрофические изменения в суставах нижних конечностей, прогрессирование которых в одной локализации проявляется взаимным отрицательным влиянием на течение процесса в другой локализации (Твардовская С.П. и соавт., 1885).

Этим обусловлена необходимость анализа и уточнения причин поясничных болей как при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, так и при заболеваниях внутренних органов и нижних конечностей.

 

ГЛАВА II
ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

В 60% случаев остеохондрозом поражается поясничный отдел позвоночника (Kramer J.,1990) лечение клинических проявлений которого представляет значительные трудности несмотря на огромное количество средств и методов лечения.

Проявления данного заболевания являются причиной нетрудоспособности до 55% амбулаторных больных и 36,1% стационарных. Неудовлетворительные, во многих случаях, результаты консервативной терапии приводят к возникновению хронического болевого синдрома, продлевая страдания больных и затягивая их лечение.

Способы хирургического лечения декомпрессирующие, декомпрессирующе-стабилизирующие, пункционные направлены на устранение сдавления нервно-сосудистых образований позвоночного канала и стабилизацию позвоночника.

По данным Продан А .И.(1985) процент неудач оперативного лечения составляет от 20% до 50% , а от 3% до 15% больных вынуждены оперироваться повторно.

Оперативное вмешательство, по мнению Хвисюка Н. И. и соавторов (1998) должно решать следующие задачи : а) декомпрессию сосудисто-нервных образований; б) ликвидацию нестабильности в оперированном , а, при необходимости, и в смежных сегментах; в) восстановление опорной и защитной функции сегментов; г) восстановление функции нервных структур; д) восстановление двигательной и опорной, или только опорной функции дугоотростчатых суставов.

До 50% оперативных вмешательств проводится по поводу протрузий и пролапсов межпозвонковых дисков. Повторно оперируется от 2,8%до 21% (Щербук Ю.А. и соавт., 1998), а по данным Hofman R.M.,(1993) эта цифра достигает 25%.

Удаление грыжи диска далеко не всегда устраняет болевой синдром и диск-корешковый конфликт по причине истинного рецидива грыжи диска от 5%- 20% на том же уровне (Marchetti P.G. et al., Yong-Hing К., 1994, Истрелов А.К., 1997), Щербук Ю.А. и соавт. (1998) наблюдали рецидив грыжи диска у 56,3% больных, причинами которых могут быть не удаленные мигрировавшие свободные фрагменты диска, которые по мнению Хвисюк Н.И. и соавт. (1998) длительное время (6-8 месяцев) сохраняют биологическую активность или стато-динамической перегрузки поясничного отдела позвоночника после операции в результате которой могут возникнуть грыжи диска на том же уровне или в смежных с оперированным сегментах. В наблюдениях Истрелова А.К.(1997) и Щербука Ю.А и соавторов данная патология составляет 22,9-24,7%, а так же нестабильность оперированных сегментов позвоночника составляющая 2,9%, спондилез, экзостозы - 2,9%, ошибочное определение уровня грыжи диска - 9,1 %, множественные грыжи диска - 5,6%. Дополнительную компрессию вызывают послеоперационные рубцово-спаечные процессы в мягких тканях проявляющаяся в 11,6%, плотность рубцов при этом достигает плотности хрящевой ткани, особенно после неоднократных операций. Этим обусловлена низкая эффективность повторных операций на позвоночнике.

Юмашев Г.С. и Фурман М.Е. считают, что послеоперационными рецидивами являются, кроме постоянной люмбалгии и явлений нестабильности позвоночника, сильная ишиалгическая боль, не поддающаяся консервативной терапии, вегетативные и статические расстройства приводящие к снижению и потере трудоспособности.

Некоторые авторы предлагают различные способы улучшения ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения. Так Шевелев И.Н. и соавторы (1998) предлагают предварительно проводить в течение 2-3 недель консервативную терапию. У 75% больных наблюдался регресс болевого синдрома и в дальнейшем эти больные не нуждались в операции.

Применение мануальной терапии в процессе предоперационной подготовки и ранней послеоперационной реабилитации по мнению Черепанова А.В. и Сергеева А.О. (1998) позволяет более дифференцированно отобрать больных для оперативного лечения, улучшить функциональное состояние, позволяющее пациентам легче переносить постельный режим, облегчает послеоперационное восстановление и укорачивает его сроки, уменьшает процент обострений остеохондроза других отделов позвоночника.

Оперативное лечение применяется в незначительном проценте случаев. Ведущим методом лечения данной патологии является комплексная консервативная. Основными задачами консервативного лечения являются потогенетическая направленость, комплексность, учитывается локализация поражения сегмента, характер, тяжесть, стадия заболевания, преобладание патологических симптомов. Попелянский Я.Ю.

(1982) выделяет несколько задач: в остром периоде необходимо обеспечить иммобилизацию пораженного сегмента позвоночника путем пассивной разгрузки позвоночника, вытяжения, укрепления мышечного корсета с помошью физических упражнений, выполняемых в положении лежа.

При назначении анальгетиков не следует отдавать предпочтение какому то одному препарату, а назначать их регулярно и в большой дозе.(Юмашев Г.С. и Фурман М.Е.,1984) рекомендуют реопирин 0,5 г четыре раза в сутки, 50% раствор анальгина или пирабутола по 2мл два раза в сутки внутримышечно.

Применение анальгетиков в комбинации с нейроплегиками и ганглиоблокаторами усиливает эффект последних.

Для купирования болевого синдрома успешно используются лечебные медикаментозные блокады, где в качестве базового средства широко применяются местные анестетики. Кроме купирования болевого синдрома иногда удается получить отчетливый вазодилятационный и противоотечный эффект с улучшением нейротрофической функции. Таким поливалентным эффектом отличается периламинарная блокада разработанная в 1988 году Рачковым Б.М. и Кустовым В.М. Имеется реовазографическое подтверждение того, что данная блокада улучшает спинальное и периферическое кровообращение. Возраст больных и сопутствующая патология не являются противопоказанием для ее проведения. Сочетание блокад с другими методами лечения (ЛФК, массаж, физиотерапия) повышает эффективность лечения. Юмашев Г.С. и Фурман М.Е.(1984) указывают на положительный, но не стойкий эффект при использовании эпидуральных блокад по Cathelen (1903).

Для улучшения нервно-мышечной проводимости при снижении функции корешка используют антихолинестеразные препараты, витамины группы В, никотиновую кислоту в течение 15-20 дней.

При мышечно-тонических расстройствах используют тепловые процедуры, миорелаксанты и транквилизаторы.

Василевская О.В. (1987) считает не всегда целесообразным применение миорелаксантов, так как расслабление сегментарных мышц пораженного сегмента приводит к нарушению мышечного корсета и миофиксации других суставов, что удлиняет период обострения.

При нейроостеофиброзе применяют ферменты, биостимуляторы и рассасывающие средства вводимые внутримышечно или местно в измененные ткани. Эффективным является инфильтрация очагов максимальной болезненности смесью 0,5% раствора новокаина по Тузлукову А.П. и ГорбатовскойН.С. (1986). Самосюк И.З. и соавторы (1992) рекомендуют применять ее в сочетании с иглорефлексотерапией.

Иглорефлексотерапия широко применяется при лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Это обусловлено высокой ее эффективностью, отсутствием побочных явлений, свойственной лекарственным препаратам, экономичностью (Портнов Ф.Г., 1980; Ромоданов А.П и соавт., 1984).

В исследованиях Богданова Н.Н. (1984) отмечается восстановление трудоспособности у 85,6% больных после одного курса аурикулотерапии, а через 7-10 дней количество трудоспособных увеличилось до 92,4%. Среди других методов рефлексотерапии эффективным по мнению Иващенко Н.Н.

и Горячева А.Н. (1998) является криорефлексотерапия. Купирование болевого синдрома, улучшение подвижности позвоночника и микроциркуляции наступило у 50%, улучшение-у 47,7% больных. Табеева Д.М. и соавт. (1980) потверждают эффективность иглорефлексотера-пии при поясничнокрестцовом корешковом синдроме, обусловленном грыжей межпозвонкового диска. Уменьшение или исчезновение болевого синдрома наблюдалось у 91,1% больных. Акимов Г.А. и соавт. (1983) указывает, что изолированная иглорефлексотерапия при компрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромах малоэффективна, хотя в ряде случаев противоболевое действие сохранялось от 3 до 12 часов.

В комплексе с медикаментозной и тракционной терапией иглорефлексотерапия способствовала пролонгированию обезболивающего эффекта, миорелаксации и ускорению компенсации периферических ангиодистонических расстройств.

Для воздействия непосредственно на периостальные и остеорецепторы пораженных нейродистрофическим процессом вертебральных и экстравертебральных костнофиброзных структур применяется остеопериостальная акупунктура, позволяющая активизировать репаративные процессы в кости и нормализующая мышечно-тонические реакции возникающие при остеохондрозе. Воздействие на рецепторы кости и надкостницы оказывает аналгезирующий эффект за счет активации эндогенных механизмов контроля боли. Таким же действием обладает внутритканевая электростимуляция, где воздействие осуществляется непосредственно на патологический очаг при помощи игольчатого электрода (Герасимов А.А.,1995). Применением иглорефлексотерапии можно создавать локальную миофиксацию стимуляцией межпоперечных мышц по методике, разработанной Борисовой Е.С. (1984). Миофиксация создается сразу и осложнения со стороны кожных покровов минимальны. Иваничев Г.А. (1990) предлагает сочетать постизометрическую релаксацию с иглорефлексотерапией болезненных мышечных уплотнений.

Нейрофизиологической основой этого сочетания является: потенциирование афферентных потоков, создаваемых прерывистым растяжением мышцы и акупунктурной иглой; механическое удлинение мышцы существенно меняющее пространственную ее архитектонику в условиях функционирования нейромоторного и рецепторного аппарата.

В последние годы получила распространение мануальная терапия при лечении болевых синдромов позвоночника и миофасциальных болях, включая постизометрическую релаксацию мышц. Использование ее в комплексе с другими методами повышает эффективность до 78-90% (Реут Н. И., 1990; Тупицин В. И. и соавт., 1998). Дополнительная коррекция метаболического (аминокислотного) дисбаланса занимает важное место в лечении функциональных нарушений при остеохондрозе (Болтрукевич С.И и соавт., 1998). Проскурин В.В. (1993)отмечает целесообразность и эффективность применения мануальной терапии на ранних стадиях развития заболевания и у больных с небольшой давностью обострения.

Важное место занимает мануальная терапия при лечении вертеброгенных висцеральных синдромов: кардиалгий, дисфункций внутенних органов и органов малого таза. Окулов М. М.(1990) применял мануальную терапию в комплексном лечении заболеваий внутренних органов как метод устранения висцеро-моторных и моторо-висцеральных рефлексов, купирование болевого синдрома наступало после одного-трех сеансов в сочетании с тракцией в 100% случаев.

Бадзгарадзе Ю.Д. (1994) применяя мануальную терапию в комплексе с иглорефлексотерапией и другими методами лечения наблюдал следующее: у 87,5% больных нейрорефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника нормализовались отдельные клинические синдромы, полное исчезновение болевого синдрома наблюдалось у 61,2% больных, нормализация мышечного тонуса - у 65,3%, восстановление подвижности позвоночника - у 83,4% больных. Между различными элементами системы органов движения и внутренними органами существуют многочисленные связи, поэтому патология, возникающая в каком либо участке единой цепи, безусловно будет затрагивать другие звенья. Учитывая это мануальная терапия показана и эффективна при висцерально-рефлекторных мышечных и болевых синдромах, особенно сопровождающихся функциональными блоками позвоночных двигательных сегментов (Скоромец А.А. и соавт.,1993). Иваничев Г.А. (1990) считает, что мануальная терапия с применением одних релаксирующих приемов большей частью неэфективна: имеющиеся глубокие болокады суставов (вплоть до подвывихов) способствуют восстановлению локального мышечного гипертонуса и в значительной мере ограничивают объем движений в позвоночнике.

Поэтому необходимо применение мануальной терапии в полном объеме: мобилизация позвоночнодвигательного сегмента, релаксация мышц с последующим деблокираванием суставов. Частые рецицидивы блокад вследствие сочетаного действия еще актуального центрального механизма, поддерживаемого мощным периферическим фактором, вынуждает повторять названные приемы до 18 20 дней ежедневно. В настоящее время так же применяется кранио-сакральный и миофасциальный релиз в сочетании с элементами мануальной терапии при лечении как остеохондроза позвоночника, так и идиопатических сколиозов у детей. (Чокашвили В.Г.,1997; Ненашева Т.В. и соавт., 1998).

В комплексе методов лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника применяется иммобилизация, обеспечивающая уменьшение осевой нагрузки на позвоночник за счет перенесения части тяжести туловища на подвздошные кости.

Для этого используют полужесткие и мягкие корсеты, повязки, пояс штангиста, пояс для фиксации таза. Иммобилизация, необходимая в острой стадии заболевания, не должна быть длительной и постоянной, ее необходимо дополнять лечебной гимнастикой и массажем мышц. Восстановление собственного мышечного корсета нужно начинать как можно раньше после купирования острого болевого синдрома. Веселовский В. П. и Самитов О.Ш. (1988) отмечают, что применение корсетов, учитывающих только кривизну позвоночника в сагиттальной плоскости приводит к формированию радуцированного типа эволюционирования миофиксации. Для формирования оптимального двигательного стереотипа лучше использовать мягкие фиксирующие повязки. Одной из таких повязок является повязка Пшика С.С. (1987), изготовленная из простыни разрезанной на полосы шириной 15см, накладываемая в положении больного на четвереньках. Эти повязки применяются при отсутствии благоприятного прогноза в отношении формирования миофиксации (миелопатия, явления декомпенсации в системах, участвующих в реализации мышечного симптомокомплекса, слабость паравертебральной мускулатуры) или при значительном осложнении миофиксации, вследствие чего возникает необходимость ее разрушения.

Для создания локальной миофиксации необходимо сочетать применение повязки с рефлексотерапией (акупунктура, электроакупунктура, электропунктура, чрескожная электронейромиостимуляция). Длительная иммобилизация может применяться у больных с тяжелым сколиозом, у лиц пожилого возраста с избыточной массой, у больных с нарушенной психикой. Повязка должна накладываться в положении стоя (Дзяк А., 1981; Левит К. и соавт., 1993).

Для снижения внутридискового давления применяются различные виды вытяжения. Наиболее простым является вытяжение на наклонной плоскости массой собственного тела.

Существуют так же различные методы сухого и подводного горизонтального и вертикального вытяжения с помощью грузов. Методика, сила и время вытяжения зависят от выраженности болевого синдрома, стадии процесса, массы тела больного, пола, возраста и сопутствующей патологии.

Горизонтальное подводное вытяжение применяется после безуспешного сухого вытяжения у больных с острым болевым синдромом. Стойкий эффект был получен у 64,2% больных.

Вертикальное подводное вытяжение проводилось у больных в хронической стадии заболевания. Стойкое улучшение достигнуто у 72,2% больных, у 18,6%-получено кратковременное улучшение (Юмашев Г.С. и Фурман М.Е.,1984).

Применение вибровытяжения в комплексе с мануальной терапией позволило Берглезову М.А. и соавторам (1998) получить улучшение у 81,3% больных с рефлекторными синдромами остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

По данным Панова А.Г и соавторов (1973), при вытяжении позвоночника хорошие результаты наблюдаются только у больных с выпячиванием диска, у больных с выпадениеми диска улучшение не отмечается. Красникова Е.Я. (1980) отмечает что вытяжение при неврологических проявлениях остеохондроза поясничного отдела позвоночника с признаками компрессии корешков выпавшим диском и выраженными рефлекторно-тоническими синдромами является неэффективным.

По мнению Юмашева (1973), если в течение первой недели эффекта от вытяжения нет, то дальнейшее его применение нецелесообразно. Антонов И.П. и соавторы (1982) считает, что тракционное лечение эффективно в сочетании с массажем мышц поясничной области после купирования острого болевого синдрома и при отсутствии парезов. Ерохина Л. Г. и соавторы (1981) указывает на то, что вытяжение эффективно только при начальных формах спондилогенных радикулитов и противопоказано при выраженных дегенеративных изменениях позвоночника.

При лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника широко применяются физиотерапевтические методы лечения. В остром периоде заболевания используются физические факторы обладающие, обезболивающим, дегидратационным, противовоспалительным, улучшающим трофику и кровообращение в тканях действия. Применяется ультрофиолетовое облучение эффективно при легком течении заболевания, длительности обострения до одного месеца у больных молодого возраста (до 40 лет). Высокой эффективностью обладают импульсные токи: диадинамические, интерференционные и синусоидальные модулированные токи. В этом периоде также показана магнитотерапия. Волкова Г. М. и соавт.(1998) выявили, что метод низкочастотный магнитотерапии с биотропными характеристиками магнитных полей эффективен при лечении остеохондроза позвоночника и артрозов суставов конечностей при болевом синдроме с преобладанием сосудистого артериального механизма, улучшает кровообращение и оказывает обезболивающие действие микроволновая терапия сантиметрового диапазона.

Хороший эффект оказывает ультразвуковая терапия применяемая при отсуствии симпаталгий. Кроме того используется метод введения различных лекарственных препаратов при помощи электрофореза.Чрескожная электрическая нейростимуляция является патогенетически оправданным способом которым достигается активизация чувствительных нервов без раздражения двигательных структур, эффективна в остром периоде заболевания и при наличии локального болевого синдрома. Противовоспалительным и обезболивающим эффектом обладает электрическое поле УВЧ, пролонгируется его действие в комбинации с другими физическими факторами.

Для повышения эффективности лечения применяются две процедуры в один день или сочетанные физиотерапевтические методики. Эффективно введение различных лекарственных препаратов (местных анестетиков, ганглиоблокаторов, анальгетиков) при помощи электрофореза различными видами токов и фонофореза. Мощное рефлекторное воздействие оказывает вакуум-дарсонвализация, так как на фоне кинетического массажа тканей отрицательным давлением происходит потенциирование анальгезирующего, противовоспалительного, вазомоторного действия дарсонваля.

Находят применение так же методики пунктурной и акупунктурной физиотерапии такие как диадинамопунктура, акупунктурная амплипульстерапия и дарсонвализация, электроакупунктура синусоидальными модулированными токами, сочетание акупунктуры и франклинизации и др.

Достаточно широко применяется лазеротерапия. Под воздействием лазерного излучения раздражаются рецепторы кожи с последующими морфофункциональными изменениями самой кожи. Отмечаются дегрануляция тучных клеток, пролиферация фибробластов в эпидермисе и дерме, интенсификация пластических функций, усиление трофико-регенеративных процессов. Низкоэнергетическое лазерное излучение при терапевтических дозировках оказывает на организм аналгезируюшее, противовоспалительное, противоотечное, десенсибилизируюшее действие, улучшает микроциркуляцию, повышает метаболическую активность и резистентность клеток.

Для повышения эффективности лазеротерапии разработаны способы лазеромеханического и лазерофизического воздействия на болевые зоны (Белый К.П. и соавт., 1998).

В первом способе в одном устройстве совмещены игольчатые массажные ролики и рассеивающая кварцевая линза. Во втором способе лазерное облучение осуществляется на фоне локального отрицательного давления, создаваемого баропреобразователем.

Эффективным методом физического воздействия при лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника, является локальное отрицательное давление. По мнению Заславского Л.Г. (1988) его применение на пояснично-крестцовую область востанавливает нарушенную статику и динамику этого отдела позвоночника и улучшает функции сегментарного аппарата. В основном, при этом уменьшаются локальные поясничные боли и иррадиирующие корешковые в нижнюю конечность и, в меньшей степени, регрессируют боли обусловленные дисциркуляторно - ишемическими расстройствами и нейродистрофическими очагами.

В подостром периоде заболевания, в стадии неполной ремиссии проводится электрофорез различными видами токов анальгезирующих смесей, дарсонвализация пояснично-кресповой области, диадинамогрязелечение с использованием Шумных электродов, гидротерапия: сульфидные, хлориднонатриевые радоновые, скипидарные ванны, а так же тепловые процедуры по типу контактного тепла. При отсутствии болей в этом периоде назначаются различные виды массажа. Наряду с классическим и сегментарным применяется миофасциальный массаж (расслабление) который устраняет болезненные уплотнения мышц, триггерные пункты, туннельные синдромы (Скоромец А.А.,1993) и другие техники массажа (соединительнотканый, периостальный, лимфодренирующий и др.).

Физиотерапевтическе лечение в хроническом периоде заболевания направлено на ликвидацию остаточных болевых явлений, нормализацию трофики тканей, восстановление двигательных функций. Используются котактно-тепловые процедуры (озокерито-, парафинотерапия), электростимуляция мышц, гидротерапия, лечебная физкультура, массаж, санаторно-курортное лечение.

Это далеко не все имеющиеся в настоящее время методы лечения, но несмотря на огромное количество средств и способов консервативной терапии, комплексное их применение, лечение остается длительным, требующим значительных затрат, но эффект его нестойкий. Длительность ремиссии по данным Юмашева Г.С. и Фурмана М.Е. (1984) более двух лет наблюдалась всего у 26% больных, у 54 /ообострение возникло через год после курса лечения, а у 20 /ов течение первого года.

Поэтому проблема лечения данной патологиии остается актуальной медицинской и социальной задачей, требующей разработки новых, эффективных комплексов лечения.

Решить эту задачу возможно только детально изучив все звенья патогенеза остеохондроза поясничного отдела позвоночника и этапным и последовательным, комплексным воздействием на них.

 

ГЛАВА III

РОЛЬ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Каждый патологический процесс имеет свою причину, но факт ее установления еще не очень приближает к тому, каким будет ее воздействие на генетически и анамнестически отли­чающиеся организмы в комбинации с другими неблагопри­ятными факторами внешней и внутренней среды. Неоднознач­но также соотношение этих факторов и их значение в различ­ные возрастные периоды.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника - это патология, отличающаяся полисистемностью проявлений, в основе которых лежит множество зачастую трудноуловимых причин как в самом позвоночнике, так и вне его.

Причин, приводящих к возникновению остеохондроза, множество, так же, как и мнений об их роли в этиологии данного заболевания (рис. 1).

b03 01 

Рис. 1. Взаимосвязь внешних и внутренних факторов в формировании кли­нических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Считается, что остеохонроз может быть как наследствен­ным, так и приобретенным заболеванием (Антонов И.П., 1977). Дегенеративный процесс при этом развивается вследствие нарушения равновесия между синтезом и распадом важнейших функциональных элементов хрящевой ткани. Медико-генетические исследования, проведенные Шмидтом И.Р. (1973) выявили, что последовательная прямая передача заболевания в два-три-четыре поколения имеет место у 70,5% обследованных семей, в 11,2% случаев имеется распределение по вертикали, но с пропуском поколения, т.е. наследование по доминантному моногибридному типу. Это свидетельствует о значительной роли наследственной предрасположенности. Наследственный признак при этом имеет аутосомно-доми-нантный тип передачи. Заболевание у лиц с отягощенной наследственностью проявляется в более молодом возрасте. По мнению Юмашева Г.С. и Фурмана М.Е. (1984) остеохондроз по наследству не передается, а ранние клинические проявле­ния обусловлены врожденной недостаточностью позвоночни­ка и неполноценностью межпозвонковых дисков. Одной из причин, приводящих к развитию остеохондроза, могут быть генетически детерминированные биохимические, иммуноло­гические и гормональные нарушения (Проскурин В.В., 1993).

Врожденные аномалии развития позвоночника также рассматриваются, как фактор, который проявляется у роди­телей и детей в 87,6% и локализуется в сегменте на уровне дегенеративно измененного межпозвонкового диска (Рой И.В., 1998). Дривотинов Б.В. и Лупьян Я.А. (1982) считают, что аномалии не являются непосредственной причиной болевого синдрома и остеохондроза, а определяя статическую неполно­ценность позвоночника, являются предрасполагающим фактором в развитии и усилении дегенерации межпозвонко­вых дисков. Внепозвоночные врожденные и приобретенные деформации опорно-двигательной системы (врожденный вывих бедра, анатомическое и функциональное укорочение конечностей, деформации костей таза, стоп и др.), изменяю­щие биомеханику позвоночных двигательных сегментов, создают дополнительную асимметричную нагрузку на тот или , иной диск, что также может вызвать развитие остеохондроза (Проскурин В.В., 1993).

Сочетание аномалий органов, имеющих гистологическое и биохимическое сходство тканей, описывают Э. Штадлер и Ш. Орос (1983). Они исследовали сочетание аномалий люмбо-сакрального отдела позвоночника и органа зрения, как наиболее доступного, и выявили, что эти аномалии сочетаются в 65% случаев.

Имеется прямая связь между дисплазией позвоночника и тазобедренного сустава, проявляющаяся более чем в 30% случаев (Твардовская СП. и соавт., 1985).

Подрушняк Е.П. (1983) считает дегенеративно-дистрофи­ческий процесс фило-онтогенетическим, проявляющимся морфологически дистрофически-деструктивными изменения­ми хрящевой ткани межпозвонковых дисков и компенсатор­ными, костно-хрящевыми разрастаниями тел позвонков с различными вторичными проявлениями. Инволютивные изменения диска, его старение и изнашивание обусловлены его обезвоживанием, деполимеризацией полисахаридов. Это приводит к снижению упругости пульпозного ядра и эластич­ности диска, трофика которого после 30-ти лет осуществляется только за счет диффузии и осмоса. До определенного момента инволютивные процессы в диске протекают синхронно с про­цессом естественного старения организма (Проскурин В. В., 1993).

Остеохондроз выявляется в детском и юношеском возрасте, сопровождаясь менее выраженным болевым синдромом без компрессии корешков, но более выраженными рефлекторно-тоническими (анталгическая поза, дефанс мышц спины) синдромами и симптомами натяжения (Юмашев Г. С, Фур­ман М. Е., 1984). Это нашло подтверждение в исследованиях Скрябина Е.Г. (1996), который при обследовании детей в возрасте от 6 до 15 лет у 29,3% выявил дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. Причиной клинических симптомокомплексов у детей могут быть Функциональные нарушения, возникающие гораздо раньше, чем дегенеративные изменения. Дегенеративные изменения независимо от связи их с функциональными нарушениями сами по себе еще не означают клинического заболевания,, но на их фоне легче происходит дальнейшее нарушение функции позвоночника. Являясь следствием нарушенной функции, дегенеративные изменения позвоночника служат фактором, способствующим дальнейшему функциональному наруше­нию. Функциональные нарушения у детей встречаются намно­го чаще, чем принято считать: у 71% по данным Рой И.В. (1998); скрученный таз и блокировки в шейном отделе по данным Левит К. и соавт. (1993) выявляются у 50% детей.

Спорной остается роль иммунных факторов в развитии остеохондроза позвоночника. По мнению Веселовского В.П. (1988) иммунологические реакции, возникающие при наруше­нии целостности фиброзного кольца, являются саногенети-ческими и направлены на устранение его дефекта и стимуля­цию процессов репарации. Верес А.И. (1979) и Латышева В.Я. (1978) считают, что формирование типичной картины остео­хондроза позвоночника происходит под воздействием некро-биотических изменений в диске, сопровождающихся ауто-сенсебилизацией к продуктам распада. Какова роль иммуно­логического компонента, является ли Он пусковым или под­держивает развитие заболевания, остается неясным.

Причиной поражения корешков считали острые и хрони­ческие инфекции, но морфологически это выявить не удалось. Кроме того, при радикулитах в 80-90% случаев поражается один корешок, а характерные для инфекционного поражения нервной системы диффузные полирадикулярные изменения отсутствуют. На долю истинных инфекционных и токсических поражений, по мнению Лурье Э.Л. (1957) приходится лишь 4,4%. Однако, перенесенные инфекции могут способствовать возникновению болевого синдрома. Это связано с тем, что аутоиммунные и инфекционно-аллергические процессы у лиц, часто страдающих простудно-воспалительными и аллерги­ческими заболеваниями, сопровождаются набуханием тканей и ослаблением прочности позвоночно-двигательных сегмен­тов. Часто при этом возникают инфекционно-аллергические спондилоартриты, внутридисковая дистрофия, паравер-тебральная фибромиалгия (Верес А.И., 1998). Корешковый синдром при этом проявляется в 15% случаев (Лукачер Г.Я., 1985).

В ряде работ указывается на гормональные и обменные факторы в развитии дегенеративно-дистрофических процес­сов (Приборкин В.Я., 1970, Дривотинов Б.В., 1979 и др.), но каким образом эти факторы реализуются остается неясным. Полагают, что гормональные дисфункции, возникающие после 40 лет, в некоторых случаях приводят к спондилопатии, усугубляющей дистрофические процессы в позвоночнике. Гиперхолестеринемия и накопление продуктов перекисного окисления липидов отрицательно влияют на трофику тканей и тормозят процессы регенерации, в том числе и в межпозвон­ковых дисках (Верес А.И., 1998). Считать ли эндокринной причиной развитие остеохондроза при ожирении также неясно, поскольку избыточный вес приводит к постоянной перегрузке межпозвонковых дисков и может воздействовать как статический фактор (Пулатов A.M.. Никифоров А.С., 1978) , а сопутствующая ожирению гипокинезия еще больше ослабляет структуры позвоночно-двигательных сегментов и паравертебральные мышцы.

Различные признаки остеохондроза наблюдаются при системных сосудистых заболеваниях (атеросклероз, гипер­тоническая болезнь) (Иванова Л.А., 1969, Дривотинов Б. В. 1979) , что нашло подтверждение в эксперименте с лигирова-нием сегментарных сосудов (Казьмин А.И.,1980; Козлов В.А., 1974). Дистрофические изменения были выявлены уже через 9 дней и с течением времени выраженность их увеличивалась, в процесс были вовлечены как тела позвонков, так и ткани Диска, особенно пульпозного ядра.

Рассматривая роль психоэмоционального фактора, необ­ходимо отметить, что вопреки распространенному мнению о том, что остеохондроз наиболее распространен среди людей, занимающихся тяжелым физическим трудом или испытываю­щих стато-динамические перегрузки, большое количество больных связывают возникновение болей в поясничной области с психотравмирующими ситуациями, которым, как известно, наиболее подвержены лица, занимающиеся умственным трудом. По данным Скоромец А.А. (1993) боли в области поясницы и крестца испытывают 80% людей умствен­ного труда. По наблюдениям Вейн A.M., Чубарь А.В. (1982) продолжительность заболевания и частота обострений у таких больных выше. Это связано с изменением высшей нервной деятельности, дезорганизацией коркового ритма с преоблада­нием процессов возбуждения (Верес А.П., 1998).

Существует взаимосвязь синдромологии остеохондроза позвоночника и основных соматотипов. Дегенеративные изменения тел позвонков наиболее часто выявляются у эндоморфов независимо от пола, для эктоморфов-мужчин характерно более ранее полисегментарное развитие пояснич­ного остеохондроза и, независимо от пола для данного конституционального типа характерна более высокая степень (III-IV) дегенеративно-дистрофического процесса. В группе мезоморфов данная патология чаще выявляется у женщин (Недзьведь ПК. и соавт., 1998).

Переохлаждение неблагоприятно сказывается на течение остеохондроза, особенно в сочетании с высокой влажностью воздуха, так как при этом возникает рефлекторных спазм сосудов, питающих нервные корешки и позвоночные сегмен­ты. Если переохлаждение является причиной обострения пояснично-крестцового радикулита в 7,6% случаев, то в сочетании с другими факторами эти цифры возрастают: с физическим перенапряжением - 16,66%, с психоэмоциональ­ным - 12,87% (Богданов Н.Н., 1984).

Как этиологическим, так и провоцирующим фактором является микро- и макротравматизация позвоночника как острая, так и хроническая (Попелянский Я.Ю., 1966; Антонов И П , 1976 и др.). В эксперименте разрыв неизмененного диска происходит при создании давления в нем порядка 80 кг/см2, а разрыв дегенеративно измененного диска может наступить уже при давлении 0,5 кг/см2, то есть даже при выполнении нормальных физиологических функций (Хвисюк Н.И. и соавт., 1998). Постоянная микротравма в большей степени, чем однократная значительная подготавливает соответствующий фон как для разрыва диска, так и для развития дегенеративного процесса в последующем. Это подтверждается эксперимен­тами на животных. В результате длительно повторяющегося покачивания шеи развился типичный остеохндроз, наблю­дались определенные стадии его развития: дегенерация пульпозного ядра, фиброзного кольца, склероз замыкательных пластинок, образование остеофитов с отеком вокруг корешков. Развитие дегенеративных изменений в позвоночнике происхо­дит также при длительном действии вибрации и пропорци­онально зависит от длительности воздействия (Юмашев Г.С, Фурман М.Е.. 1984). Значение травматизации как фактора риска подтверждается тем, что наиболее часто это заболевание встречается у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, особенно в вынужденном положении (Емелья­нова А.Д. и соавт., 1973).

Дефицит мышечных нагрузок, уменьшение физических мышечных усилий и замена их статическими приводит к ослаблению мышечного корсета и рессорной функции мышц. При этом возникает осевая перегрузка на межпозвонковые диски и связочный аппарат позвоночника, создающая условия Для микротравматизации. Малая нагрузка на мышцы спины и брюшного пресса приводит к их гипотрофии и любое, даже незначительное физическое напряжение может провоцировать обострение заболевания (Проскурин В.В., 1993).

Одной из причин дегенеративно-дистрофических измене­ний могут быть стато-динамические нарушения. Изменение динамического двигательного стереотипа, возникающее при болевом синдроме может закрепиться и в дальнейшем явиться причиной нарушения биомеханики позвоночника, таза и нижних конечностей, что вызывает перегрузку позвоночника и развитие дегенеративно-дистрофических изменений (Ле­вит К. и соавт., 1993).

Патология внутренних органов так же оказывает влияние на течение дегенеративно-дистрофических процессов в позво­ночнике. По данным Петров Б.Г. (1973) у 97,3% больных с сочетанием этих заболеваний выявляются мышечно-тонические симптомы. На фоне дегенеративно-дистрофи­ческих процессов, протекающих в позвоночнике, выше риск возникновения органической неспецифической патологии внутренних органов. Наблюдения Скрябина Е.Г. (1996) за детьми с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта выявили, что в течение трех лет у 50% из них возникли органические изменения. Заболевания внутрен­них органов, в свою очередь, усугубляют течение дегенератив­но-дистрофического процесса в позвоночнике, являясь допол­нительным источником рефлекторных синдромов (Вайн-штейн Э.А., 1965; Кадырова Л.А., 1971).

Наличие на передней брюшной стенке и конечностях рубцов создают реальную возможность для развития дистро­фических и дегенеративных изменений в межпозвоноковых дисках и позвонках (Авербух Э.М., 1973; Загородный П.П., Загородный А.П., 1980), что подтверждается исследованиями Рапопорт Г.М. (1973). При сопоставлении сенсорной хро-наксии в области рубцов и дерматомов, с ними связанных, она оказалась в 3-3,5 раза выше у больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Необходимо отметить, что у одного и того же больного заболевание провоцируется разными факторами.

Остеохондроз позвоночника - это первично развиваю­щийся в межпозвонковых дисках дистрофический процесс, зедущий к вторичному развитию реактивных и компенсатор­ных изменений в костно-связочном аппарате позвоночника. По мнению Тагер И.Л. и Дьяченко В.А. (1971), это комплек­сное поражение всего позвоночно-двигательного сегмента.

В основе патогенеза остеохондроза лежит нарушение обме­на в межпозвонковом хряще, ведущее к изменению физико-химических свойств основного вещества соединительной ткани дисков (Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., 1989).

Под влиянием различных факторов нарушается микроциркуляция и трофика дисков. В результате возникшей гипоксии в первую очередь страдает пульпозное ядро: происходит его дегидратация и фрагментация. Фиброзное кольцо теряет эластичность, истончается, происходит дезор­ганизация его волокон, возникают разрывы, вначале во внутренних слоях. В диске появляются трещины. В дальней­шем под влиянием механических нагрузок фрагменты ядра проникают через дефекты диска, увеличивая трещины в нем до наружных слоев фиброзного кольца, растягивая его, образуя тем самым, пролапс диска. Диск уплощается, снижается его амортизационная функция, это проявляется в снижении высоты межпозвонкового промежутка.

На фоне процессов в диске происходят изменения в телах позвонков. Замыкательные пластинки уплотняются и склерозируются, появляются краевые костные разрастания. Краевые костные разрастания образуются по передним и боковым участкам тел позвонков, под передней продольной связкой, имеющей запас длины. В поясничном отделе позвоночника костных выростов ни в сторону позвоночного канала, ни в сторону межпозвонковых отверстий не образуется. Структурная перестройка самих тел позвонков всегда безболезненна, поскольку кость, как и хрящ не имеет болевых рецепторов (Жарков А.П., Жарков П.Л., 1998). Деструкция диска влечет за собой нарушение целостности гиалиновых пластинок с проникновением фрагментов диска в тела позвонков с образованием внутрителовых грыж Шморля).

Деструкция может быть очаговой или диффузной. В зависимости от локализации дистрофического процесса может развиваться на уровне диска (спондилодискоз), на уровне дугоотростчатого сустава (спондилоартроз), на уровне всего сегмента (спондилосегментоз) (Хвисюк Н.И. и соавт., 1998).

В процесс вовлекается связочный аппарат позвоночника, сопровождающийся отеком, гипертрофией и снижением элас­тичности связок. Под влиянием патологической импульсации возникает асимметричное напряжение межпоперечных, меж-отстистых и вращающихся мышц, вызывающее местный сколиоз и компенсаторную иммобилизацию позвоночно-дви-гательного сегмента. Постепенно формируется комплекс орто­педических, неврологических и висцеральных нарушений.

Характерные клинические проявления зависят от стадии дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночно-дви-гательном сегменте. Осна А.И. (1973) выделяет четыре пери­ода в развитии остеохондроза. Первый период - внутридиско-вое перемещение пульпозного ядра. В этот период происходит раздражение окончаний синувертебрального нерва в наружном слое фиброзного кольца, связочном аппарате позвоночника и оболочках спинного мозга, что проявляется болью. Развиваю­щийся отек окружающих тканей, дисциркуляторные наруше­ния, асептическое воспаление, рефлекторное сокращение мышц спины еще более усугубляют болевой синдром. Пато­логическая импульсация распространяется на вышележащие отделы центральной нервной системы, изменяется био­электрическая активность головного мозга, мышц и вегетатив­ных структур. Болевой синдром пораженного диска проявля­ется в виде острого люмбаго, люмбалгии. В этом периоде также возникают отраженные боли во внутренних органах и нижних конечностях. Эти боли зачастую расцениваются как периоститы, неври­ты, артриты, заболе­вания органов брюш­ной полости и мало­го таза, при этом ор­ганические измене­ния выявить не уда­ется (Писмарев М. М., 1933; БротманМ. К., 1963; Попелян­ский Я. Ю., 1973; Ильин В. П., 1987; Веселов-ский В. П., 1991). Рентгенологи­ческие признаки в этой стадии отсут­ствуют, но имеются косвенные признаки заболевания: вы­прямление лордоза, гиперлордоз или ско­лиоз. (Рис. 2). Во вто­ром периоде наибо­лее выражены орто­педические нару­шения, обусловлен­ные дегидратацией диска и нарушением его фиксационнойфункции.

 

Рис. 2. Первый период остеохондроза (по Осна А. И.)
А. Нормальный диск, механизм проприоцептивного ощущения нагрузки
Б. Рефлекторные дискогенные процессы: 1) ангиоспастические, 2) миотонические, 3) трофические
В. Патологическая импульсация формирует в коре чувство боли (механизм люмбалгии, церви- калгии)
Г. Отраженные дискогенные боли: а-в голень, б-в кишечник

Развивается патологическая подвижность позвоночно-двигатель-ного сегмента, степень которой в горизонтальной плоскости определяет ортопедическую и неврологическую симптоматику (Митбрейт И.М., 1975; Тагер И.Л., Мазо И.С, 1979). Клиническая картина обусловлена патологической подвижностью, т.е. фактором не столько смещения, сколько движения. Это объясняет выраженный болевой синдром в сочетании с другими симптомами нестабильности при незначительном (0,3-0,4 см) смещении и, наоборот, почти бессимптомные значительные (1-1,5 см) смещения. Мышцы позвоночника находятся в постоянном сокращении, что ведет к их статической неполноценности. (Рис. 3 ).

 

Рис. 3. Второй периодостеохондроза
А Смещение при подвывихе
Б. Псевдоспондилолистез

В третьем периоде происходит разрыв фиброзного кольца нередко с образованием грыжи диска и формированием выраженных неврологических нарушений ирритативного или компрес­сионного характера. Ирритатив-ные синдромы, обусловленные раздражением соматических и вегетативных структур, проявля­ются болями, парестезиями, разнообразными вегетативно-висцеральными и трофическими нарушениями. (Рис. 4 ).

 

Рис. 4. Третий период остеохондроза
А. Диско-медуллярный конфликт
Б. Диско-васкулярный конфликт
В. Диско-радикулярный конфликт
Г. Рубцово-спаечное сдавление
д. Спондилолистез со сдавлением корешка

В четвер­том периоде дегенеративно-дис­трофический процесс распростра­няется на дугоотростчатые суста­вы, связки и мышцы позвоноч­ника, т.е. на все элементы меж­позвонкового сочленения. Наступает прогрессирующее ограничение подвижности тел позвонков, которое приводит к почти полной их фиксации и регрессу болевого синдрома. В дальнейшем дегенеративно-дис­трофический процесс развивается выше или ниже фиксированного позвоночно-двигательного сег­мента, что также сопровождается болевым синдромом, ортопе­дическими, висцеральными и неврологическими проявлениями, (рис. 5 ).

 

Рис. 5. Четвертый период остеохондроза
А. Компрессия позвоночной артерии и корешка унко-вертебралъным артрозом
Б. Компрессия корешка в межпозвоночном отверстии при спондилоартрозе

Косинская Н.С. (1961) выделяет три стадии развития остеохондроза позвоночника. (Рис. 6).

b03 06 1 

Рис. 6. Схема развития остео­хондроза межпозвоночного диска (по Косинской Н. С. 1961)
A. Начальные изменения
Б. Выраженный остеохондроз
B. Резкий остеохондроз

Сложно объяснить, что упорный болевой синдром, двигательные, чувствительные, трофические, вегетативно-сосу­дистые и висцеральные нарушения обусловлены компрессией одного корешка или деструкцией одного диска (Попелянский Я.Ю., Ибатуллин М.М., 1993). Необходимо учитывать общие и частные закономерности   патогенеза болезни и ее ведущих синдромов, которые у каждого больного обусловлены рядом неодинаковых звеньев патогенеза.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника у лиц с одинаковым уровнем поражения и одними и теми же механизмами раздражения рецепторов синувертебрального нерва проявляются разными симтопомокплексами.

Следовательно, в их формирова­нии, помимо очага поражения в области измененного диска, зна­чительная роль принадлежит дру­гим факторам.

 

ГЛАВА IV

ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

1. Анатомофункциональные особенности поясничного отдела позвоночника.

На различные отделы позвоночника нагрузка распределя­ется неодинаково. Нагрузка тяжести тела в вертикальном положении распределяется следующим образом: на шейный отдел - около 50 кг, на грудной - около 75 кг, на поясничный -около 125 кг. Наибольшее давление поясничные позвонки и межпозвонковые диски испытывают в положении сидя. Так, у человека массой 70 кг в положении сидя третий поясничный позвонок испытывает нагрузку 142 кг, в положении стоя - 99 кг, в положении лежа - 20 кг.

Средний предел прочности позвоночника составляет приблизительно 350 кг и отличается в различных отделах. В шейном отделе он составляет примерно 113 кг, в грудном -210 кг, в поясничном - около 400 кг. Предел прочности отдель­ных позвонков намного выше, для поясничных позвонков он достигает 900 кг. Величина нагрузки на позвоночник значи­тельно варьирует в зависимости от характера выполняемых действий. (Рис. 7 ). Каждое движение сопровождается усилением мышечного тонуса и увеличением длины рычагов, с помощью которых происходит перераспределение усилий

Рис. 7. Схема расчета нагрузки на поясничный отдел позвоночника с учетом внутрибрюшного давления (по Morris, et al.)

на поясничный отдел позвоночника. Причиной наибольших нагрузок на межпозвонковые диски этого отдела связаны с преодолением дополнительных внешних сил. Именно этим обусловлена наибольшая их высота. Она равна 10 мм, тогда как в шейном отделе она равна 4 мм. Поясничные позвонки имеют наиболее массивные тела и содержат большое количество гемопоэтической ткани, поэтому их надкостница является активным воспринимающим аппаратом.

Передняя продольная связка шире, чем в других отделах, плотно спаянная с телами позвонков и рыхло с межпозвонко­выми дисками, препятствует переразгибанию позвоночника. Задняя продольная связка тесно спаяна с дисками и рыхло с телами позвонков, хорошо выражена в шейном отделе и почти не выражена в нижне-поясничном, препятствует сгибанию позвоночника. Надостная связка выражена в шейном отделе, между L5-S отсутствует. Желтая связка в поясничном отделе сближает позвонки, препятствует их кифозированию, особенно выражена на пояснично-крест-цовом уровне. (Рис. 8 ).

 

Рис. 8. Строение диско - связочной структуры позвоночника

Передние отделы тел поясничных позвонков и межпозвон­ковых дисков образуют заднюю стенку брюшной полости, где непосредственно к позвоночнику прилегают крупные сосуды. Аорта, лежащая несколько слева, прилегает к трем верхним поясничным позвонкам, ее бифуркация находится на уровне L4 (Рис. 9 ).

 

Рис. 9. Строение поясничного отдела (по Д. Н. Лубоцкому): 1 - нижняя полая вена; 2 - висцеральные ветви сипатического ствола; 3 - брюшная аорта; 4 - поясничное сплетение; 5 - гинглш симпатического пограничного ствола

Левая бедренная артерия непосредственно соприкасается с четвертым межпозвонковым диском. Нижняя полая вена, берущая начало на уровне верхней поверхности Ц, соприкасается с телом L4. Радиокуломедуллярная артерия, входящая с корешком L5 или S1 снабжает конус и эпиконус спинного мозга в 20-25% случаев (артерия Депрож-Готтерона). (Рис.10).

 

Рис. 10. Кровоснабжение спинного мозга: 1 - рассыпчатый тип крово­снабжения; 2 - магистральный тип кровоснабжения (а - артерия Адомкевича; б - артерия Депрож-Готтерона)

Межпоперечные мышцы состоят из двух самостоятельных пучков: медиально-дорзального и латерально-вентрального. Между этими пучками проходит сосудисто-нервный пучок. Межостистые мышцы парные, идут снизу вверх, вентрально и вниз. Изолированные движения отдельного ПДС осущест­вляют короткие мышцы позвоночника, частично ротаторы и отдельные части длинных паравертебральных мышц. Взаимо­действие этих мышц происходит рефлекторно по типу синер­гии всех мышц ПДС. Этим обеспечивается основная локаль­ная миофиксация.

Все рефлекторные формы регуляции опорно-двигательной функции позвоночника, а так же и произвольные двигательные функции этой системы, определяют ее прочность и состояние динамического мышечного корсета.

Иннервация наружных отделов фиброзного кольца, задней продольной связки, надкостницы, капсулы суставов, сосудов и оболочек спинного мозга осуществляется синувертебраль-ным нервом, состоящим из соматических и симпатических волокон.

Верхний поясничный уровень объединяет два позвоночно-двигательных сегмента: L1-L2, L3-L4, обладающих хорошей подвижностью в сагиттальной и меньшей во фронтальной и горизонтальной плоскостях. Выходящие из межпозвонковых отверстий L1-L2 корешки располагаются на верхней части отверстия, над межпозвонковым диском. Эти корешки несут собственные симпатические волокна. Внутри спинно-мозгово-го канала на уровне дужки L1 заканчивается конус спинного мозга, а на уровне L2 начинается конский хвост. Задняя продольная связка хорошо фиксирует верхние поясничные диски. Дегенеративно-дистрофический процесс на этом уровне редко сопровождается компрессией корешков.

Нижний поясничный уровень состоит из ПДС L3-L4, L4-L5. На этом уровне чаще страдает корешок L4. При наличии переходных позвонков корешок L4 выходит на уровне L4-S1 (сакрализация), при люмбализации число сегментов и кореш­ков увеличивается (L1-L5, L5 -L6), выступающее дорзально тело S, сильно суживает боковые карманы корешков L5 и сосуды здесь проходящие, которые могут сдавливаться при минималь­ных дисфиксациях парасакрального сегмента. Саггитальный размер позвоночного канала на этом уровне наименьший, но в краниальном направлении его величина возрастает. Диск расположен на уровне межпозвонковых отверстий. Парасак-ральный диск увеличивает физиологический лордоз в пояс­ничном отделе, за счет того, что его передняя часть выше зад­ней. При аномальных суставных отростках во время сгибания с поворотом возникает блокировка межпозвонкового сустава. Частой причиной компрессии нескольких корешков или конского хвоста на этом уровне является незначительное выпя­чивание диска, задние остеофиты, медианные и парамедиан-ные грыжи, особенно при узком сагиттальном размере позво­ночного канала. При наличии секвестра в крестцовом канале страдают только нижние крестцовые корешки. (Рис.11).

 

Рис. 11. Сдавление корешка L5 на уровне двух дисков L4-L5 и L5-S1

Эти особенности обусловливают отличия остеохондроза поясничного отдела от проявлений остеохондроза другой локализации и заключаются в следующем:

- поясничный отдел позвоночника более, чем другие s отделы подвергается травматизации;

- проявления остео­хондроза, в основном, обусловлены поражением диска (грыжи, разрыв фиброзного кольца, неста­бильность) и в меньшей степени остеофитами;

- превалируют болевой и статический синдромы, корешковые и вегетатив­ные нарушения проявляются реже;

- нехарактерна спинальная патология, за редким исключением в случае поражения корешковых артерий (Депрож-Готтерона);

- аномалии развития позвоночника в поясничном отделе встречаются чаще, чем в других отделах;

- на поясничный отдел оказывают влияние другие отделы позвоночника, а также грудная клетка, внутренние органы, таз и нижние конечности.

Дегенеративно-дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника формируют висцеропатии вследствие ирритации или компрессии различных вегетативных образова­ний, так как нейротрофическая регуляция и контроль за жизнедеятельностью всех висцеральных органов и систем осу­ществляется вегетативной нервной системой (симпатической и парасимпатической). (Рис. 12, 13).

 

Рис. 12. Симпатический отдел вегетативной нервной системы (noS. Ochs.,1969)

 

Рис. 13. Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы (по S. Ochs.,1969)

Изменения в дисках и других структурах позвоночника приводят не только к сдавлению корешков, но и вызывают реактивные изменения в окружающих тканях. Это является причиной как раздражения синувертебрального нерва, так и узлов симпатического ствола.

Вертебро-вйсцеральные взаимосвязи имеют двухсторон­ний характер. При патологии внутренних органов поток афферентной импульсации в позвоночно-двигательный сег­мент может приводить к функциональной блокаде межпозвон­ковых суставов, вызывая в последующем дегенеративные изменения в диске. Висцеральные нарушения в связи с нали­чием обратных нейрорефлекторных взаимосвязей неблагоприятно действуют на функциональное состояние позвоночно-двигательных сегментов, усиливая ирритативно-компрес-сионное воздействие. Формируется круг взаимного отяго­щения, закрепляющий висцеральные нарушения. Механизм взаимного отягощения может реализоваться как дегенератив­но-дистрофическими процессами в позвоночнике, так и на первый план может выступить патология внутренних органов.

Расстройства вегетативной регуляции внутренних органов приводят к развитию более или менее постоянных верте-брогенных висцеральных синдромов, являющихся отдель­ными проявлениями соматической патологии. В дальнейшем при закреплении и развитии этих синдромов происходит постепенное формирование органической соматической патологии.

На фоне остеохондроза часто наблюдается атипичное, стертое, затяжное с нестабильной ремиссией течение патоло­гии внутренних органов, имеющее четкую взаимосвязь обострений и ремиссий с течением дегенеративно-дистро­фического процесса.

По характеру клинических проявлений и локализации вегетативно-висцеральных расстройств Проскурин В. В. (1993) выделяет три группы вертеброгенных висцеральных синдромов: висцералгические, висцеродисфункциональные, висцеродистрофические.

Висцераглические - это синдромы, при которых в клини­ческой картине преобладают болевые ощущения в области определенного внутреннего органа.

Висцеродисфункциональные - это синдромы, проявля­ющиеся нарушением секреторных, двигательных и др. функций того или иного внутреннего органа.

Висцеродистрофические - это синдромы, при которых вследствие нарушения нейротрофических функций вегета­тивной нервной системы развиваются органические измене­ния того или иного внутреннего органа.

Основным симптомом является боль различной локализа­ции: истинная - ощущаемая непосредственно в заболевшем органе, отраженная - ощущаемая в отдаленных от источника боли участках, боль вызывающая рефлекторные реакции в других органах (Кассиль Г.Н., 1969). (Рис.14 ).

 

Рис. 14. Местные и отраженные боли (по Ирасеку)
(1 - ощущаемые в месте раздражения, 2 - ощущаемые в отдаленных участках)

При заболеваниях внутренних органов на коже появляются зоны гипералгезии и гиперчувствительности (зоны Захарьина-Геда) (Рис. 15), которые на передней брюшной стенке распола­гаются в проекции внутренних органов.

 

Рис. 15. Зоны Захарьина-Геда - отражение боли при заболеваниях внутренних органов

Отраженные боли возникают в различных областях тела. Так, у больных с язвен­ной болезнью желудка и 12-перстной кишки наряду с болями в верхнем квадранте тела выявляются боли в поясничной об­ласти. Надавливание на переднюю брюшную стенку в области пораженного органа приводит к изменению кожной темпе­ратуры и осциляторного индекса при язвенной болезни желуд­ка на левой верхней конечности, при язвенной болезни 12-перстной кишки - на правой. При заболеваниях органов ма­лого таза в колитах выявляются боли в верхнем квадранте тела, в поясничной области, при пальпации живота кожная темпе­ратура и осциляторный индекс увеличиваются на нижней конечности, на стороне больного органа (Петров Б.Г., 1973).

Зоны Захарьина-Геда часто изменяют свою локализацию в зависимости от длительности существования патологии внутренних органов и, особенно, при наличии дополнитель­ного очага (остеохондроз позвоночника). Болевые точки при этом локализовались в зонах более широких, чем отраженные боли.

При сочетании остеохондроза позвоночника и заболеваний внутренних органов к 97,3% больных выявляются мышечно-тоническис симптомы. Механизм их возникновения объясняет I.Maccenze (1893). Возникновение висцеромоторного рефлек­са, который реализуется напряжением мышц, изменением сосудистой иннервации, и гиперестезией ограниченных участков кожи вызвано импульсацией из пораженного внут­реннего органа, поступающей по афферентным волокнам в соответствующие сегменты спинного мозга. Вызывая пере­раздражение клеток в передних и боковых рогах эти импульсы дают начало эфферентным преганглионарным симпатическим путям. В последующем это подтвердили работы Орбели Л.А. (1962) и др.

Существующие в норме рефлекторные влияния с внутренних органов на мышцы, видоизменяясь и усиливаясь в патологических условиях, могут стать признаком или выражением заболеваний внутренних органов. Дальнейшие исследования показали наличие широких и мощных влияний на висцеральную сферу с локомоторного аппарата посред­ством проприоцептивной афферентации. Поскольку послед­няя не ограничивается саморегуляцией движений, но регули­рует и течение вегетативных процессов. Эти влияния были названы моторно-висцеральными рефлексами, которые имеют значение не только в норме, но и при патологии внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата (Могендович М.Р., 1963). (Рис. 16 ).

 

Рис. 16. Схема сегментарного рефлекса при пассивных движениях. Внутренние органы и ткани данного метамера (I-VII): I - вена; II - артерия; III - гладкие мышцы; V-IV - железа внутренней секреции; VI - внутренний орган; VII - ганглии; VIII - ядра боковых рогов; IX - ядра передних рогов; X - мышца

Кроме того, сочетание остеохондроза позвоночника и раз­личных заболеваний внутренних органов проявляется нейро-дистрофическим синдромом мышц передней брюшной стенки, проявляющееся абдоминалгическим синдромом. В мышцах передней брюшной стенки при этом выявляются очаги нейроостеофиброза. При поражении L4-L5 очаги нейро-остеофиброза выявляются в 80% случаев, при поражении L5-S1 - в 47% случаев (Ильин В.П., 1987). Локализация очагов зависит от уровня поражения позвоночника: при грудном поражается верхняя часть (выше пупка) передней брюшной стенки, при поясничном - нижняя (ниже пупка) и при пояснично-грудном - очаги нейроостеофиброза выявляются на всем протяжении мышц передней брюшной стенки. Различна так же локализация болей при этом: в эпигастрии и околопупочной области (73% и 67%), в подреберной и боковой областях (40% и 33%) при грудном остеохондрозе; в паховой, надлобковой и околопупочной (50%, 43%, 37%) - при поясничном; при пояснично-грудном - в вышеперечисленных областях, но чаще в околопупочной области (75%).

На этапе прогрессирования больные предъявляли жалобы на интенсивные боли в пораженном отделе позвоночника, затем через 1-3 дня появлялись боли в области передней брюшной стенки. Заболевания внутренних органов выявлены у 85% больных с пояснично-грудным остеохондрозом и у 50% больных с поясничным.

Очаги нейроостеофиброза выявляются так же на надкост­нице в местах прикрепления мышц и связок и являются источниками отраженных болей в теле, конечностях и проек­ции внутренних органов. Их возникновение связывают с нарушением микроциркуляции, создающей мышечную дис­трофию в виде миалгических триггерных пунктов (Лауцеви-чус Л.З., 1967). Остеохондроз является причиной дистрофии мышц с ирритацией рецепторного аппарата в области пора­женного сегмента позвоночника (Веселовский В.П.. Попелян­ский А.Я., 1984; Иваничев Г.А., 1990). Основными диагности­ческими отличиями вертеброгенных висцеральных синдромов являются:

- проявление висцеральных расстройств одновременно или вскоре после возникновения неврологических и других проявлений остеохондроза позвоночника;

- четкая связь обострений и ремиссий заболеваний вну­тренних органов с течением остеохондроза позвоночника;

- возникновение или усугубление симптоматики со сторо­ны внутренних органов при воздействии факторов, специфи­чных для остеохондроза;

- наличие местных вегетативных нарушений;

- наличие признаков поражения позвоночно-двигательного сегмента соответствующего отдела позвоночника.

Наличие этих признаков позволяет предположить верте-брогенный характер заболеваний внутренних органов.

 

ГЛАВА V

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ПАТОЛОГИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Некоторые заболевания внутренних органов проявляются отраженными болями в пояснично-крестцовой области, симу­лируя картину корешковых и некорешковых синдромов остео­хондроза поясничного отдела позвоночника. В то же время важное практическое значение имеют боли отраженные, на­пример, в область живота, симулирующие заболевания органов брюшной полости, в том числе и острую хирурги­ческую патологию.

На фоне остеохондроза болевой синдром становится особенно упорным и носит смешанный характер.

Достаточно часто боли в поясничной области наблюдаются при язвенной болезни желудка (рис. 17) (от 25% по данным Флекеля И. М, (1958) до 74,8% по данным Петрова Б. Г. (1973).

 

Рис. 17. Отраженные боли при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника

Особенно выраженной боль в поясничной области бывает при глубоких, пенетрирующих язвах. При панкреатите сильные боли с локализацией в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника иногда даже выступают на первый план. Опухоли поджелудочной железы могут так же проявляться болями в поясничной области. Боли различной интенсивности на стороне поражения встречаются наиболее часто при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Особенность этих болей заключается в том, что они могут провоцироваться ходьбой или неловким движением. Выраженные боли в поясничной и крестцовой областях диффузного характера наблюдаются при воспалительных заболеваниях органов малого таза а также после операций на этих органах, при неправильном положении матки, спайках в полости таза, эндометриозе, опухолях костей таза и др. Острое и хроническое воспаление предстательной железы, ее аденома, а так же геморрой протекают с болями в поясничной и крестцовой области.

Инфекционные специфические и неспецифические заболевания головного и спинного мозга, экстрамедуллярные и поздние стадии интрамедуллярных опухоли спинного мозга, лимфогранулематоз, сирингомиелия, заболевания брюшной аорты, окклюзия артерии Адамкевича, тромбоз подвздошно-бедренных вен - все эти заболевания так же сопровождаются болями в пояснично-крестцовой области.

Значительные диагностические и тактические трудности создают отраженные вертеброгенные боли при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Такие больные длительно и безуспешно лечатся по поводу различных заболеваний внутренних органов, а в некоторых случаях подвергаются необоснованным оперативным вмешательствам.

Наиболее известны на сегодняшний день вертеброгенные кардиалгии. Боли в области сердца, обусловленные шейным и грудным остеохондрозом Юмашев Г.С. и Фурман М.Е. (1984) наблюдали у 66,2% больных. Трудности диагностики заключаются в том, что боли могут провоцироваться факторами специфичными для остеохондроза позвоночника, проявляться ранее или одновременно с его обострением, соче­таться с ишемической болезнью сердца. Существует мнение, что патология позвоночника способствует как проявлению коронарной недостаточности, так и усугубляет течение ее, а на фоне атеросклеротических изменений коронарных сосудов остеохондроз может приводить не только к приступам стенокардии, но и к развитию инфаркта миокарда за счет постоянной ирритации вегетативных структур позвоночно-двигательных сегментов, приводящих к усугублению дистрофических изменений миокарда (Маняхина И.В. и соавт., 1986). Проявление инфаркта миокарда корешковыми болями у больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоноч­ника описаны Дельва В.А. (1965). Отличительной особен­ностью этих кардиалгий является их резистентность к нитра­там и эффективность анальгетиков. Нередко на фоне остео­хондроза позвоночника встречаются нарушения сердечного ритма как изолированные, так и на фоне кардиалгии. На вертеброгенное из происхождение указывает отсутствие терапевтического эффекта от применения антиаритмических препаратов (Проскурин В.В., 1993).

При остеохондрозе позвоночника возникают дыхательные расстройства и нарушения функций внешнего дыхания, обусловленные ограничением дыхательных экскурсий ребер, уменьшением подвижности купола диафрагмы, функцио­нальной недостаточностью нейродистрофически пораженных мышц. Исследование функции внешнего дыхания, проведен­ное Солодковой А.В. (1989) у больных остеохондрозом позвоночника выявило увеличение частоты дыхания, снижение до 64% жизненной емкости легких, на 23-30% увеличение поглощения кислорода, снижение коэффициента использования кислорода. Результаты пневмотахометри-ческого обследования, проведенные Ильиным В.П. (1987) подтвердили данные о функциональной недостаточности нейродистрофически пораженных мышц брюшного пресса, участвующих в акте дыхания. Показатели мощности вдоха и выдоха у больных с очагами нейроостеофиброза в мышцах передней брюшной стенки значительно меньше.

Отраженные боли при остеохондрозе позвоночника часто могут имитировать заболевания органов брюшной полости, проявляясь болями в различных отделах живота, секретор­ными и трофическими расстройствами со стороны внутренних органов. (Рис. 17).

Писмарев М. М. (1933) описывает псевдоаппендикулярную боль при правосторонней невралгии седалищного нерва. Для дифференциальной диагностики им была предложена проба с натуживанием брюшного пресса. При истинной висцераль­ной боли этот прием усиливает ее, а при невралгии боль уменьшается. Подобные случаи, закончившиеся неоправдан­ной аппендектомией, описывают Бротман М. К. (1963, 1973), Веселовский и соавт. (1990). Однако считается, что при осте­охондрозе позвоночника не исключено развитие истинных трофических нарушений и воспаления червеобразного отростка. Имеются случаи, когда после апендэктомии на какое-то время купировались боли в позвоночнике, а затем возникали вновь. Полная ремиссия наступала после лечения остео­хондроза позвоночника (Бротман М.К., 1963).

При остеохондрозе позвоночника раздражение вегетатив­ных симпатических образований приводит к функциональным нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, характеризующихся однонаправлен­ностью динамики. В дальнейшем под воздействием вертебро-генной ирритации происходит формирование органической патологии.

 

ГЛАВА Vl

ПРОЯВЛЕНИЯ СОЧЕТАНИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

У больных с остеохондрозом поясничного отдела позво­ночника в ответ на болевую импульсацию из пораженного позвоночно-двигательного сегмента возникают изменения динамического двигательного стереотипа, частой причиной которых могут являться координаторные дисфункции. Роль указанных нарушений особенно значительна у больных люмбоишиалгическими и корешковыми синдромами. Явления дезадаптации, развивающиеся в мышцах нижних конечностей, способствуют формированию мышечно-тонических и нейро-дистрофических нарушений. Координаторные дисфункции в мышцах нижних конечностей зависят не только от синдрома поражения, но и от этапа обострения и вида деформации поясничного отдела позвоночника. При различных видах постуральных перегрузок возникают неодинаковые изменения тонуса и трофики мышц берда и голени.

При кифотической деформации поясничного отдела позвоночника эти нарушения локалируются в передней группе мышц бедра и задней группе мышц голени. Более ограничен объем разгибания, чем сгибания. Соответственно ограничен объем разгибания в тазобедренных суставах. Угол наклона таза вперед менее, чем в норме. Ослаблен антагонизм сгибателей и разгибателей в области голени. Позвоночно-двигательные сегменты I4-I5, I5-S1 поражаются одинаково часто. Очаги нейроостеофиброза наиболее часто локализуются в голени и редко в ягодичных мышцах (рис. 18).

 

Рис. 18. Особенности координаторных дисфункций мышц брюшного пресса и нижних конечностей при люмбоишалгии с кифотической деформацией поясничного отдела позвоночника

При поясничном гиперлордозе нейродистрофические изменения локализуются преимущественно на задней группе мышц бедра и передней группе мышц голени. Ограничен объем сгибания, увеличен наклон таза, соответственно натянуты ишиокруральные мышцы. Чаще поражается позвоночно-двигательный сегмент I5-S1. Ограничен объем движений по всех суставах нижних конечностей. Очаги нейроостеофиброза локализуются преимущественно в ягодичных икроножных мышцах. (Рис. 19 ).

 

Рис. 19. Особенности координаторных дисфункций мышц брюшного пресса и нижних конечностей при люмбоишалгии с гиперлордотической деформацией поясничного отдела позвоночника

При сколиотической деформации поясничного отдела поз­воночника мышечные поражения локализуются во фронталь­ной плоскости, в приводящих и отводящих мышцах. Подвиж­ность ограничена во фронтальной плоскости, более характер­но ограничение разгибания, чем сгибания. Чаще поражается позвоночно-двигательный сегмент L4-L5. Ограничены движения в тазобедренных суставах. Объем сгибания в колен­ном суставе ограничен на здоровой стороне. Очаги нейро­остеофиброза локализуются в икроножной и ягодичной мыш­цах. (Рис. 20).

При L5 корешковом синдроме в сочетании со сколиозом ограничено движение так же в сагиттальной плоскости. Сни­жена активность передней болынеберцовой мышцы на боль­ной строне, активность четырехглавой мышцы увеличена на здоровой строне, на больной строне повышена активность медиальных ишиокруральных мышц, на здоровой - литераль­ных. Ограничена подвижность в тазобедренном и голеностоп­ном суставах на больной строне. В тазобедренном ограничено отведение, в голеностопном - как сгибание, так и разгибание. Очаги нейроостеофиброза выявляются в ягодичных, латераль­ных ишиокруральных и медиальных головках икроножных мышц (рис. 21).

 

Рис. 21 Координаторные дисфункции мышц нижних конечностей при поражении корешка L5

При S1 корешковом синдроме в сочетании с кифозом огра­ничено движение позвоночника по фронтальной плоскости, снижена активность на стороне поражейия передних и задних мышц голени, медиальных ишиокруральных мышц, ограничен объем сгибания в голеностопном суставе. Чаще всего пора­жается сегмент L5-S1, реже L4-L5.

Наиболее неблагоприятным является сочетание поражения корешка S1 со сколиотической деформацией поясничного отде­ла позвоночника, при которой тело наклонено в здоровую сто­рону. Это создает крайне неблагоприятные условия для раз­личных мышечных групп нижних конечностей во фронталь­ной плоскости (рис. 22).

 

Рис. 22 Координаторные дисфункции мышц нижних конечностей при поражении корешка S1

Ограничены движения в голеностоп­ном суставе. Очаги нейроостеофиброза чаще всего выявляются в латеральной головке икроножных мышц, в ягодичных, несколько реже - в латеральных ишиокруральных мышцах.

Координаторные сдвиги в биокинематической цепи позво­ночник-нижние конечности сказываются на подвижности ее дистальных звеньев, наиболее неблагоприятный двигательный стереотип складывается при L5, S1 корешковых синдромах (Попелянский Я. Ю., 1973; Василевская О. В., 1987; Весе-ловский В. П., 1988, 1991) (рис. 23).

 

Рис. 23. Координаторные дисфункции мышц нижних конечностей при поражении корешка L5 - S1)

Остеохондроз позвоночника в силу биологических особен­ностей этого органа - наиболее частая причина развития нейроостеофиброза в тканях конечностей, но источником патологической импульсации может быть, кроме позвоноч­ника, любой другой орган или процесс в соответствующем квадранте тела при наличии одновременных поражений данной ткани (Попелянский Я.Ю., 1983). Импульсация из пораженного позвоночно-двигательного сегмента может быть не только источником нейродистрофических изменений, но и склеротомной боли, иррадиирующей по склеротомм I3-I4, I5-S1 при периартрозах тазобедренного и коленного суставов, а при периартрозах голеностопного сустава и стопы - по склеротомам I5, S1 (рис. 24).

 

Рис. 24. Точки склеротомной болевой чувствительности пояснично-крестцовых нейрометамеров

Эти изменения сопровождаются нижнеквадрантным вегето-ирритативным синдромом, изме­рением вибрационной чувствительности в зоне заинтересо­ванного склеротома, ограничением движений в суставах, капиллярно-трофическим нарушениям в параартикулярных тканях. Нейродистрофические изменения локализуются в местах прикрепления связок и сухожилий.

Патология корешка I4 может вызвать периартроз коленного сустава, I5 - голеностопного, грыжи диска I4, I5 могут приводить к коксартрозу или остеофиброзу крестцовоподвздошного сустава.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника сопро­вождается болями в области суставов нижних конечностей, при этом у части больных выявляются дегенеративно-дистрофические изменения в суставах, у части больных они отсутствуют. При отсутствии изменений в суставах боли могут быть обусловлены как ирритацией из пораженного сегмента позвоночника, так и нейродистрофическим синдромом касульно-связочного и мышечного аппарата. На этом фоне, в последующем могут развиться дегенеративно-дистрофи­ческие изменения в суставах нижних конечностей. В свою очередь, дегенеративно-дистрофические изменения развив­шиеся в суставах нижних конечностей вследствие других причин, могут оказывать влияние на течение дегенеративно-дистрофического процесса в поясничном отделе позвоноч­ника, усугубляя его течение. Этиопатогенетическая общность процессов в суставах нижних конечностей и позвоночнике установлена (Бротман М.К., 1963; Попелянский Я.Ю., 1979 и др.). Причиной их возникновения считают нарушения гемодинамики (Казьмин А.И. и соавт., 1980) как в позвоночно-двигательном сегменте, так и в нижних конечностях. Так, вегето-сосудистые нарушения нижних конечностей выявля­ются у 40-43,8% больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника (Юмашев Г. С, Фурман М. Е., 1984; Глауров А.Г., Могильников В.В., 1985).

Общим звеном в патогенезе дегенеративно-дистрофиче­ских процессов в суставах нижних конечностей и поясничномотделе позвоночника являются анатомо-биомеханические изменения в единой цепи: позвоночник - таз - нижние конеч­ности. Миотонические, нейродистрофические, нейроком-пенсаторные и ангиодйстрофические нарушения развива­ющиеся при этом, являются причиной возникновения и прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений в поясничном отделе позвоночника и суставах нижних конечностей.

Наибольшая частота и тяжесть течения характерна для сочетания дегенеративно-дистрофического процесса в поясни­чном отделе позвоночника и тазобедренном суставе. Его даже объединяют в единый позвоночно-тазобедренный синдром (Хвисюк А.Н., 1998), в зарубежной литературе - hip-shine-синдром. Особенностью этого синдрома по данным Твардов­ской СП. и соавт. (1985) является то, что изменения в тазо­бедренных суставах начинали проявляться при II-III ст осте­охондроза поясничного отдела позвоночника с преиму­щественной локализацией в дисках I3-I4, I5-S1 В тазобедренных суставах при этом дегенеративно-дистрофические изменения сопровождались кистовидной перестройкой на участках максимальной нагрузки, преимущественно на вогнутой стороне сколиоза. Клиника этих форм коксартроза характе­ризуется сгибательно-отводящей контрактурой бедра и функциональным удлинением конечности, что нетипично для других форм коксартроза. У всех больных наблюдается ангиодистонические нарушения нижних конечностей на стро­не пораженного тазобедренного сустава. Механизм нарастания болевого синдрома в тазобедренных суставах при обострении поясничных болей Казьмин А.И. й соавт. (1980) связывают со смещением центра тяжести и точек приложения массы тела при анталгической позе (рис. 25).

 

Рис. 25. Вариант смещения центра тяжести и точек приложения массы тела при поясничном болевом синдроме

На стороне корешковой ир­радиации боли могут быть обусловлены вовлечением в про­цесс артикулярных ветвей седалищного нерва, иннервирующих заднюю стенку капсулы тазобедренного сустава.

Особенности течения позвоночно-тазобедренного синдрома необходимо учитывать в тактике его лечения, а также в этапности лечения его отдельных компонентов. Воронович А.И. (1998) выделил три группы больных: с преимущест­венной симптоматикой поражения тазобедренного сустава, с одинаково выраженной симптоматикой в позвоночнике и суставе, с более выраженной симптоматикой со стороны поясничного отдела позвоночника. В первой группе после тотального эндопротезирования у больных уменьшились или ликвидировались. Во второй группе предварительно и в раннем послеоперационном периоде проводилось лечение остеохондроза позвоночника. В третьей группе - эндопротези-рование показано только после лечения остеохондроза пояс­ничного отдела позвоночника, при отсутствии положительной динамики - эндопротезирование не показано.

Артралгии коленного сустава в 45% случаев обусловлены остеохондрозом поясничного отдела позвоночника (Быстров В.В., 1990). Дегенеративно-дистрофические изменения в коленном суставе при этом выявляются примерно у 17% больных. Артралгии коленного сустава при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника имеют типичную клиническую картину, которая зависит от уровня поражения нейрометамера. Особенностью их является то, что корешковые расстройства не распространяются на весь дерматом и болевой синдром, в основном, локализуются по медиальной поверхности коленного сустава. В норме при нагрузке на позвоночник увеличивается кровоток в нижних конечностях, а при вертеброгенной артралгии коленного сустава -уменьшается. Боли локализованные в коленном суставе могут иррадиировать в область тазобедренного и голеностопного суставов, усиливаться при движении в коленном суставе с нагрузкой. (Рис. 26).

 

Рис. 26. Локализация отраженных болей при патологии коленного сустава

Особенностью болевого синдрома в голеностопном суставе при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника является то, что эти боли, усиливающиеся при нагрузке на сустав, уменьшаются в покое, иррадиируют в коленный и тазобедрен­ный суставы. Кроме артралгий голеностопного сустава при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника развиваются статические деформации стоп, проявляющиеся вначале стати­ческим плоскостопием. Статическое плоскостопие выявляется раньше, чем формируются объективные проявления остео­хондроза (Иваничев Г.А., 1974). Функциональная недоста­точность стопы и развивающиеся в последующем статические деформации стоп усугубляют нарушение двигательного стереотипа, отрицательно влияя на течение остеохондроза поясничного отдела позвоночника (Петров Б.Г., Петров К.Б., 1984). При плоскостопии выявляется недостаточность клапанов всей венозной системы (поверхностной, глубокой, коммуникационной) в виде выраженного (III ст) варикозного расширения (Калугин А.С, 1990).

 

ГЛАВА Vll

ВЗАИМОСВЯЗЬ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА С ПАТОЛОГИИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Взаимосвязь патологии внутренних органов, суставов нижних конечностей и остеохондроза поясничного отдела позвоночника рассматривается изолированно. В литературе подробно описывается этиология, патогенез, клиника, диагно­стика и лечение сочетания заболеваний внутренних органов и остеохондроза позвоночника, а так же патологии суставов нижних конечностей. (Рис. 27).

 

Рис. 27. Взаимосвязь патологии позвоночника с внутренними органами и суставами нижних конечностей

Несмотря на, казалось бы, хорошо изученный этиопатогенез и стадии течения патологи­ческого процесса, эффективность существующих методов комплексной консервативной терапии остается невысокой. Высокой остается частота ближайших и отдаленных реци­дивов. Поскольку лечение направлено на одно из звеньев патогенеза, а именно на восстановление локального крово­обращения в пораженном позвоночно-двигательном сегменте позвоночника или в суставах нижних конечностей. Незначи­тельное количество больных (от 2% до 5% по данным Жаденова Н.И. и Юшиной Б.С.,1993, Мусаева А.В. и Абдуллае-вой Ф.А.,1993) нуждается в оперативном лечении. Ведущим методом лечения сочетаний патологии внутренних органов и суставов нижних конечностей с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника является комплексная консервативная терапия. Однако, разработанные в настоящее время методы существенно не отразились на улучшении результатов лечения. Лечение остается длительным, дорогостоящим. Исчезновение болевого синдрома наступает лишь у 26%-57% больных, а неудовлетворительные результаты наблюдаются у 6%-21% больных.(Васильева-Линецкая Л.Я.,1986; Linzer М., Long D., 1976).

Низкая эффективность лечения сочетанных патологий поз­воночник-внутренние органы, позвоночник-нижние конечнос­ти связана, по видимому, с недостаточной изученностью роли мышечного корсета, связывающего эти структуры в единую кинематическую цепь. Имеются отдельные работы посвящен­ные изучению роли мышц брюшного пресса в физиологии и патологии внутренних органов.

Мышцы брюшного пресса удерживают внутренние органы в определенном положении, делая их, тем самым, малоподвижными, обеспечивают постоянство внутрибрюш-ного давления, обеспечивающего стабильность обменно-трофических процессов внутренних органов, нижних конечностей. Изучалась участие мышц брюшного пресса в дыхательных экскурсиях грудной клетки. Сокращение этих мышц повышает внутрибрюшное давление, улучшая амортизационные свойства мышц позвоночника. (Лавренть­ев А.Л.,1884; Лесгафт П.Ф.,1888). Брюшная полость рассма­тривалась в механическом отношении аналогичной полости сустава, а брюшной пресс как орган сопротивления внутренним органам. Ослабление которого в результате малоподвижного образа жизни и нетренированности ведет к тому, что внутренние органы получают ненужную им подвижность и к их опущению. Орша 3.В.(1975) изучая состояние мышц брюшного пресса у женщин выявила, что нарушение нормального функционального состояния мышц брюшного пресса и тазового дна вызывают серьезные топографические нарушения органов малого таза: неправиль­ное положение матки, опущение стенок влагалища и соседних органов, таких как мочевого пузыря и прямой кишки, которые, в свою очередь, вызывают нарушения функций этих органов. Мышечный тонус и сила сокращений являются одним из показателей функционального состояний мышц брюшйого пресса. Исследованиями Кухниной Т.М.(1981) выявлено, что при гинекологических заболеваниях в сочетании с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника имеется снижение возбудимости нервно-мышечного аппарата "большеберцовый нерв - икроножная мышца" в 42,8% случаев на стороне актуального воспалительного очага при ослабленном тонусе мышц передней брюшной стенки. Жулев Н.М. и соавт. (1992) считает, что при хорошем брюшном прессе за счет повышения внутрибрюшного давления уменьшается давящая на межпозвонковый диск сила тяжести. Внутри-брюшное давление может уменьшить на 40% давление на диск за счет напряжения дыхательной мускулатуры при закрытой голосовой щели. Активность мышечного дыхательного корсета (межреберные мышцы, диафрагма, мышцы брюшного пресса) или ношение широкого пояса, по их мнению, увели­чивают внутрибрюшное давление, разгружают поясничные позвоночно-двигательные сегменты. Мышцы брюшного пресса при сгибании сокращаются, ядро диска смещается кзади, межпозвонковые отверстия расширяются, происходит натяжение твердой мозговой оболочки и корешков. При разгибании мышцы брюшного пресса расслабляются, ядро диска смещается кнутри, межпозвонковые отверстия сужают­ся, корешки и твердая мозговая оболочка расслабляются. Дефицит мышечных нагрузок, уменьшение физических мышечных усилий и замена их статическими приводит к детренированности позвоночного "мышечного корсета", ослаблению рессорной функции мышц брюшного пресса. На этом фоне усиливается осевая нагрузка на рессоры иного порядка-межпозвонковые диски и связочный аппарат позвоночника. По мнению Левит К. и соавт. (1993) мышцы живота на выдохе активизируются, преодолевая сопротивле­ние - это соответствует сгибанию, а разгибание корпуса связано с выдохом и расслаблением мышц брюшного пресса. Это характерно только для шейного и поясничного отдела позвоночника. Максимальное разгибание грудного отдела возможно только в выдохе, а при вдохе и сгибании происходит максимальное кифозирование этого отдела. При нарушенной регуляции тонуса мышц, а именно при неспособности напря­гать мышцы живота во время сгибания и подъема, при выпрям­лении корпуса наблюдается значительное расслабление мышц брюшного пресса, позвоночник при этом теряет свою наиболее важную опору. При дисбалансе определенных парных мышеч­ных групп возникают перекрестные синдромы. К нижнему перекрестному синдрому относится так называемый "псоаспа-радокс": напряжение подвздошно-поясничной мышцы и тор­можение сокращения мышц живота приводит к гиперлордо-зированию поясничного отдела, при этом мышцы живота не участвуют в сгибании тазобедренных суставов. Напряжение разгибателей спины тормозит мышцы живота, т.е. переднюю опору позвоночййка. Позвоночник при этом испытывает большую нагрузку. Мышцы живота, удерживающие таз вертикально, заторможены, а наклоняющие его вперед спасти­чески сокращены. В таких случаях наблюдается поясничный или пояснично-крестцовый гиперлордоз с набуханием живота и вялыми ягодичными мышцами. (Рис. 28). Мышечные усилия приводят к напряжению мышц живота и диафрагмы создавая хорошую опору позвоночнику.

Таз является основанием позвоночника и одновременно связующим звеном с нижними конечностями, а так же их амор­тизатором. Его положение влияет на состояние физиологи­ческих изгибов позвоночника, особенно на поясничный лор­доз. Мышцы брюшного пресса , давление органов брюшной полости и органов малого таза, железы внутренней секреции оказывают влияние на форму таза. Так повышение напряжения большой ягодичной и подвздошно-поясничной мышц предо­пределяют видоизмененные формы таза, одной из которых является узкий таз.(Быков Н.М., Котикова Е.А.,1932).

Форма живота и брюшной полости зависит от пола возрас­та и конституционального типа. У детей живот имеет оваль­ную форму, у женщин-грушевидную, основанием расширен­ным книзу, у мужчин-грушевидную, основанием расширен­ным кверху. (Рис. 28).

 

Рис. 28. Форма живота и брюшной полости а - у мужчин; б - у женщин; в - у детей

С возрастом меняется соотношения расстояния от мечевид­ного отростка до пупка и от пупка до лонного сочленения. У новорожденных оно равно 2 : 1, по мере роста ребенка уровень расположения пупка поднимается, к 7-ми летнему возрасту пупок располагается по средине, на уровне четвертого поясничного позвонка. С возрастом пупок опускается: расстоя­ние от мечевидного отростка до пупка увеличивается. Это свя­зано с опущением внутренних органов.(Валькер Ф.И., 1935).

Таким образом выявляется множественность функций мышц брюшного пресса которые играют важную роль в постуральных явлениях: участвуют в кинематике позвоночника, грудной клетки, внутренних органов, таза и нижних конеч­ностей, соединяя их в единую цепь, являются органом сопротивления и опоры для поясничного отдела позвоночника и внутренних органов, удерживают внутренние органы в определенном положении, что немаловажно для нормального течения обменно-трофических процессов в них, а так же в позвоночнике, участвуют в акте дыхания, поддерживают внутрибрюшное давление.

Участием мышц брюшного пресса во всех этих процессах в норме продиктована необходимость их дальнейшего подроб­ного исследования, а так же изучения их роли в патологии остеохондроза поясничного отдела позвоночника, проявля­ющейся единым симптомокомплексом заболеваний позво­ночника, внутренних органов и нижних конечностей.

 

ГЛАВА VIII

РОЛЬ МЫШЦ БРЮШНОГО ПРЕССА В ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Функции мышц брюшного пресса очень разнообразны. Они участвуют в движении и фиксации позвоночника (Котикова Е.А., 1932) при беге, ходьбе, стоянии, сидении и удержании равновесия, активно участвуют в акте дыхания, удерживают в определенном положении внутренние органы.

При патологии поясничного отдела позвоночника и вну­тренних органов значение придается только рефлекторным взаимосвязям: вертебро-висцеральным и висцеро-вертебраль-ным. Роль мышц брюшного пресса как опоры для поясничного отдела позвоночника и внутренних органов остается малоизу­ченной.Этой теме посвешены работы Лесгафта П.Ф.(1888) и Лаврентьева А (1884). Лесгафт П.Ф. в своей работе пишет: "Брюшной пресс состоит, как известно, из следующих частей: вверху он образован диафрагмой, впереди и с боков - мыш­цами живота и влагалищами, образованными их апоневро­зами; сзади в образовании брюшного пресса участвуют позвоночный столб, длинные мышцы спины и расположенные здесь поясничные мышцы; внизу он состоит из крестца, коп­чика, обеих тазовых костей и мышц тазового выхода и промежности."

Верхняя часть брюшного пресса - диафрагма состоит из передней малоподвижной части и из двух более подвижных задне-боковых частей. Они соответствуют трем сухожильным частям ее центра. Поясничная часть диафрагмы состоит из двух частей (ножек) - правой и левой. В каждой из этих частей, в свою очередь выделяют мышечные пучки: медиальный, промежуточный и латеральный. Медиальная ножка начина­ется длинным сухожилием от передней поверхности первого-четвертого поясничных позвонков справа и первого- третьего поясничных позвонков слева. Обе медиальные ножки состав­ляют между собой и позвоночником треугольный промежуток через который проходит аорта. Край этого отверстия окаймлен сухожильной полосой, благодаря чему сокращения диафрагмы не отражаются на просвет аорты. Поднимаясь кверху медиаль­ные ножки сходятся и затем несколько слева и кверху расхо­дятся и образуют отверстие для пищевода и блуждающего нерва. Латеральная ножка диафрагмы находящаяся с двух сторон позвоночника, сбоку медиальной, более широкая отходит от двух сухожильных пояснично-реберных дуг-медиальной и латеральной. Медиальная из этих дуг идет от боковых поверхности тела второго поясничного позвонка к ее поперечному отростку, перекидываясь через большую поясничную мышцу. Латеральная дуга располагается между двенадцатым ребром и поперечным отростком первого или второго поясничного позвонка. Поднимаясь кверху, латераль­ная ножка сливается с медиальной и переходит постепенно в сухожильный центр диафрагмы. Средняя ножка начинается от передней поверхности тел второго и третьего поясничных позвонков, направляясь кнаружи и кверху соединяется с волокнами наружной ножки. Грудная часть диафрагмы представляет собой пучок мышечных волокон, отходящий от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины и заднего листка влагалища прямых мышц живота. Степень ее выраженности зависит от степени развития всей мышечной системы. Реберная часть диафрагмы начинается от внутренней поверхности хрящей нижних шести ребер. Левая половина начинается несколько ниже правой. Мышечные пучки ребер­ной части чередуются с пучками поперечной мышцы живота. Сила сокращения диафрагмы направлена не прямо вниз на органы брюшной полости, а вниз, вперед и внутрь.

Боковые стенки брюшного пресса образованы тремя мышцами: наружной и внутренней косыми и поперечной мышцами живота. Наружная косая мышца живота начинается крупными мышечными зубцами от наружной поверхности двух нижних ребер между зубцами широчайшей мышцы спины. Мощные пучки этих мышц направляются сверху вниз и кнаружи, к наружной губе гребня подвздошной кости, лате-ральнее края широчайшей мышцы спины. Начало мышцы покрыто сзади наружным краем широчайшей мышцы спины, начинающейся своим апоневрозом от пояснично-грудной фасции и заднего участка наружной губы гребня подвздошной кости. Внутренняя косая мышца живота начинается сухожиль­ными волокнами от места соединения двух листков пояснич­но-грудной фасции. Пучки ее, входящие здесь в состав задней стенки живота, идут снизу вверх и латерально. Поперечная мышца живота своим апоневрозом отходит от глубокого листка апоневроза пояснично-грудной фасции, который прикрепляется к поперечным отросткам позвонков ш две­надцатого ребра позади квадратной мышцы. Поверхностный листок этой фасции, прикрепляющийся к вершинам остистых отростков, образует фасциальную часть влагалища мышц-выпрямителей позвоночника. В латеральной части поясничной области на узком участке задней стенки живота, Между двенад­цатым ребром и гребнем подвздошной кости (ширина этого участка порядка 3 см) проходят три нерва, иннервирующие переднюю брюшную стенку от уровня пупка до паховых складок. Направление этих нервов примерно соответствует наклону двенадцатого ребра. При снижении высоты пояснич­ного отдела позвоночника, изменении физиологических изгибов в сагиттальной и фронтальной плоскостях происходит сближение двенадцатого ребра с гребнем подвздошной кости, приводящее к компрессии нервов и развитию дегенеративных изменений в мышцах брюшного пресса, сопровождающееся сильнейшими болями. Избавление от этих болей, зачастую, возможно только после резекции двенадцатого ребра (Мак-сименков А.Н., 1972).

Передняя часть брюшной стенки образована обеими пар­ными прямыми и пирамидальными мышцами живота. Прямые мышцы живота начинаются от передней поверхности 5-7-го реберных хрящей и мечевидного отростка. Волокна их идут вертикально вниз, постепенно сужаясь, прикрепляются к верхнему краю лобковых костей между лобковым бугорком и симфизом. Мышечные волокна прерываются сухожильными перемычками, преимущественно располагающимися в верхней половине живота. Некоторые авторы (Gegenbauer, 1898) считают эти перемычки следами метамерии, по мнению (Luschka и др.) это остатки брюшных ребер, следовательно пространство между двумя перемычками можно рассматри­вать как межреберный промежуток, где располагается межреберный нерв. Исследованиями Лаврентьева А. (1884) установлено, что сухожильные перемычки в мышцах увеличи­вают их опорность. Это позволяет предположить, что опор-ность позвоночника так же увеличивается. Прямые мышцы живота являются главными антагонистами глубоких мышц спины.

Пирамидальные мышцы-это мышечный треугольник, за­легающий под передней стенкой влагалища прямой мышцы живота, над лонным сочленением. Прикрепляясь к белой линии живота, сбоку, натягивает ее при сокращении. При сравнении мышц передней и боковой части передней брюш­ной стенки выясняется, что мышцы обеих половин развиты неодинаково: правая половина развита сильнее, чем левая. Мышцы, расположенные выше пупка, развиты сильнее мышц, расположенных ниже пупка. Поперечное сечение мышц верхней половины передней брюшной стенки больше попе­речного сечения мышц нижней половины. Вследствие чего равнодействующая всех этих мыИщ направлена спереди назад и вниз. Общая равнодействующая мьниц брюшного пресса проходит параллельно оси входа в таз, не образуя с ней угла. Поперечные сечения мышц брюшного пресса обратно про­порциональны поверхности их опоры. Благодаря большой поверхности опоры мышцы брюшного пресса выигрывают в силе, но проигрывают в ловкости и быстроте движений. Поэтому при резких и неловких движениях сокращение мышц отстает от движения поясничного отдела позвоночника и внутренних органов. Это приводит к перегрузке позвоночника и возникновению внезапной блокировки дугоотростчатых суставов. Таков клинический субстрат люмбаго. Различия мышц правой и левой стороны объясняются тем, что они имеют различные напряжения (Лесгафт П.Ф.,1888). Struther (1863) выявил, что масса органов брюшной полости, резделен-ных по сагиттальной плоскости неодинакова. Органы правой половины тяжелее, чем левой, что соответствует разнице в поперечных сечениях мышц обеих половин.

Задняя стенка брюшной полости образована поясничным отделом позвоночника и мышцами поясничной области. (Рис. 29 ).

 

Рис. 29. Задняя стенка брюшной полости

По сторонам от тел позвонков располагаются большие поясничные мышцы, берущие начало от поперечных отрост­ков и боковых поверхностей тел двенадцатого грудного и всех поясничных позвонков. Направление хода этих мышц соответ­ствует границе малого таза. Местом прикрепления их малый вертел бедренной кости. Эти мышцы доступны для пальпации через переднюю брюшную стенку. Нижне-наружный отдел задней стенки живота образован подвздошной мыш­цей, заполняющей ямку крыла подвздо­шной кости. Раздра­жение этих мышц или нервов, их ин-нервирующих (вос­палительные про­цессы в брюшной полости и малом та­зу, заболевания пояс­ничного отдела поз­воночника) приво­дит к спастическим контрактурам тазобедренного сустава в положении приведения и сгибания. Квадратная мышца пояс­ницы начинаясь от гребня подвздошной кости прикрепляется к двенадцатому ребру и к поперечным отросткам поясничных позвонков. Ее задняя поверхность прилежит к глубокому листку грудопоясничной фасции. Мышца участвует в удер­жании позвоночника в вертикальном положении и участвует в акте дыхания.

Нижняя стенка брюшного пресса образована стенками малого таза и парными мышцами наружного сфинктера и мышцы поднимающей анус. У мужчин эти мышцы развиты слабее, чем у женщин.

Лаврентьев А. (1884) опирается в своей работе "О силе и действии мышц входящих в состав брюшного пресса" на мнение Лесгафта П.Ф., рассматривавшего брюшной пресс как сжимающий аппарат, расположенный вокруг замкнутой полости. Одни из этих мышц непосредственно уменьшают объем брюшной полости, другие -составляют для них опору. В этом процессе кроме мышц брюшного пресса участвуют, поясничный отдел позвоночника, грудная клетка и таз. Брюш­ная полость в целом рассматривалась им аналогичной полости сустава. Так же как и в суставе здесь имеется атмосферное давление, сила сцепления, мышечная сила, удерживающая все части в полном контакте и постоянном положении, вес внутренних органов, трение при движениях, эластичность противодействующих органов. Экспериментально было выявлено, нарушение герметичности брюшной полости разрезом или даже пункцией приводит к изменению положе­ния внутренних органов, а именно к опущению их и отдале­нию друг от друга. При восстановлении герметичности после удаления воздуха внутренние органы занимали перво­начальное положение. Атмосферное давление и сила сцепле­ния компенсируются работой мышц брюшного пресса, противодействующей силой является эластичность органов брюшной полости. При слабости мышц брюшного пресса возникает опущение всех паренхиматозных органов сопрово­ждающееся венозным стазом и атония гладкомышечных органов. Этим обусловлено возникновение болей со стороны внутренних органов при быстрой ходьбе или беге. Боли стихают если уменьшить объем брюшной полости, так что бы внутренние органы заняли нормальное положение. Это возможно при надавливании на переднюю брюшную стенку или стягивании бандажом.

Позвоночник можно рассматривать как эластическую колонну, состоящую из множества элементов, опирающуюся на мышцы и две камеры - брюшную полость и грудную клетку. Повышение давления в брюшной полости и грудной клетке при сокращении соответствующих мышц приводит к стабили­зации позвоночника, он получает опору в результате своеобраз­ного "шинирования". Давление внутри брюшной полости повышается в результате сокращения мышц живота и диафраг­мы .основная роль в этом принадлежит поперечной мышце живота, прямая мышца обеспечивает упругость брюшной стенки. При физическом напряжении давление внутри грудной клетки ниже, чем в брюшной полости, но уровень его более постоянный. Однако при длительном воздействии усилия давление внутри грудной клетки не может удерживаться на одном уровне в связи с истощением запасов поступившего при вдохе воздуха. Что касается внутрибрюшного давления, то оно может поддерживаться в течение длительного периода. Сокра­щение межреберных мышц и мышц плечевого пояса придает жесткость грудной клетке, которая принимает на себя часть давления, приходящегося на грудной отдел позвоночника. В результате сила давления на грудной отдел позвоночника уменьшается на 50%. Поясничный отдел позвоночника разгру­жается подобным образом на 30% за счет сокращения диафраг­мы и мышц брюшного пресса (Дзяк А., 1981).

Движения в поясничном отделе позвоночника обеспе­чиваются двумя мощными группами мышц, действующих на позвоночник непосредственно и опосредованно (т.е. прикре­пляющихся к другим частям скелета). Первую группу соста­вляют: мышцы выпрямляющие позвоночник, квадратная мышца поясницы и подвздошно-поясничная мышца, вторую группу составляют мышцы живота. Амплитуда сгибания, в целом, больше амплитуды разгибания, что обусловлено напряжением передней продольной связки, мышц живота и смыканием остистых отростков. Наклоны в стороны совер­шаются свободно, а объем ротации резко ограничен тем, что плоскость дугоотростчатых суставов перпендикулярна оси вращения.

Мышцы брюшного пресса являются связующим звеном двух малоподвижных кифотических структур позвоночника - грудной клетки и таза. Их нормальный тонус обеспечивает эффективность механизма передачи механических нагрузок со скелета на на мышцы. Повышение тонуса и силы мышц брюшного пресса приводит к увеличению внутрибрюшного давления, благодаря чему часть сил, воздействующих на ниж­ние межпозвонковые диски, передается на дно таза и диа-фрагму.Сокращаясь, они увеличивают сопротивление внутрен­них органов, создавая противоупор поясничному отделу позво­ночника, тем самым стабилизируя его. Сам по себе пояснич­ный отдел позвоночника не является стабильной структурой.

Таз образует функциональное единство с позвоночником, являясь его основанием и одновременно связующим звеном с нижними конечностями. Выполняет функцию передачи и амортизации движений. По краям таза прикрепляются мощные мышцы и связки, идущие к позвоночнику, увеличивая его опорность. Крестцово-подвздошное сочленение и симфиз обеспечивают некоторую подвижность и буферную функцию таза, но, тем не менее являются достаточно прочными. Тазо­вый пояс состоит из крестцовых, подвздошных костей и пятого поясничного позвонка, который укреплены мошными связками. В его состав также входят крестцово-подвздошные суставы и лонное сочленение. Левит А. и соавторы (1993) выделяют три типа таза, которые определяют биомеханику движений и развитие патобиомеханйческих изменений.

Первый тип-"нормальный" или "средний". Тело пятого поясничного позвонка имеет незначительно выраженную клиновидную форму и хорошо развитые поперечные отростки. Диск L5-S1 наклонен на 35-50 градусов к горизонтали, высота его, как правило, ниже, чем диска L4-L5. При таком типе таза чаще всего возникают функциональные блокировки в L5-S1 сегменте.

Второй тип - "ассоциированный". Тело пятого поясничного позвонка имеет прямоугольную форму, поперечные отростки развиты слабее. Наклон диска L5 -S1 к горизонтали составляет 15-30 градусов. Высота диска L5-S1 больше, чем L4-L5, что способствует развитию гипермобильности в люмбосакраль-ном переходе.

Третий тип таза "перегруженный". Тело пятого пояснич­ного позвонка имеет выраженную клиновидную форму. Наклон диска L5-S1 по отношению к горизонтали составляет 50-70 градусов. Диск L5-S1 имеет незначительную высоту. При подобном типе таза , как правило, перегружаются люмбосакральные, тазобедренные и коленные суставы. Харак­терны функциональные блокады пояснично-крестцовых позвоночно-двигательных сегментов, крестцово-подвздошных суставах, а между остистыми отростками поясничных позвон­ков наблюдается развитие неоартрозов.

Крестцово-подвздошные суставы имеют решающее значе­ние в функционировании тазового пояса. Являются малоподвижными, ось вращения проходит на уровне второго крестцового позвонка, изменяют свое положение в зависи­мости от позы. При ходьбе возникают разнонаправленные ротационные движения крыльев таза. На стороне приподнятой и двигающейся вперед конечности ротация идет назад, в отстающей конечности идет вперед крыло подвздошной кости. Крестец при ходьбе занимает косую позицию: на одной стороне - вперед и вниз, на другой - назад и вверх.

В позе на животе крестец смещается в переднем направ­лении, преимущественно в верхнем участке. Задние отделы крыльев подвздошных костей приближаются к крестцу. В позе на спине происходит обратное смещение - выдавливание крестца и расхождение крыльев подвздошных костей. Дрейф задних остей равен 6 мм. В норме ширина суставной щели равна 2-2,5 мм.

Очень часто встречается анормальное положение таза: косой и скрученный таз. При косом положении таза во фронтальной плоскости гребни подвздошных костей находятся на разном уровне. Выражается это в ассиметрии ягодичных складок и разнице в длине конечностей. В положении лежа, в данном случае, расстояние от гребня подвздошной кости до реберной дуги на стороне укороченной конечности больше за счет компенсаторного укорочения квадратной мышцы на стороне удлиненной конечности (при сколиозе укорочение Квадратной мышцы наблюдается на стороне укороченной конечности). Для диагностики косого положения таза необходимо исключить функциональные нарушения при блокировании суставов шейного, пояснично-крестцового отделов позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения, а так же плоскостопии и различных деформа­циями голени. Устранение псевдокосого положения таза необходимо проводить только после устранения функцио­нальных нарушений, его вызвавших. При истинном косом положении таза тело отклоняется в сторону удлиненной конечности, а подставка Под укороченную конечность устра­няет косое положение таза, отклонение плечевого пояса и головы. Такое положение таза часто встречается у мужчин с гиполордозом.

Скрученный таз - это такое его положение , при котором задняя ость и задний край гребня подвздошной кости располо­жены на одной стороне ниже, а передняя ость расположена ниже на противоположной стороне, причем гребень подвздош­ной кости сбоку может быть на одинаковом уровне. (Рис. 30).

 

Рис. 30. Скрученный таз (по Cramer)

Длина конечностей не изменяется. Ягодичная складка распо­лагается ниже на стороне ниже расположенной верхней задней ости, а ягодичные мышцы больше выбухают кзади, в положении лежа с этой стороны наблюдается наружная ротация конечности. Такое положение таза часто встречается у детей и женщин с гиперлордозом, до определенного момента ничем не проявля­ется. В пубертатном пери­оде впервые манифестирует альгоменореей, а в дальней­шем может проявляться болями внизу живота и в паховой области, обуслов­ленными напряжением по-вздошно-поясничной мышцы. На положение таза оказывают влияние мышцы брюшного пресса. Мышцы брюшного пресса удерживает таз в вертикальном положении, а разгибатели спины наклоняют таз вперед, при одностороннем нарушении этих мышц возникает косое положения таза, изменяются положения внутренних органов и внутрибрюшное давление. При перекрестном синдроме, сокращение мышц брюшного пресса с одной стороны, а разгибателей спины с другой стороны приводит к скручиванию таза, являющегося причиной загиба и опущения матки у женщин, а у мужчин причиной геморроя и выпадения прямой кишки. Эти заболевания сопровождаются с болями в поясничной области. При тотальном ослаблении или торможении тонуса мышц брюшного пресса, а так же при спастическом сокращении разгибателей спины таз накло­няется вниз, внутренние органы смещаются на переднюю опорную структуру. Спастическое сокращение мышц брюшного пресса приводит к торможению разгибателей спины и к гиполордозу, внутренние органы смещаются на заднюю опорную структуру.

Опорность таза непосредственно зависит от состояния тонуса мышц брюшного пресса. Это позволяет выделить три опорные структуры туловища на таз: передней опорной структурой является симфиз, несущий нагрузку внутренних органов; задней-является крестец, несущий нагрузку головы, верхних конечностей, грудной клетки и позвоночника; средней опорной структурой таза являются крылья подвздошных костей и боковые мышцы поясничного отдела позвоночника которые балансируют две предыдущие структуры.

Мышцы брюшного пресса так же принимают участие в обеспечении функции внешнего дыхания, что имеет большое значение для позвоночника, таза, нижних конечностей и внутренних органов. При вдохе происходит выпрямление лордоза за счет сокращения ножек диафрагмы, мышцы перед­ней брюшной стенки расслабляются и тяжесть внутренних органов перемещается на переднюю опорную структуру таза. Тонус подвздошно-поясничной и ягодичной мышц ослабля­ется, разгибателей спины и квадратных мышц - увеличивается. Ядро диска смещается кнутри, межпозвонковые отверстия в поясничном отделе сужаются. Твердая мозговая оболочка и корешки расслабляются. Венозный кровоток в нижних конеч­ностях активизируется. При выдохе - поясничный лордоз увеличивается. Ядро диска смещается кзади, межпозвонковые отверстия расширяются, увеличивается натяжение твердой мозговой оболочки и корешков, активизируются мышцы брюшного пресса, тяжесть внутренних органов смещается на заднюю опорную структуру таза, создавая противоупор поясничному отделу позвоночника, внутрибрюшное давление возрастает, мышцы разгибатели спины и квадратные мышцы расслабляются, тонус ягодичных мышц увеличивается, венозный кровоток в нижних конечностях замедляется.

Роль брюшного пресса остается актуальной на любом этапе развития как физиологических изгибов позвоночника, грудной клетки, таза, так и внутренних органов.

У новорожденных позвоночник кифозирован. К концу 3-й недели появляются координированные движения глазо­двигательных мышц, что активизирует тонус мышц разгиба­телей головы, за счет этого ко 2-3 месяцу формируется шейный лордоз. В этом периоде наиболее часто возникают дисфункции органов пищеварения вследствие того, что еще не сформиро­вались сфинктеры желудочно-кишечного тракта. В желудок и кишечник попадает избыточное количество воздуха, живот увеличивается в объеме (в норме-в одной плоскости с грудной клеткой), тонус мышц передней брюшной стенки ослабляется, нарушается функция внешнего дыхания (грудная клетка находится в фазе выдоха). Это приводит к расслаблению разгибателей и активизации тонуса сгибателей головы. Формирование шейного лордоза нарушается вплоть до блокировки шейных и грудных позвоночно-двигательных сегментов.

В 3-4-х месячном возрасте происходит дифференциация кифоза, так как в этом периоде ребенок поворачивается на живот, а затем начинает ползать. Под действием силы тяжести внутренних органов формируется поясничный лордоз.

В 5-7-ми месячном возрасте ребенок устойчиво сидит. При нормальном тонусе мышц брюшного пресса физиологические изгибы относительно устойчивы. При слабости мышц брюшного пресса передняя опорная структура таза перегружа­ется, весь позвоночник кифозируется, живот увеличивается. Ребенок в таком случае сидит с согнутыми конечностями и головой наклоненной вперед. Односторонняя перегрузка таза приводит к искривлению позвоночника во фронтальной плоскости.

В 9-11 месяцев ребенок хорошо ходит. Тяжесть всего тела распределяется через таз на нижние конечности. Имевшееся ранее ослабление тонуса мышц брюшного пресса является причиной различных деформаций нижних конечностей.

Формирование шейного лордоза и грудного кифоза завершается к 7-ми годам, поясничного лордоза к 10-12 годам.

Грудная клетка до 7-ми лет широкая и короткая, как бы застывшая в положении максимального вдоха, ее окружность равна окружности таза. Слабость тонуса мышц передней брюшной стенки, чаще всего, в этом периоде возникает в средней трети живота. С 8-ми до 15 лет наблюдается активный рост грудной клетки преимущественно в длину, и значительно увеличивается масса печени. Слабость тонуса мышц чаще встречается в верхней трети живота.

С 15 лет начинают проявляться половые конституциональ­ные различия: у девочек расширяется таз, поэтому чаще встречается слабость тонуса мышц нижней трети живота в сочетании с гиперлордозом; у мальчиков расширяется грудная клетка, поэтому чаще возникает слабость мышц верхней трети живота в сочетании с выпрямлением поясничного лордоза.

Длительное нарушение тонуса мышц брюшного пресса приводит к перегрузке позвоночно-двигательных сегментов, нарушению функций внутренних органов и внешнего дыха­ния, а перегрузка таза ведет к развитию неоптимального двига­тельного стереотипа нижних конечностей. Этим обусловлено выявление в 6% случаев остеохондроза поясничного отдела позвоночника сочетающегося с заболеваниями внутренних органов и различными деформациями нижних конечностей у лиц в возрасте 15 -20 лет.

При непосредственном участии мышц брюшного пресса формируется единая кинематическая цепь: позвоночник - груд­ная клетка - внутренние органы - таз - нижние конечности.

Вышеописанное позволяет сделать следующие выводы о том, что мышцы брюшного пресса:

1. являются связующим звеном малоподвижных кифоти-ческих структур - грудной клетки и таза;

2. удерживают внутрибрюшное давление;

3. удерживают внутренние органы в оптимальном, для нормального течения обменно-трофических процессов, положении;

4. участвуют в кинематике позвоночника;

5. стабилизируют и разгружают поясничный отдел позво­ночника;

6. удерживают поясничный лордоз;

7. распределяют нагрузку всего тела на таз по трем опор­ным структурам;

8. участвуют в кинематике и стабилизации таза и нижних конечностей;

9. обеспечивают дыхательные экскурсии грудной клетки;

10. опосредованно влияют на ликвородинамику.

Таким образом, мышцы брюшного пресса являются важ­ной опорной структурой тела. Им принадлежит роль органа управления всей кинематической цепью: грудная клетка -позвоночник - внутренние органы - таз - нижние конечности. Все звенья этой цепи тесно взаимосвязаны и главным связующим звеном являются мышцы брюшного пресса. Процесс, возникший в одном из звеньев этой цепи обязательно будет затрагивать все ее звенья. Из этого следует, что болевой синдром, возникающий в поясничном отделе позвоночника может быть обусловлен как дегенеративно-дистрофическим процессом в позвоночнике, так и заболеваниями внутренних органов, органов грудной клетки, таза и нижних конечностей.

Предугадать каким образом проявятся нарушения того или иного звена невозможно. Ясно одно, что воздействуя на мышцы брюшного пресса, можно воздействовать на все звенья патологической цепи (Рис. 31).

 

Рис. 31. Мышцы брюшного пресса в физиологии и патологии поясничного отдела позвоночника

При в сочетании поясничного остеохондроза с патологией внутренних органов и заболеваниями суставов нижних конечностей оказывая воздействие на переднюю брюшную стенку, можно непосредственно оказать влияние не только на внутренние органы, а также на позвоночник., тем самым прерывая висцеро - вертеброгенную и вертебро - висцераль­ную патологическую импульсацию, восстановить или улучшить физиологические изгибы позвоночника, путем воздействия на диафрагму и подвздошно - поясничную мыш­цу, нормализовать нарушенную трофику внутренних органов и позвоночника, сбалансировать тонус мышц разгибателей спины. Путем активизации мышц брюшного пресса улучшить функцию внешнего дыхания, активизируя боковые мышцы можно воздействовать на тонус квадратной мышцы, что обес­печит устранение наклона позвоночника во фронтальной плоскости и косого положения таза.

Таким образом невысокая эффективность существующих методов комплексного консервативного лечения остеохондро­за поясничного отдела позвоночника связана, очевидно, с тем, что оказывается только локальное воздействие без учета других звеньев патогенеза, а важной роли мышц брюшного пресса уделяется мало внимания.

Исследование функций мышц брюшного пресса в физиоло­гии и патологии поясничного отдела позвоночника позволило разработать комплекс альтернативных методов диагностики, лечения и профилактики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, сочетающихся с заболеваниями внутренних органов и суставов нижних конечностей.

 

ГЛАВА IX

ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ

В основе данной работы обследовано 1500 больных в возрасте от 1 месяца до80 лет за период с 1994 года на базе поликлиники № 1 города Мурманска. Из них пролечено и находилось под наблюдением в течение пяти лет 200 боль­ных с болями в поясничной области в возрасте от 15 до 70 лет, из них мужчин 119 (59,5%), женщин 81 (40,5%). В возрасте от 15 до 19 лет - 17 больных, от 20 до29 лет - 22, от 30 до 39 лет-54, от 40 до 49 лет - 61, от 50 до 59 лет - 28, от 60 до 70 лет - 18 больных.

В качестве контрольной группы проанализированы истории болезни 180 аналогичных больных, находившихся на лечении в неврологическом отделении ОМСЧ "Севрыба" г. Мурманска в 1998, 1999 годах.

Причиной последнего обострения было: физическое пере­напряжение - у 34 (17%) больных, форсированное движение -у 48 (24%), переохлаждение - 39 (19,5%), травма позвоночника - у 27 (13,5%), психотравмирующие ситуации - у 37 (18,5%), вскоре после перенесенных респираторных заболеваний -у 15(7,5%).

Длительность заболевания до обращения в основной группе составила 7,8_+ 2,5 года, в контрольной группе 7,2 _+1,7 года.

Корешковые синдромы выявлены у 21(10,5%) больных, в контрольной группе - 80 (44,5%) больных. Нейро-рефлекторный синдром проявлялся в виде люмбаго у 48 (24%), люмбалгий - у 45(22,5%), люмбоишиалгий - у 86(43%) больных. Люмбоишиалгия сопровождалась мышечно-тони-ческим синдромом у 41 (47,6%) из них, синдромом грушевид­ной мышцы - у 5 (12,1%), синдромом ягодичных мышц - у 14 (34,1%), синдромом мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра - у 32 (78%), синдромом икроножных мышц - у 17 (41,4%), стопным синдромом - у 9 (21,9%); нейродистрофи-ческим синдромом - у 46(53,4%) из них: периартроз тазобедренного сустава - у 23 (33,8%), периартроз коленного сустава - у 13 (19,6%), периартроз голеностопного сустава -у 8 (11,7%), стопный нейродистрофический синдром -у 2(2,9%); нейрососудистым синдромом - у 24 (27,9%).

Выраженность болевого синдрома оценивалась по четырем степеням: слабовыраженный, умеренно выраженный, выра­женный, резко выраженный.

С болевым синдромом в поясничной области первой степени обратились 23 (11,5%) больных, второй степени -52 (26%), третьей степени -104(52%), четвертой степени -21 (10,5%) больных.

Сопутствующие боли в суставах нижних конечностей выявлены у 123(61,5%): в тазобедренном суставе - у 51 (41,5%), в коленном суставе- у 49 (39,8%), в голеностопном суставе -у 21 (17,1%), в стопе - у 2 (1,6%). Дегенеративно-дистрофические изменения в суставах выявлены у 39 (31,7%), нейродистрофический периартроз - у 46 (37,4%), у 38 (30,9%) больных причина болей в суставах не установлена.

Сосудистые нарушения нижних конечностей выявлены у 84 (42%) больных: варикозное расширение вен различной степени - у 67 (79,7%), болезнь Рейно - у 17(20,2%) из них.

При ортопедическом обследовании выявлено: анталги-ческая поза - у 196(98%) больных, сколиоз поясничного отдела позвоночника у 61 (30,5%), выпрямление поясничного лордоза - у 92 (46%), гиперлордоз - у 53 (26,5%), ограничение движений: в поясничном отделе позвоночника - у 186 (93%), тазобедренном суставе у 28 (14%), коленном - у36 (18%), голеностопном суставе - у 13(6,5%), косое положение таза -у 72 (36%), скрученый таз- у 47 (23,5%), разница в длине нижних конечностей - у 107 (53,5%), болезненность при пальпации остистых отростков поясничных позвонков- у 164 (82%), болезненность при пальпации паравертебральных точек у 148 (74%), болезненность при осевой нагрузке - у 57(28,5%) больных.

Изменения в пояснйчном отделе позвоночника выявлены у 131 (65,5%) больного. Снижение высоты межпозвонковых дисков выявлено у 115 (87,7%), преимущественно на уровне L3-L4, L5 -S1, сколиоз - у 78(67,8%), Краевые костные разраста­ния - у 59 (45,5%), склероз замыкательных пластинок тел позвонков - у 84 (64,1%), аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника - у 34 (25,9%), грыжа диска - у 30 (22,9%). У 69 (34,5%) больных изменений в поясничном отделе не выявлено, но имелись функциональные блокировки дугоотростчатых суставов в поясничном отделе позвоночника и крестцово-подвздошном сочленении.

Нарушение тонуса мышц отмечалось у 196 (98%), из них гипертонус мышц разгибателей позвоночника - у 162 (82,7%), односторонний - у 115(70,1 %), двухсторонний - у 47 (29%) из них, у 34 (17,5%) больных наблюдался гипотонус разгибателей спины.

Нарушение тонуса мышц брюшного пресса выявлено у 196 (98%) больных. Гипертонус мышц брюшного пресса выявлен у 43 (21,9%) больных, односторонний у 32(74,4%), двухсторон­ний у 11(25,6%). Гипотонус мышц брюшного пресса выявлен у 153 (78,1 %) больных: односторонний - у 71 (46,4%), двухсто­ронний - у 82 (53,6%); из них у 61 (39,9%) - гипотонус мышц выше пупка, у 80 (52,3%) - ниже пупка, тотальный гипотонус -у 12 (7,8%).

Заболевания внутренних органов выявлены у 196 (98%) больных. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки -у 19 (9,6%), гастрит - у 56 (28,5%),заболевания печени и желче-выводящих путей - у 41(20,9%), заболевания поджелудочной железы - у 28 (14,2%), заболевания почек и мочевыводящих путей - у 82 (41,8%), заболевания сердечно-сосудистой системы - у 62 (31,6%), простатит - у 51 (26%), заболевания органов малого таза - у 47 (23,9%), заболевания прямой кишки -у 98 (50%).

Из других заболеваний выявлены: заболевания органов дыхания и нарушения функций внешнего дыхания вследствие перенесенных заболеваний - у 153 (78%), снижение слуха -у 169 (84,5%), ожирение различной степени - у 78 (39%), заболевания щитовидной железы - у 13 (6,5%),

Рубцы на передней брюшной стенке после перенесенных операций (аппендэктомия, чревосечение, резекция желудка, ушивание язвы желудка, операции на органах малого таза и др.) выявлены у 49 (24,5%) больных, только в группе с изме­нениями в поясничном отделе позвоночника. Рубцы в области таза и нижних конечностей (послеоперационные и пост­травматические) имелись у 16 (8%), только у больных без изменений в позвоночнике.

У больных с болевым синдромом в поясничном отделе поз­воночника при наличии рентгенологических изменений в поз­воночнике, выявленная патология внутренних органов, орга­нов дыхания и сердечно-сосудистой системы, проявлялась минимальной или неопределенной симптоматикой. Наруше­ния функций внешнего дыхания выявлены у 100 (76,3%) боль­ных. В этой же группе у 57(43,5%) больных выявлен висцеро-птоз и патологическое изменение положения органов малого таза - у 19 (14,5%). Боли в суставах нижних конечностей, выявленные у - 45 (34,4%), у 15(33,3%) больных обусловлены дегенеративно-дистрофическими изменениями. Заболевания сосудов нижних конечностей выявлены у 62 с (47,3%).

При отсутствии изменений в поясничном отделе позвоно­чника патология со стороны Других органов имела характе­рную, ярко выраженную клиническую картину. Так, язвенная болезнь желудка и 12-иерстной кишки выявлена у 27 (40,5%) больных, калькулезный холецистит - у 25 (36,2%), хроничес­кий пиелонефрит и нефролитиаз - у 45 (65,2%), панкреатит -у 17 (24,6%), у 23 (33,3%) выявлена патология со стороны орга­нов малого таза (фиброма и опущение матки), патология орга­нов дыхания (туберкулез, хроническая пневмония, бронхиаль­ная астма и др.) - у 54 (78,2%), у 34 (49,2%) выявлены заболева­ния сердечно-сосудистой системы (постинфарктный кардио­склероз, атеросклероз, хроническое нарушение мозгового кровообращения). Боли в суставах нижних конечностей, выяв­ленные у 32 (46,3%) больных, у 24 (75%) из них были обуслов­лены дегенеративно-дистрофическими изменениями различ­ной степени. У 22 (31,9%) больных наблюдались заболевания сосудов нижних конечностей.

Изменения тонуса мышцы брюшного пресса выявлялись примерно с одинаковой частотой в обеих группах: у 128 (97,7%) и 68 (98,6%). В группе больных с изменениями в позвоночнике у 36 (27,5%) больных наблюдался гипертонус мышц брюшного пресса, при отсутствии изменений в пояс­ничном отделе позвоночника гипертонус выявлен у 7 (10,1%). Гипотонус выявлен у 92 (70,2%) больных с изменениями в поясничном отделе позвоночника и у 61 (88,4%) больных без изменений в позвоночнике.

Гипотонус мышц брюшного пресса в группе больных с изменениями в позвоночнике выявлен: в верхней трети (выше пупка) - у 39 (42,4%), в основном это больные с заболеваниями органов дыхания, а так же с заболеваниями печени и желчевы-водящих путей, заболеваниями Желудка и 12-типерстной кишки; в нижней трети (ниже пупка) - у 42 (45,6%) больных, среди них преобладают больные с заболеваниями почек, тотальный гипотонус выявлен у 11 (12%).

Гипотонус мышц брюшного пресса у больных с отсутстви­ем изменений в позвоночнике выявлен: в верхней трети -у 15 (24,7; в нижней трети - у 34 (55,7%); тотальный гипотонус выявлен у 12 (19,6%) больных.

Наиболее часто гипотонус мышц брюшного пресса в верхней трети сочетался сосудистыми заболеваниями нижних конечностей -у 41 (75,9%), в сочетании с косым положением таза у 37 (62,9%), с гиперлордозом - у 21 (38,9%), сколиозом - у 11 (20,4%), коксартрозом - у 7 (12,9%).

Гипотонус мышц брюшного пресса в нижней трети в сочетании с гиперлордозом выявлен у 57(75%) больных, в сочетании со сколиозом - у 7 (9,2%), скрученный таз при этом наблюдался у 32 (42,1%), заболевания коленного сустава -у 14 (31,5%), сосудистые заболевания нижних конечностей -у 28 (36,8%) больных.

Тотальный гипотонус в сочетании с гиперлордозом выя­влен у 9 (39,1%), с гиполордозом - у 14 (60,8%), со сколиозом - у 16 (69,5%), с нарушением опорности таза - у 21 (91,3%), с коксартрозом - у 10 (43,4%), с гонартрозом - у 10 (43,4%), с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей - у 15 (65,2%)

Боли в суставах нижних конечностей имели различный характер у больных с больных изменениями в позвоночнике и без них, а так же при наличии дегенеративно-дистрофи­ческих изменений в суставе и без них.

У больных с изменениями в позвоночнике и без изменений в тазобедренном суставе боли локализовались в парасакраль-ной области, по ходу седалищного нерва, по задней поверхнос­ти большого вертела, усиливались в покое. Имелась сгибатель-но-отводящая контрактура с функциональным удлинением конечности. В позвоночнике выявлялся остеохондроз на уровне L3-L4, L5-S1, выпрямление лордоза, сколиоза в сторону функционального удлинения нижней конечности. При обсле­довании у большинства из этих больных выявлена патология органов брюшной полости и малого таза, преимущественно функционального характера, а так же варикозное расширение вен.

У больных без изменений в позвоночнике и с изменениями в тазобедренном суставе боли локализовались в паховой облас­ти, иррадиировали в область коленного сустава, усиливались при нагрузке. Выявлялась сгибательно-приводящая контрак­тура с функциональным укорочением конечности. Со стороны позвоночника выявлялись функциональные блокировки дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошного сочлене­ния. Кроме ослабления верхней трети мышц брюшного пресса, у больных с дегенеративными изменениями в суставе I-II степени наблюдалась атрофия мышц бедра с гипотонусом ягодичных мышц на стороне пораженного сустава, а у больных с изменениями в суставе третьей степени отмечалась атрофия всех мышц конечности. Выявленная патология внутренних органов преимущественно органического характера.

У больных без изменений в позвоночнике и с изменениями в коленном суставе боли, преимущественно, локализовались на медиальной и задней поверхности коленного сустава. Со стороны поясничного отдела позвоночника выявлены функци­ональные блокировки дугоотростчатых суставов на уровне L4-L5, L5-S1. Гипотонус мышц брюшного пресса наблюдался преимущественно в нижней трети живота. У большинства имело место косое положение таза. Выявлялась патология внутренних органов преимущественно органического характера.

У больных с изменениями в позвоночнике, но без измене­ний в коленном суставе боли локализовались по латеральной и задней поверхности коленного сустава. Со стороны позво­ночника выявлялись: гиперлордоз и остеохондроз преиму­щественно в сегментах L3-L4, L5-S1. Гипотонус мышц брю­шного пресса носил тотальный характер или локализовался в нижней трети живота. Часто имела место скрученная форма таза. Гипотонус ягодичных мышц и разгибателей бедра сопровождался укорочением четырехглавой мышцы бедра и напряжением подвздошно-берцового тракта. Патология внутренних органов имела слабовыраженную клинику.

Таким образом, поводом обращения больных с изменени­ями в позвоночнике и без изменений в суставах являлась, в основном, боль в суставах отраженного характера. Боль в позвоночнике была не выражена. У этих больных выявлялись множество активных очагов нейроостеофиброза не только в параартикулярных тканях, но и в мышцах конечностей, а так же в мышцах передней брюшной стенки, периодически про­являвшиеся абдоминалгиями. В паравертебральной области так же имелись латентные очаги нейроостеофиброза, выявля­емые только при глубокой пальпации. Воздействие на актуаль­ные очаги в параартикулярных тканях нижних конечностей приводило к возникновению болей в поясничной области. У больных с изменениями в суставах, но без изменений в позво­ночнике актуальной являлась боль в поясничном отделе позво­ночника после купирования которой возникала боль в суставах.

Вышеописанное позволяет сделать выводы о том, что:

1. патология внутренних органов выявляется у 98% боль­ных с болевым синдромом в поясничной области, со стороны других органов наиболее часто (у 75%) выявляется патология органов дыхания;

2. патология внутренних органов, выявляемая у больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника проявля­ется незначительными или нехарактерными симптомами и зачастую являются находками при углубленном обследовании; у больных без изменений в поясничном отделе позвоночника проявления патологии внутренних органов имеет четкую клиническую картину;

3. болевой синдром в поясничной области лишь в 65,5% обусловлен остеохондрозом поясничного отдела позвоноч­ника, а в 34,5% обусловлен отраженными болями при заболе­ваниях внутренних органов и суставов нижних конечностей;

4. при патологии внутренних органов в 100% случаев выя­вляется нарушение тонуса мышц брюшного пресса, в 78,1% случаев выявляется их гипотонус;

5. нарушение тонуса мышц брюшного пресса выявляется одинаково часто (Р< 0,5) у больных с патологией позвоночника и без таковой;

6. у всех больных с гипотонусок мышц брюшного пресса выявлено нарушение функций внешнего дыхания;

7. боли в суставах нижних конечностей, выявляемые у 61,5% больных в 68,3% - являются отраженными;

8. при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника у 66,7% больных выявляются отраженные боли в суставах нижних конечностей;

9. боли в суставах нйжних конечностей, выявляемые у больных без изменений в поясничном отделе позвоночника в 75% обусловлены дегенеративно-дистрофическими измене­ниями в суставах.

 

 

ГЛАВА X

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЯМИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Всем больным с болевым синдромом в поясничной области необходимо проводить тщательное, всестороннее обследова­ние. Поясничная область в данной ситуации является об­ластью, интегрирующей патологическую импульсацию из различных регионов, (внутренние органы, органы грудной клетки, таза и нижних конечностей). Длительное течение этих заболеваний может способствовать развитию блокировки дугоотростчатых суставов позвоночника которое сопровожда­ется стато-динамическими нарушениями, а также продолжи­тельная патологическая импульсация, исходящая из других органов, приводит к нарушению кровообращения. Сочетание этих факторов способствует развитию остеохондроза пояснич­ного отдела позвоночника.

До определенного момента этот процесс протекает латент­но в виде естественного физиологического старения позвоноч­ника, но при наличии патологической импульсации этот про­цесс принимает патологическое течение.

В течение длительного периода различные деформации позвоночника проявляются болями внепозвоночной локали­зации. Примером тому является проведенное обследование у 163 детей от 1 месяца до 14 лет с различными деформациями позвоночника которые сопровождались функциональными блокировками дугоотростчатых суставов, в сочетании с различными деформациями нижних конечностей у 48,5%, таза (скрученный, косой) в 42,9% случаев, заболеваниями внутрен­них органов функционального характера у 72,8% обследован­ных. Более чем 80% случаев отмечались нарушения тонуса мышц брюшного пресса различной степени и локализации. Обследуемые не предъявляли жалоб со стороны позвоночника, а предъявляли жалобы на боли в суставах и мышцах нижних конечностей или со стороны внутренних органов. Предыдущее обследование и лечение было направленно на актуальный очаг без учета имеющейся патологии позвоночника. Все обследо­ванные длительное время находились на диспансерном наблю­дении.

Таким образом, вышеизложенные показывает, что патоло­гия позвоночника не проявляется клинически, а проявляется комплексом внепозвоночных симптомов. В связи с чем необхо­димо всестороннее обследование больных.

Методы исследования должны включать в себя: антропо­метрическое, ортопедическое, неврологическое обследование и инструментальные методы.

При сборе анамнеза необходимо выяснить, давность забо­левания, количество и периодичность обострения, давность возникновения настоящего обострения , необходимо также выяснить наличие других заболеваний и их взаимосвязь с возникновением или купированием болей в поясничной области .Необходимо уточнить повлияли ли поясничные боли на функцию дыхания, а также на изменение формы живота. Осмотр больного осуществляется без одежды в трех положе­ниях положениях (стоя, сидя, лежа) В некоторых случаях из за выраженности болевого синдрома не возможно полностью провести осмотр. В таких случаях осмотр проводится в том положения который не провоцирует боль.

Порядок осмотра заключается в том что начинать его необ­ходимо снизу вверх, со стороны спины, сбоку а затем спереди.

При осмотре необходимо оценить: положение и форму стопы, симметричность коленных и ягодичных складок, положения таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях, оценить симметричность треугольников талии и лопаток. При осмотре с боку оценивается форма живота на основании чего делается предположение о состоянии мышц брюшного пресса (в норме живот находится в одной плоскости с грудной клеткой и тазом) и ягодичных мышц. При осмотре спереди оценивается форма переднего отдела стопы, наличие деформаций, поло­жение надколенника, симметричность паховых складок, нак­лон таза, форма живота, положение пупка и его центрация, форма грудной клетки и симметричность плечевого пояса.

В каждой из позиций осмотра необходимо при помощи отвеса определить отношение позвоночника к оси тела. Все перечисленные показатели необходимо исследовать и оценить в положении сидя и лежа. Особенно это актуально для состо­яния поясничного лордоза, формы живота и типа дыхания.

Тонус, трофика и степень болезненности мышц оценива­ются пальпаторно. Поиск локальных уплотнений в мышцах проводится при максимальном расслаблении больного. Иссле­дование прямых мышц живота и пирамидальных мышц проводится в положении лежа на спине, косых мышц - на противоположном боку. Выявление локальных уплотнений в мышцах проводится так же на нижних конечностях, в ягодич­ных и паравертебральной областях. Границы всех болезнен­ных уплотнений наносятся на кожу. При пальпации болезнен­ных уплотнений необходимо выявить зону распространения боли.

Необходимо оценить участие мышц брюшного пресса в дыхательных экскурсиях грудной клетки, в движениях позво­ночника и таза, а так же изменение их тонуса в фазе вдоха и выдоха.

Антропометрическое обследование начинают с определе­ния массоростового показателя, проводят измерения окруж­ностей: грудной клетки (на вдохе и выдохе), талии (стоя, сидя, лежа), таза и бедер. Измеряется расстояние: от мечевидного отростка до пупка и от пупка до лона, от остистого отростка L4 до пупка, от XII ребра до гребня подвздошной кости по задней аксиллярной линии. Проводится визуалная оценка пупка и наличия симптомов висцероптоза. Пупок является важным диагностическим ориентиром, отражающим состоя­ние тонуса мышц брюшного пресса, позвоночника и внутрен-ниих органов. При гиперлордозе и гипотонусе нижней трети мышц брюшного пресса пупок открыт кверху, при выпрямле­нии лордоза и гипотонусе верхней трети - книзу, а при сколиозах - ротирован по оси.

Ортопедическое обследование включает: исследование амплитуды движений позвоночника при сгибании, разгиба­нии, боковых наклонах и ротации.

Неврологическое: выявление симптомов натяжения кореш­ков, зон нарушения чувствительности и локальной болез­ненности.

Инструментальные методы исследования: рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях, ЯМР-томография по показаниям, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, исследование функций внешнего дыхания (спи­рометрия, пневмотахометрия), электромиография по показа­ниям и для контроля эффективности лечения, реовазография или УЗ-доплерография сосудов нижних конечностей, кожная термо­метрия паравертебральной области и передней брюшной стенки.

Консультации специалистов.

При выраженном болевом синдроме часто бывает невоз­можно провести обследование в полном объеме. В таких слу­чаях необходимо ограничиться минимумом обследования. Проводится возможное объективное обследование и рентгено­графия позвоночника.

Всем больным была проведена рентгенография пояснич­ного отдела позвоночника в двух проекциях, функциональные снимки делались по показаниям. Патология поясничного отдела позвоночника выявлена у 131 (65,5%), у 69 (34,5%) больных изменений на рентгенограмме поясничного отдела позвоночника не выявлено. Рентгенография суставов нижних конечностей проведена 77 больным, предъявлявшим жалобы на боли в суставах нижних конечностей. У 39 из них выявлены дегенеративно-дистрофические изменения.

Симптомы XII ребра и широчайшей мышцы спины (Абдурахманов И.Т., Грязнухин Э.Г., 1998) которые в сочетании с выпрямлением поясничного лордоза, опущением грудной клетки, подъемом переднего отдела таза; увеличением тонуса мышц: брюшного пресса, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, средней и малой ягодичных мышц; слабостью тонуса большой ягодичной мышцы, увеличением напряжения подвздошно-берцового тракта являются симпто­мами грыжи диска были положительными у 30 больных. У 24 (80%) грыжа диска была выявлена на рентгенограмме. Шести больным была дополнительно проведена ЯМР-томография, которая и подтвердила наличие у них грыжи диска.

Всем больным проводилось исследование функций внеш­него дыхания. У больных с выраженным болевым синдромом выявлено уменьшение объема выдоха. При слабовыраженном болевом синдроме нарушение вдоха и выдоха зависело от состояния тонуса мышц брюшного пресса и состояния пояс­ничного лордоза. При гиполордозе и гипотонусе верхней трети мышц брюшного пресса выявляется нарушение выдоха. При гиперлордозе в сочетании с гипотонусом нижней трети мышц брюшного пресса - нарушение вдоха. При тотальном гипо­тонусе - нарушение вдоха и выдоха.

 

ГЛАВА XI

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИПТОМОКОМПЛЕКСОВ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ поясничными БОЛЯМИ

Болевой синдром в поясничной области отлйчается тем, что в ответ на локальную боль возникает спастический гипер­тонус мышц разгибателей спины с торможением тонуса анта­гонистов - мышц брюшного пресса. Возникающее при этом уменьшение внутрибрюшного давления приводит к тому, что поясничный отдел позвоночника и внутренние органы утрачивают опору

Изменение поясничного лордоза будет зависеть от несколь­ких причин. Наличие ранее имеющихся блокировок крестцо-во-подвздошного сочленения результатом которых является нарушение положения таза (косой, скрученный таз) приводит к компенсаторному выпрямлению поясничного лордоза и сколиозу на сторойе блокированного подвздошно-крестцового сочленения. При нормальном положении таза в ответ на гипертонус разгибателей спины компенсаторный наклон таза увеличивает поясничный лордоз. При этом возникает функциональное двухстороннее блокирование крестцово-подвздошного сочленения и дугоотростчатых суставов в поясничных сегментах. Торможение сокращения мышц брюшного пресса выключает их. Мышцы брюшного пресса не только не могут удержать таз в вертикальном положении, а так же не могут участвовать в дыхательных экскурсиях груд­ной клетки. Изменеие опорности таза вызывает перераспре­деление тяжести всего тела на нижние конечности и к возник­новению миодискоординаторных компенсаторных наруше­ний. При анормальном положении таза эти нарушения одно­сторонние и компенсация их затруднена.

Мышечный дисбаланс приводит к нарушению обменно-трофических процессов за счет нарушения функций внешнего дыхания и венозного стаза органов брюшной полости, позво­ночника и нижних конечностей. Длительное существование этих процессов приводит к формированию органической патологии внутренних органов являющейся источником пато­логической импульсации, распространяющейся на переднюю брюшную стенку и проявляющейся абдоминалгией с образо­ванием очагов нейромиофиброза. Эти очаги активизируясь, проявляются болями в поясничной области.

Выраженность болевого синдрома в поясничной области не зависит от степени выраженности патологического процес­са в поясничном отделе позвоночника. Этим обусловлено отсутствие в некоторых случаях (в данном наблюдении 34,5%) остеохондроза поясничного отдела позвоночника при наличии поясничных болей.

Локальное воздействие, оказываемое на поясничную область с целью купирования болевого синдрома не затраги­вает множество других источников патологической импуль­сации. При таком воздействии любое лечение дает нестойкий эффект с высокой частотой ближайших и отдаленных рецидивов.

Поясничными болями сопровождаются многие серьезные заболевание как самого поясничного отдела позвоночника, так и других органов и систем (опорно-двигательной, сердечно­сосудистой, органов дыхания, внутренних органов, органов малого таза). Отраженные боли формирующиеся в позвоноч­нике при наличии патологических процессов в других органах, отличаются тем, что при непосредственном воздействии на внутренние органы через переднюю брюшную стенку на ак­тивный очаг, боли в позвоночнике купируются, тому свиде­тельством является висцеральные методы лечения. Эти методы эффективны только лйшь при отраженных болях в поясничной области с целью прервать висцеро-вертеброгенную патологи­ческую импульсацию.

При истинных болевых синдромах, обусловленных остео­хондрозом поясничного отдела позвоночника, для купирова­ния острого болевого синдрома воздействие необходимо оказывать, в первую очередь, на позвоночник, а затем активизировать заторможенные мышцы брюшного пресса. Это позволит нормализовать внутрибрюшное давление и взаимо­связанные функции всего региона.

При купировании острых болевых синдромов как отражен­ных, так и истинных активизируются латентные поверхност­ные очаги нейромиофиброза, располагающиеся в мышцах паравертебральной области, передней брюшной стенки й нижних конечностей и глубокие очаги нейроостеофиброзы, находящиеся в параартикулярных тканях и местах прикрепле­ния связок и мышц, которые могут являться причинами ближайших рецидивов. Между этими очагами всегда сущест­вует тесная взаимосвязь, поэтому воздействие только на поверхностные очаги вызывает активизацию глубоких. Только одновременное воздействие на поверхностные и глубокие очаги в мышцах спины, передней брюшной стенки, нижних конечностей, ягодичных мышцах позволит прервать ноцицеп-тивную афферентацию.

Задачами лечения является:

1. Купиробание острого болевого синдрома

2. Активизация И восстановление тонуса мышц брюшного пресса

3. Прерывание висцеро-вертебральной и вертебро-висце-ральной патологической импульсации.

4. Улучшить крово- и лимфообращение внутренних орга­нов, околопозвоночных тканей и нижних конечнотей.

5. Нормализация поясничного лордоза.

6. Устранение патологического двигательного стереотипа.

7. Стабилизация достигнутого эффекта.

8. Лечение сопутствующей патологии. Вышеперечисленные задачи возможно решить комплексом лечебных мероприятий, выполняемых в определенной после­довательности (заявка на изобретение № 99103313)

 

КУПИРОВАНИЕ ОСТРОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

В основе острого болевого синдрома поясничного отдела позвоночика лежит нарушение опорно сти позвоночника, таза, внутренних органов и нижних конечностей, что влияет на функцию глубоких мышечно-связочных структур позвоноч­ника с образованием латентных очагов нейромиоостеофибро-за. В течение десятилетий эти очаги не функционируют, но поддерживают патологические процессы, протекающие в других звеньях, проявляясь как отраженная боль, купирование которой приводит к активизации этих глубоких очагов. Это вызывает ослабление тонуса мышц передней брюшной стенки, изменяя тем самым опорность внутренних органов на таз, изменяется внутрибрюшное давление, возникает неоптималь­ный двигательный стереотип нижних конечностей. Эти факто­ры дополнительно усугубляют нарушение трофики позвоноч­ника и околопозвоночниых тканей. А так же внутренних орга­нов и нижних конечностей. Латентные очаги активизируются и оказывают влияние на поверхностные, активизация которых приводит к ограничению движений в соответствующих сегмен­тах позвоночника с формированием локальной миофиксации.

При неблагоприятном стечении обстоятельств (форсиро­ванное движение и др.) происходит активизация или даже нарушение целостности латентных очагов и возникает мощ­ный поток ноцицептивных раздражений, идущий не только из самого очага, но и из других регионов. Этим обусловлены внезапные (прострел) сильные боли, сопровождающиеся тех­ническим сокращением мышц, вырпямляющих позвоночник с миофиксацией не только поясничного отдела позвоночника, но и грудного.

Начало болей может быть различным:

-постепенно нарастающие, вначале тупые, ноющие боли в поясничной области, исходящие из глубины (суставы позво­ночника или нижних конечностей, внутренние органы). Они постепенно усиливаются от длительного нахождения в одной позе и неадекватное дйижение может стать пусковым механи­змом острой боли.

-острые, внезапно возникшие боли в поясничйом отделе позвоночника от неловкого движения, форсированного подъ­ема тяжести, переохлаждения, форсированного выдоха. Это сжимающие, распирающие, жгучие боли, приводящие к ско­ванности. Любое движение и даже разговор вызывает их усиление. Объем движений в поясничном и нижнегрудном отделе позвоночника резко ограничен или отсутствует за счет распространенной миофйксаЩш с напряжением мышц. Изме­няется двигательный стереотип (анталгическая поза). Острый болевой синдром длится 7-10 дней.

Острое напряжение мышц при остром болевом синдроме приводит к возникновению мышечных уплотнений на уровне сегмейтов позвоночника за счет выпрямления поясничного лордоза, которые давят на поверхностную фасцию и сдавли­вают сосудисто-нервные пучки проходящие через нее, вызывая ишемию в очаге уплотнения. Возникают локальные наруше­ние метаболизма с экссудацией и фиброзом, увеличивается давление на фасцию со стороны мышцы, но эластичность ее ограничена и возникает вторичная компрессия мышечного уплотнения. Сосудисто-нервные пучки, идущие с кожи в мышцу и перфорирующие фасцию, сдавливаются. Этим обусловлена локальная ишемия и гиперчувствительность в данной зоне (зоне интенсивных болей).

Для восстановления кровообращения и устранения ком­прессии мышечного уплотнения необходимо ослабить натяже­ние фасциального футляра. Это возможно осуществить если рассечь фасцию по ходу мышечных волокон.

Для купирования острого болевого синдрома применяется паравертебральная миниперфорация фасции в зоне интенсив­ных болей, выполняемая специальным инструментом, позволяющим произвести рассечение фасции на глубине до 2 сантиметров. Длина разреза фасции (от 1 до 5 мм) зависит от диаметра мышечного уплотнения в зоне которого предполо-гается рассеч фасцию.

Прозводится миниперфорация пояснично-грудной фасции в паравертебральной облости в зоне интенсивных болей.

Манипуляция выполняется в положении больного, которое не провоцирует боль. Для определения локализиции пефора-ции, в начале, больной самостоятельно указывает точку макси­мально болезненности, ее границы наносятся на кожу. Далее проводится выявление зоны кожной гиперчувствительности с нанесением на кожу ее границы. Граница мышечного уплот­нения и зоны повышенной чувствительности также наносится на кожу. Выявление зоны максимальной болезнености в мы­шечном уплотнении проводится иглой. В ответ на тестиро­вание иглой на коже появляется красный дермографизм.

Кожа обезболивается хладогентом. Миниперфоратор устанавливается на отметку болевой точки перпендикулярно к поверхности. Проводится через кожу, подкожную клетчатку до фасции. Режущий край инструмента должен быть ориенти­рован поперек волокон фасции и вдоль мышечных волокон, при этом переориентация режущего края инструмента в тканях недопустима. При легком толчкообразном воздействии на фасцию появляется чувство распирания, боль усиливается. Надрез фасции производится на глубине не более, чем 2 сантиметра. (Рис. 32).

 

Рис. 32. Паравертебралъная миниперфорация фасции (1-2)

Рассечение фасции сопровождается спецефическим хрустом, при этом больной сразу же отмечает облегчение от боли, объем движений в поясничном отделе позвоночника восстанавливается. (Рис. 33).

 

Рис. 33. Больная Ш. 61 год: Результаты одномоментного купирования острого болевого синдрома в поясничной области

Манипуляция длится около 1 минуты. После извлечения инструмента на ко­жу накладывается спиртовой тампон и прижимается пальцем в течение 30-40 секунд, после этого накладывается асептичес­кая наклейка. Метод технически несложен и малоинвазивен.

В течение 2-х часов больной должен соблюдать постель­ный режим. После процедуры накладывается корригирующая спиральная повязка на 4-6 часов для предупреждения анталги-ческой позы. Для формирования оптимального двигательного стереотипа надеваются эластичные колготы с градуированной компрессией, так же на 4-6 часов.

Одновременно назначается медикаментозная коррекция обменно-трофических нарушений: препараты для нормализа­ции крово- и лимфообращения, уменьшающие тканевой аци­доз, стимулирующие репаративные процессы, диетотерапия.

Со второго дня проводится иглорефлексотерапия в точках акупунтуры в паравертебралной области, с двух сторон. Экспозиция 15 минут.

С третьего дня для повышения эффективности и улучше­ния кровообращения применяется низкоинтенсивная лазеро­терапия с лазеромеханическим (сочетание с игольчатыми массажными роликами) и лазерофизическим (сочетание с ло­кальным отрицательным давлением) воздействием.

При длительности болей не более суток болевой синдром купируется однократной миниперфорацией фасции без применения других обезболивающих процедур. При большей длительности болей, миниперфорация дополняется перилами-нарной блокадой по Б. М. Рачкову и В. М. Кустову (1991) и назначением обезболивающих препаратов.

После купирования острого болевого синдрома выполня­ется комплекс лечебных мероприятий, включающий: поверх­ностный мануальный релиз, регионарное отрицательное дав­ление, иглорефлексотерапию, наложение спиральной повязки.

 

ПОВЕРХНОСТНЫЙ МАНУАЛЬНЫЙ РЕЛИЗ

Используется для устранения поверхностных очагов ней-ромиофиброза. Позволяет нормализовать тонус мышц и улуч­шить микроциркуляцию в зоне воздействия, вследствие чего уменьшаются или исчезают поверхностные боли.

Метод является подготовительным этапом для последу­ющего применения других методов, используемых в комп­лексе лечения.

Болезненные уплотнения в мышцах проявляются локаль­ной, отраженной и провоцирующей болью, источником кото­рой являются поверхностные и глубокие очаги мышечных уплотнений, возникающие вследствие рефлекторного спазма мышц в ответ на болевой раздражитель. Под влиянием пато­логической импульсации, исходящей из позвоночника, вну­тренних органов, суставов нижних конечностей в мышцах раз­виваются патологические процессы в виде мышечно-тоничес-ких напряжений, приводящие к мышечным контрактурам. По­являются различные виды локальных уплотнений, обнаружива­ющиеся при пальпации и имеющие различную болезненность.

Наиболее мелкие располагаются на надкостнице, в местах прикрепления глубоких мыщц, в зоне дегенерации. Средние по величине, располагаются по ходу мышц (разгибатели спи­ны, мышцы передней брюшной стенки и нижних конечностей) и под кожей, в проекции пораженного сегмента - уплотнения тестовидной консистенции. Эти очаги образуются как в зоне пораженного сустава, так и в "зонах-мишенях" и вызывают не только боль, но и функциональные блокировки суставов позвоночника, а так же ограничение подвижности в суставах нижних конечностей. Развивется гипертонус мышц разгиба­телей спины и гипотонус мышц передней брюшной стенки, на фоне этого изменяется внутрибрюшное давление и происхо­дит перераспределение тяжести внутренних органов, тем самым увеличивается нагрузка на пораженный сегмент позво­ночника, приводящая к активизации латентных и появлению новых очагов мышечных уплотнений.

Для устранения поверхностных очагов, как активных, так и латентных используется поверхностный мануальный релиз.

Метод основан на рефлекторном воздействии через реце­пторы соматической и висцеральной нервной системы на мы­шцы, фасции и другие вязко-эластичные соединительно-тка­ные структуры передней брюшной стенки, грудной клетки, нижних конечностей, таза и позвоночника.

Наиболее эффективно применение его в строго определен­ной последовательности воздействия. Вначале на мышечеые уплотнения на передней брюшной стенке. Этим достигается активизация тонуса ее мышц и снижение тонуса мышц разги­бателей спины, а воздействие на внутренние органы устраняет висцеро-моторную патологическую импульсацию. Далее про­изводится устранение поверхностных болезненных мышеч­ных уплотнений на нижних конечностях, в области таза и, в завершении, поясничного отдела позвоночника.

Целью воздействия является подготовка опорно-двига­тельного аппарата к последующему применению других мето­дов лечения, устранения очагов нейроостеофиброза и норма­лизация тонуса мышц.

Выявление мышечных уплотнений начинают с пальпации передней брюшной стенки в положении больного лежа на спи­не, с валиком диаметром до 10 сантиметров (при гиполордозе - в поясничной области, при гиперлордозе - в области крест­ца). Далее проводится выявление мышечных уплотнений в яго­дичных мышцах, мышцах нижних конечностей и в пояснич­ной области в мышцах разгибателях спины. (Рис. 34).

 

Рис. 34. Наиболее часто выявляемые зоны поверхностных очагов нейромиофиброза

Границы всех мышечных уплотнений необходимо нанести на кожу, а так же отметить наиболее болезненные из них. Начи­нать релиз нужно с наименее болезненных уплотнений, распо­лагающихся в толще мышц.

Воздействие включает следующие приемы: давление, рас­тяжение и скручивание.

Давление заключается в постепенно усиливающемся сдавливании мышечного уплотнения в течение 60 секунд до ощущения сокращения мышечных волокон. Затем в течение 1-2 минут проводится растяжение мышечных волокон в очаге уплотнения в продольном направлении. Далее проводится их скручивание в течение 1-2 минут в поперечном направлении.

Поверхностный мануальный релиз начинают с передней брюшной стенки, далее его проводят на передней поверхности бедра и голени. Длительность 10-15 минут. После 30 минут­ного отдыха больного укладывают на живот с валиком и прово­дят поверхностный мануальный релиз икроножных, ишиокру­ральных и ягодичных мышц, в завершении проводится поверх­ностный мануальный релиз пояснично-крестцовой области Длительность 10-15 минут.

В отличие от поверхностных, глубокие очаги нейроостео­фиброза не дают ирритации, перекрываясь ирритацией миотомов и дермотомов, но воздействие на поверхностные очаги нейромиофиброза приводит к тому, что глубокие очаги начинают функционировать. Возникающее локальное наруше­ние кровообращения приводит к изменениям в параартикуляр­ных тканях нижних конечностей и перегруженного позвоноч-но-двигательного сегмента, а так же к активизации поверх­ностных очагов нейромиофиброза. Формируется сложная цепь рефлекторно-тонических, вегетативно-сосудистых, нейро-дистрофических расстройств, к которым присоединяется патологическая висцеро-моторная импульсация.

Неинвазивными методами воздействия невозможно повлиять на глубокие очаги нейроостеофиброза, сохраняясь ни становятся источником вторичных миофасциальных болей в суставах нижних конечностей, провоцирующих боли не только в поясничной области, но и являющиеся причиной обострения имеющейся патологии внутренних органов. Единственным адекватным методом воздействия, в данном случае, является иглорефлексотерапия.

 

ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ ГЛУБОКИХ ОЧАГОВ НЕЙРООСТЕОФИБРОЗА

Иглорефлексотерапия проводится сразу после устранения поверхностных очагов нейромиофиброза на фоне применения регионарного отрицательного давления.

Иглорефлексотерапия проводится с целью глубокого целе­направленного воздействия на глубокие (надкостничные) очаги нейроостеофиброза, располагающиеся в местах при­крепления мышц, связок, капсулы суставов. Точечное, непос­редственное воздействие интенсивно влияет не только на восстановление локального кровообращения, но и через аксон-ные рефлексы - на всю сосудистую систему.

Глубокие очаги нейроостеофиброза располагаются в области передней брюшной стенки: по краям реберных дуг, в области лона и гребней подвздошных костей, параартикулярно в области суставов нижних конечностей, паравертебрально в поясничной области. (Рис. 35 ).

b03 35

Рис. 35. Зоны локализации глубоких очагов нейроостеофиброза

Эффективным является локально-сегментарное воздей­ствие на глубокие очаги нейроостеофиброза и на акупунктур-ные точки по ходу меридианов.

Во время воздействия отрицательным давлением на перед­нюю брюшную стеНКу проводится иглорефлексотерапия предней поверхности суставов нижних конечностей. Далее во время применения отрицательного давления на нижние конеч­ности проводится иглорефлексотерапия в ягодичной и пара­вертебральной областях.

Используются длинные, тонкие, круг­лые, стальные иглы до 10 штук на сеанс длительностью не более 10 минут. Длина иглы должна обеспечивать проведение ее до надкостницы. Точное попадание в эти точки вызывает ощущение тепла, а затем чувство тяжести по ходу мышц, повы­шенный тонус мышц снижается, ослаб­ленные антагонисты - активизируются.

Устранение поверхностных очагов нейромиофиброза и глубоких - нейро­остеофиброза не приводит к полному восстановлению тонуса мышц.

В дальнейшем необходимо нормали­зовать и сбалансировать тонус мышц брюшного пресса и мышц разгибателей спины, увеличить внутрибрюшное давле­ние, активизировать обменно-трофические процессы во внутренних органах, странить патологический двигательный стереотип и нарушенное кровообращение в нижних конечностях, восстановить тонус ягодичных мышц. Эти задачи решаются применением регионарного отрицательного давления.

 

РЕГИОНАРНОЕ ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Лечебное действие локального отрицательного давления широко известно. Для его создания используются различные конструкции электрических компрессоров. Применяется локально: в поясничной, ягодичной областях, на нижних конечностях, т. е. в зоне локализации боли.

Под воздействием отрицательного давления активизи­руется центральное и периферическое крово- и лимфообра­щение, создаются условия для увеличения площади транска­пиллярного обмена газов и метаболитов, уменьшается кон­центрация молочной кислоты в тканях, повышается работо­способность скелетных мышц.

Являясь экстремальным раздражителем для организма, отрицательное давление активирует систему "гипофиз - кора надпочечников", стимулируя секрецию адренокортикосте-роидов, способствующих повышению резистентности организма и влияющих на ряд адаптационных реакций: воспаление, регенерацию.

Болевой синдром в поясничной области не является локальной проблемой, а затрагивает всю регионарную цепь: позвоночник - грудная клетка - внутренние органы - таз -нижние конечности, поэтому необходимо оказывать воздей­ствие на все ее звенья.

Целесообразно применение отрицательного давления в определенной последовательности в течение одного сеанса лечения. Вначале на переднюю брюшную стенку, затем на мышцы голени, бедра, ягодичной области и, в завершении, на пояснично-крестцовый отдел позвоночника.

Воздействие на переднюю брюшную стенку приводит к активизации тонуса ее мышц, к рефлекторному расслаблению мышц разгибателей спины, разблокировке дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошного сочленения, восстано­влению поясничного лордоза и опорности таза, нормализации внутрибрюшного давления, устранению дисфункций внутрен­них органов, восстановлению нормального двигательного стереотипа, а так же крово- и лимфообращения нижних конечностей.

Такое комплексное, последовательное воздействие на различные взаимосвязанные регионы названо нами (Абдурах­манов И.Т., Грязнухин Э.Г., 1999) методом применения регионарного отрицательного давления.

Для создания отрицательного давления используется сосуд из обожженной глины, с закругленными краями, емкостью до одного литра, с диаметром отверстия 10 см (для живота, бедра и голени) и диаметром 13 см для ягодичной области. Отрица­тельное давление создается за счет сгорания внутри сосуда кусочка ваты, смоченного спиртом в течение 2-3 секунд. Пред­варительно в сосуд наливается 5-6 мл воды, а на кожу нано­сится слой вазелина. Создается отрицательное давление порядка 70-100 мм рт. ст., под воздействием которого кожа втягивается внутрь сосуда на 2-3 см.

Пациент укладывается на спину с конечностями, согнуты­ми в коленных и тазобедренных суставах под углом 60 граду­сов, с полумягким валиком диаметром до 10 см. При сохранен­ном и выпрямленном поясничном лордозе валик располагается в поясничной области, при гиперлордозе - в области крестца.

В области воздействия отрицательного давления отмеча­ется гиперемия кожи различной степени. Если в течение суток следы воздействия не исчезают, то процедура откладывается до их исчезновения, а на область воздействия применяется сухое тепло.

Локализация применения отрицательного давления на передней брюшной стенке зависит от уровня слабости мышц брюшного пресса. При гипотонусе в верхней трети живота отрицательное давление применяется на область между мечевидным отростком и пупком, при гипотонусе в нижней трети живота - на область между пупком и лоном. Дли­тельность воздействия 5 минут. При тотальном гипотонусе -в средней трети живота, длительность воздействия составляет 10-15 минут. (Рис. 36 ).

 

Рис. 36. Применение РОД на передней брюшной стенке

По окончании воздействия на переднюю брюшную стенку и 30-ти минутного отдыха больного укладывают на живот с валиком на том же уровне мышц передней брюшной стенки, на который проводилось воздействие отрицательным давлени­ем. Это позволяет дополнительно активизировать мышцы перед­ней брюшной сменки и повысить внутрибрюшное давление.

Применение отрицательного давления на нижних конечностях начинают с мышц голени (Рис. 37 ), затем задненаружной поверхности бедра. (Рис. 38 ). Длительность воздействия 5 минут. Далее в течение 10-15 минут проводится воздействие на ягодичную область. (Рис. 39). Завершающим этапом является воздействие отрицательным давлением на пояснично-крестцовую область в течение 5 минут. (Рис. 40 ).

 

Рис. 37. Применение РОД на средней трети голени

 

Рис. 38. Применение РОД на средней трети бедра

 

Рис. 39. Применение РОД на ягодичную область

 

Рис. 40. Применение РОД на поясничную область

Мышцы брюшного пресса необходимо поддерживать в активизированном состоянии, а так же сбалансировать их тонус и тонус мышц разгибателей спины. Необходимо так же зафиксировать эффект лечения после каждого сеанса. Это возможно при использовании спиральной корригирующей повязки.

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПИРАЛЬНОЙ КОРРИГИРУЮЩЕЙ ПОВЯЗКИ

Спиральная корригирующая повязка поддерживает активизированный тонус прямых мышц живота, а так же активизирует косые мышцы живота, которые обеспечивают балансировку тонуса мышц разгибателей спины и мышц передней брюшной стенки.

Повязка изготавливается из хлопчатобумажной ткани в два сложения. Длина, ширина и длительность ношения повязки зависят от возраста.

В возрасте до одного года используется повязка шириной 15 см и длиной 50 см, изготовленная из фланелевой пеленки и фиксирующаяся при помощи ленты "Контакт". Повязка на­ кладывается в положении лежа, живот должен располагаться в одной плоскости с грудной клеткой и лоном, на 2 часа в день.

У пациентов старше 2 лет повязка накладывается в положе­нии стоя.

В возрасте от 2 до 7 лет используется повязка шириной 15 см и длиной до 1 метра, накладывается в на 2 часа в день.

В возрасте от 8 до 14 лет используется повязка шириной 15 см и длиной до 4 метров, накладываемая от средней трети живота до мечевидного отростка, снизу вверх, справа налево, на 3-4 часа в день.

В возрасте от 15 до 20 лет применяется повязка шириной 20 см и длиной 6 метров. Техника наложения зависит от пола пациента, так как в этом возрасте начинают проявляться половые конституциональные различия. У юношей повязка накладывается от мечевидного отростка до пупка, сверху вниз, справа налево; у девушек - от лона до пупка, снизу вверх, слева направо. Длительность ношения - 4-5 часов в день.

У пациентов старше 20 лет применяется повязка шириной 20 см и длиной 6 метров, сила натяжения равна приблизи­тельно 4-6 кг. При гиперлордозе повязка накладывается на вдохе с втянутым животом, снизу вверх от лона до мечевидного отростка, при гиполордозе - на выдохе, сверху вниз, от мече­видного отростка до лона.

При наличии сколиоза поясничного или пояснично-грудного отдела позвоночника I-II степени повязка наклады­вается всегда снизу вверх в положении наклона пациента в сторону, противоположную кривизне сколиоза.

Спиральная повязка используется только в комплексе с другими методами лечения. (Рис. 41-42).

 

Рис. 41. Использование спиральной корригирующей повязки в комплексном лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника с тотальным гипотонусом мышц брюшного пресса

b03 42 1

b03 42 2 

Рис. 42. а, б, в, - результаты комплексного лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника с гипертонусом мышц брюшного пресса; г,д - принцип наложения спиральной повязки

Эти методы применяются в комплексе лечения, показа­ниями к применению которого является

1. Болевой синдром в поясничной области как истинный, ц так и отраженный, проявляющийся рефлекторно-тоническими и корешковыми синдромами при:

- дегенеративно-дистрофических заболеваниях пояснич­ного отдела позвоночника;

- заболеваниях внутренних органов и органов малого таза;

- заболеваниях суставов и сосудистых заболеваниях ниж­них конечностей

2. Сколиоз (гомо-, гетеролатеральный, альтернирующий) ) I-II степени.

Применение данного комплекса противопоказано при: - патологии позвоночника: новообразования, травмы и я операции ранее 6 месяцев, нестабильность позвоночно-двига-тельного сегмента III-IV степени, острые и подострые воспали­тельные заболеваниях спинного мозга и его оболочек, острое нарушение мозгового кровообращения;

- патологии внутренних органов: острых воспалительных и онкологических заболеваниях органов брюшной полости и малого таза;

- сердечно-сосудистых заболеваниях в стадии декомпен­сации;

- заболеваниях системы кроветворения в стадии деком­пенсации;

- заболеваниях нижних конечностей: варикозное расшире­ние вен с явлениями тромбофлебита, трофические язвы;

- заболеваниях кожи.

 

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕНИЯ

Комплексное лечение проводится в определенной после­довательности.

1. Поверхностный мануальный релиз поверхностных очагов нейромиофиброза;

2. Воздействие отрицательным давлением на переднюю брюшную стенку с одновременным проведением иглореф-лексотерапии глубоких очагов нейроостеофиброза в области суставов нижних конечностей;

3. Последовательное воздействие отрицательным давле­нием на мышцы голени, бедра, а затем - ягодичной области с одновременным проведением иглорефлексотерапии в области гребней подвзлошных костей и паравертебрально в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента;

4. В положении лежа на спине надеваются эластичные колготы с градуированной компрессией;

5. В положении стоя накладывается спиральная повязка.

Лечение проводится ежедневно или через день в зависи­мости от динамики боли. Курс лечения длится 7-10 дней, по окончании которого назначается специально разработанный комплекс ЛФК и ЛФК в бассейне и медикаментозная коррекция имеющейся патологии.

Комплекс лечения повторяется в течение первых трех меся­цев - 2 раза в неделю, а затем дважды в год, в периоды, пред­шествующие обострению (лето, зима), проводится недельный курс лечения с применением данного комплекса.

Комплекс ЛФК выполняется в спиральной повязке и элас­тичных колготах состоит из следующих упражнений (Рис 43):

b03 43

b03 43 2 

Рис. 43. Комплекс ЛФК (1-8)

1. Исходное положение: лежа животом на мяче. Катание мяча с остановкой на вдохе по часовой стрелке и сверху вниз в течение 5-10 минут.;

2. И.п.: сидя на мяче. Катание мяча по часовой стрелке 10­15 минут;

3. И.п.: лежа на на спине с валиком в поясничной области и конечностями согнутыми в тазобедренных суставах под углом 90 градусов, опирающимися на вертикальную опору, стопы приведены на себя. Между бедер устанавливается мяч диаметром 15-20 см. Сжимание мяча на вдохе и расслабление на выдохе в течение 5 минут;

4. И.п.: то же, но мяч устанавливается на уровне коленных суставов. Сжимание мяча на вдохе и расслабление на выдохе в течение 5 минут;

5. И.п.: то же, конечности перекрещены и между ними на уровне средней трети голени установлен мяч. Сжимание мяча на вдохе и расслабление на выдохе 5-7 минут;

6. И.п.: то же. На выдохе конечности максимально разво­дятся в стороны, на вдохе - в исходное положение 7-8 раз;

7. И. П.: то же с перекрещенными конечностями. На вдохе перекрест конечностей усиливается с уменьшением на выдохе 7-8 раз;

8. И. П. То же с параллельно расположенными конечнос­тями. Попеременное приведение конечностей на себя на вдохе, на выдохе - в и. п. 7-8 раз;

По завершении комплекса упражнений необходимо снять колготы и повязку и принять душ в положении лежа на спине, а затем на животе.( Рис. 44 ).

b03 44 

Рис. 44. Душ в положении лежа

Комплекс упражнений выполняется ежедневно, длится до 1 часа , в течение 6 месяцев.

В бассейне так же выполняется комплекс несложных упражнений с использованим спасательного жилета 2 раза в неделю, в течение года. (Рис. 45 ).

 

Рис. 45. Комплекс ЛФК в бассейне (1-4)

1. В течение 10 минут - стоять в бассейне;

2. В положении стоя в воде конечности разводятся во время вдоха во фронтальной плоскости, на выдох - и.п 8-9 раз;

3. И.п. то же. Разведение конечностей в сагиттальной плоскости на вдохе, на выдохе - в и. п., 8-9 раз;

4. Ходьба по дну бассейна вначале вперед, а затем спиной й вперед по 10-15 шагов.

По окончании ЛФК в бассейне надеваются эластичные клоготы и накладывается спиральная повязка не менее, чем на 2 часа.

Комплекс лечения включает так же ванны 1 раз в неделю в течение 6 месяцев.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Стойкий положительный результат получен у 91,3% больных. В течение пяти лет рецидивов не наблюдалось.

В результате лечения восстановились физиологические изгибы позвоночника, нормализовался тонус мышц брюшного пресса, нижних конечностей, ягодичных мышц и мышц разгибателей спины. Улучшилось кровообращение нижних конечностей. Нормализовалась функция внешнего дыхания.

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава I. Актуальность проблемы

Глава П. Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Глава III. Роль этиопатогенетических факторов в развитии остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Глава IV. Проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Глава V. Клинические особенности остеозондроза при патологии внутренних органов

Глава VI. Проявления сочетаний остеохондроза поясничного отдела позвоночника и заболе­ваний нижних конечностей

Глава VII. Взаимосвязь остеохондроза поясничного отдела позвоночника с патологией внутрен­них органов и нижних конечностей

Глава VIII. Роль мышц брюшного пресса в физиоло­гии и патологии поясничного отдела позво­ночника

Глава IX. Особенности проявления болевого синдро­ма в поясничной области

Глава X. Особенности обследования больных с болями в поясничной области

Глава XI. Лечение и профилактика симптомокомп-лексов, проявляющихся поясничными болями

Литература

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Абальмасова Е.А., Малахов О.А. Юношеская форма остеохондроза. // Ортопед., травматол. 1990, № 8. с. 62-65.

2. Абдурахманов И.Т., Грязнухин Э.Е. К диагностике грыжи диска поясничного отдела позвоночника. // Мат. Междунар. Конгресса "Человек и его здоровье", СПб, 1998.

3. Абдурахманов И.Т., Ерязнухин Э.Е., Дисонтогенетичес-кие нарушения опорной системы у детей разных возрастных групп // Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии // СПб, 1998, с. 31.

4. Абдурахманов И.Т., Грязнухин Э.Г., Анисимов А.И. Биомеханическое обоснование лечения болевого синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника // Мат. научн. конференции "Вертебрология-проблемы, поиски, решения. М.,1998. с. 77-78.

5. Абдурахманов И.Т., Грязнухин Э.Г. Анатомо-функци-ональное обоснование пояснично-крестцовых болей, не свя­занных с остеохондрозом. // Тезисы докл. Междунар. конгр. "Человек и его здоровье", СПб, 1997, с 152.

6. Абдурахманов И.Т., Грязнухин Э.Г. Роль брюшного пресса в физиологии и патологии позвоночника. // Мат. конф. "Актуальные проблемы здравоохранения Сибири", Ленинск - Кузнецкий, 1998, с. 56.

7. Абдурахманов И.Т., Грязнухин Э.Г. Лечение патологии позвоночника с использованием спиральной корригирующей повязки. // Мат. научно-нракт. конф. "Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения",СПб, 1999, с.38-39.

8. Абдурахманов И.Т., Грязнухин Э.Г. Применение поверхностного мануального релиза при лечении патологии позвоночника. // Мат. научно-практ. конф. "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения", СПб, 1999, с.61.

9. Абдурахманов И.Т., Грязнухин Э.Г. Регионарное отри­цательное давление в комплексном лечении остеохондроза позвоночника. // Мат. научно-практ. конф. "Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения", СПб, 1999, с. 14.

10. Абдурахманов И.Т., Грязнухин Э. Г., Анисимов А. И. Использование локального отрицательного давления в ком­плексном лечении болевого синдрома позвоночника и нижних конечностей у больных с висцеральной патологией. // Росс, нац. конгр. "Человек и его здоровье"., СПб, 1998, с. 37.

11. Абдурахманов И.Т., Грязнухин Э.Г. Роль брюшного пресса в патогенезе болевого синдрома в области позвоно­чника. // Тезисы докл. Междунар. конгр. "Реабилитация в медицине и иммунореабилитация". Сочи, 1998, с 96.

12. Абдурахманов И.Т., Анисимов А.И., Грязнухин Э.Г. Особенности течения болевого синдрома в тазобедренном суставе при наличии висцеральной патологии // Мат. научн. практич. конф. травматол. - ортопедов респ. Бела­русь."Повреждения и заболевания позвоночника и суставов". Минск, 1998, с. 24-25.

13. Абдурахманов И.Т., Грязнухин Э.Г., Анисимов А.И. Болевой синдром в коленном суставе в сочетании с вертебро-висцеральной патологией. // Мат. научн. практич. конф. трав­матол.-ортопедов респ. Беларусь "Повреждения и заболевания позвоночника и суставов". Минск, 1998, с. 117.

14. Абдурахманов И.Т., Анисимов А.П., Грязнухин Э.Г. Значение брюшного пресса в формировании изгибов позвоночника у детей. //Мат. конф. "Актуальн. пробл. здравоохр. Сибири", Ленинск - Кузнецкий, 1998, с.29-30.

15. Абдурахманов И.Т., Грязнухин Э.Г. Лечебная тактика при болевом синдроме у больных с остеохондрозом пояснич­ного отдела позвоночника. // Мат. П-го съезда нейрохир. РФ, Н-Новгород, 1998, с. 278.

16. Абдурахманов И.Т., Грязнухин Э.Г. Лечение пояснично-крестцовых болей, не связаных с остеохондрозом. Между­народный конгресс " Человек и его здоровье". СПб, 1997, с.5.

17. Авербух Э.М. Поясничный остеохондроз у больных с ампутированными нижними конечностями // А-реф. канд. дисс., Челябинск, 1973,19 с.8-11.

18. Антонов И.П. Вертеброгенные заболевания перифери-чесой нервной системы (перспективы их изучения и некоторые спорные вопросы). // Журн. невропатол. и психиатр., 1976, № 6, с. 808-814.

19. Антонов И.П., Гиткина Л.С. Вертебрально-базилярные инсульты // Минск, Беларусь, 1977, 240 с.

20. Акимов Г.А., Лобзин B.C., Шапкин В.П., Михайлен-ко А. А. Этотропнное и патогенетическое лечение больных неврологических синдромов периферического генеза. // Журн. невропатол. и психиатрия, 1983, № 4, с. 504-511.

21. Бадзгарадзе Ю.Д. Нейрорефлекторные синдромы осте­охондроза позвоночника. // А-реф. канд. дисс., СПб, 1994, 21 с.

22. Белый К.П., Абдурахманов И.Т., Анисимов А.И., Бере-зин Ю.Д., Грязнухин Э.Г. Биомеханические способы повыше­ния терапевтической эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения // Тезисы докл. IY Всероссийской конф. по биомеханике "Биомеханика-98", с. 104.

23. Берглезов М.А., Надгериев В.М., Угнивенко В.П., Кру-паткин А.И. Комплексная медицинская реабилитация реф­лекторных синдромов поясничного остеохондроза с исполь­зованием вибровытяжения и мануальной терапии в условиях поликлиники // Мат. научн. конф. "Вертебрология - проблемы, поиски, решения" М., 1998, с. 78-80.

24. Богданов Н.Н. Аурикулярная рефлексотерапия пояснич-но-крестцового радикулита. // Л., СПРУ ФВЛ, 1991, 92 с.

25. Богданов Н.Н. Аурикулярная диагностика и рефлексо­терапия пояснично-крестцового радикулита. // А-реф. канд. дисс., СПб, 1984, 19 с.

26. Болтрукевич СИ., Дмитриев А.Л., Солтан С.А. Ману­альная терапия и коррекция аминокислотного дисбаланса при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника / / Мат.научно-практ. конф. травматол.-ортопедов респ. Беларусь "Повреждения и заболевания позвоночника и суставов", Минск, 1998, с. 223-225.

27. Борисова Е .С. // В кн.: Актуальные вопросы теорети­ческой и клинической медицины // Казань, 1984, с. 49-50.

28. Бротман М.К. Неврологические проявления пояснич­ного остеохондроза. // Киев, Здоров'я, 1975.

29. Бротман М.К. Висцеральная патология при поясничном остеохондрозе. //Неврология и психиатрия, Вып.З, Нейро-психосоматич. нарушения в клинике и эксперименте. Киев, Здоров"я, 1973, с. 101-105.

30. Бротман М.К. Облит. Эндартриит и дискогенные пояс­ничные радикулиты // Клинич. Хирургия, №7, 1963, с. 47-56.

31. Быков Н.М., Котикова Е.А. Влияние мышечной деятель­ности на форму таза и его костей. // Арх. анат., гистол. и эмб-риол., т. 11, № 2, Л., 1932, с. 335-359.

32. Быстрое В. В. Диагностика и лечение артралгий колен­ного сустава при остеохондрозе поясничного отдела позвоноч­ника. // А-реф. дисс. к. м. н., Киев, 1990, с. 6-7.

33. Валькер Ф.И. Передняя брюшная стенка. // Курс оперативной хирургии. Под ред. В.Н. Шевкуненко. М., 1935.

34. Вайнштейн Э.А Особенности клинической картины у больных с поясничным остеохондрозом при наличии гинеко­логического заболевания. // В кн.: Актуальные вопр. клинич. медицины., Кемерово, 1965, ч.1, с.66-69.

35. Василевская О.В. Особенности нарушения мышц ниж­них конечностей у больных с синдромом поясничного остео­хондроза. // А-реф.канд. дисс., Казань, 1987, 19с.

36. Васильева-Липецкая Л.Я. Ампульсотерапия пояснич­ного остеохондроза //Ортопедия, травматология и протезиро­вание. 1986. № 6 с. 46-47.

37. Вейн A.M., Чубарь А.В. Роль эмоциональных факторов в возникновении болевых поясничных синдромов вертебро-генной природы // В кн.: Периферическая нервная система, Минск, 1982, вып. 5, с. 142-145.

38. Вельяминов Н.А. Учение о болезнях суставов с клини­ческой точки зрения // Л., Госиздат, 1924.

39. Верес А.И. Факторы риска возникновения неврологи­ческих проявлений поясничного остеохондроза. // Мат.научн. практ. конф. травматологов-ортопедов респ. Беларусь "Пов­реждения и заболевания позвоночника и суставав.", Минск, 1998, с. 231-234.

40. Веселовский В.П., Самитов О.Ш. Вертеброгенная паре-стетическая меральгия. //Изд Казанского университета, 1988, с. 6-22.

41. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия // Рига, 1991.

42. Волкова Г.М., Новиков А.Е., Петраковский В.В., Черно-бай В. А. Дифференцированный подход при лечении ортойедо-травматологических больных методом низкочастотной магнитотерапии на аппаратах нового поколения "АУМАТ". // Мат. научно-практ. конф.травматол.-ортопедов респ. Беларусь" Повреждения и заболевания позвоночника и суставов", Минск, 1998, с.234-236.

43. Воронович А.И. Остеохондроз поясничного отдела поз­воночника и диспластический коксартроз: этапное лечение и эндопротезирование. //Мат. научн. практ. конф. "Заболевания и повреждения позвоночника и суставов", Минск, 1998, 247­249.

44. Герасимов А.А. Лечение больных с дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника способом внутри­тканевой электростймуляции. // А-реф. докт. дисс., СПб, 1995, 26 с.

45. Глауров А.Г., МогильниковВ.В. Клиника и лечение веге­тативно-сосудистых нарушений при корешковых проявлениях поясничного остеохондроза. //' Периф. нервн. с-ма, вып.8, Минск, 1985, с.63-67.

46. ДельваВ.А., 1965 //Цит. по Бротман М.К. Висцеральная патология при поясничном остеохондрозе., Неврол. и психиат­рия, вып. 3, Киев, 1973, с. 101-105.

47. Дзяк А. Крестцовые боли. Перевод с польского // М., Медицина, 1981,с. 48-57.

48. Дривотинов Б.В., Лупьян Я.А. Прогнозирование и диагностика дискогенного пояснично-крестцового радикулита // Минск, Вышейшая школа", 1982, с. 16-21.

49. Дривотинов Б.В. Неврологические нарушения при поясничном остеохондрозе // Минск: Беларусь, 1979, 144 с.

50. Емельянова А.Д., Караева A.M.Заболеваемость остео­хондрозом позвоночника //Остеохондроз позвоночника., ч.1, Новокузнецк, 1973, с.95-96.

51. Ерохина Л.Г., Виленский Б.С, Кузнецов П.С. Основы организации неврологической помощи населению. // М., Медицина, 1981, 189 с.

52. Жаденов Н.И., Юшина B.C. Состояние хирургической помощи больным с заболеваниями суставов в России // Мате­риалы YI съезда травматологов-ортопедов СНГ, Ярославль, 1993,с.11-12.

53. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. // М., Изд. "Медицина", 1994, 191с.

54. Загородный П.И., Загородный А.П. Реабилитационное лечение при спондилогенных заболеваниях нервной системы // Л., Медицина, 1980, 248 с.

55. Жарков А.П., Жарков П.Л. Роль остеохондроза пояснич­ного отдела позвоночника в формировании "поясничного" болевого синдрома. // Мат. Научн. конф. "Вертебрология -проблемы, поиски, решения", М., 1998, с.100-101.

56. Жулев Н.М., Лобзин B.C., Бадзгарадзе Ю.Д. Мануаль­ная и рефлексотерапия в вертеброневрологии // СПб, 1992, 589 с

57. Заславский Е.С., Петров Б.Г. К патогенезу отраженного болевого синдрома при некоторых заболеваниях внутренних органов.// В кн.:Вертеброгенные заболевания нервной сис­темы., Новокузнецк, 1969, с.34-40.

58. Заславский Л.Г. Динамика неврологических проявле­ний поясничного остеохондроза при лечении локальным отрицательным давлением. // А-реф. Канд. дисс., СПб, 1988, 15 с.

59. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения // Изд. Казанского унив., 1990, 158 с.

60. Иваничев Г.А. Общие патогенетические звенья пояс­ничного остеохондроза и статических деформаций стоп. // Мат.н-п. конф. молод.ученных, Казань, 1974, с. 167-172.

61. Иванова Л.А. Межпозвонковый остеохондроз // Военно-медицинский журнал, 1969, № 5, с. 30-34.

62. Иващенко Н.Н., Горячев А.Н. Криорефлексотерапия в комплексном лечении больных с дегенеративно-дистрофи­ческими заболеваниями позвоночника. // Мат. научно-практ. конф. травматол.-ортопедов респ. Беларусь "Повреждения и заболевания позвоночника и суставов", Минск, 1998, с.257­258.

63. Ильин В.П. Клиника и лечение нейродистрофического синдрома мышц передней брюшной стенки у больных с остеохондрозом позвоночника // А-реф. Канд.дисс. Ка-зань,1987 , с.7-11.

64. Истрелов А.К. Рецидив болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков // Тез. Докл. YI съезд травм, и ортопедов России, Н-Новгород, 1997, с. 722.

65. Кадырова Л.А. Мышечно-тонические реакции много­раздельной мышцы у больных с синдромом поясничного осте­охондроза. // В кн.: Вертеброгенная пояснично-крестцовая патология нервной системы., Казань, 1971, вып. 1, с. 89-91

66. Казьмин А.И. Патогенез остеохондроза позвоночника и проблемы его лечения // Ортоп., травмат., и протезир., 1980, № 10, с. 1-5.

67. Казьмин А.И., Ветрилэ СТ., Плотникова И.И. Пояснич­ный остеохондроз и боли в облости тазобедренных суставов. // Актуальные вопр. травмат.и ортоп. Москва, 1980, с. 15-20.

68. Калугин А.С. Влияние плоскостопия на венозную гемодинамику нижних конечностей у спортсменов. // Теория и практика физ. культуры, 1990, № 1, с. 47-48.

69. Канарейкин К.Ф. Пояснично-крестцовые боли. // М., Медицина, 1972, с. 103-110.

70. Козлов В.А. Создание модели межпозвонкового остео­хондроза путем нарушения периферического кровотока. // Остеохондроз позвоночника - 4.3, Новокузнецк, с. 57-60.

71. Константинов Т.Д., Шкуро А.Г., Каралкин А.В. Нару­шения функции мышечно-венозной помпы голени у больных варикозной болезнью нижних конечностей. // Мат. 19-го плен, правл. Всесоюзн. Науч.общ.хир., Ярославль, 1983, с.39-40.

72. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике // СПб, Гиппократ, 1994, с. 281.

73. Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофическкие пора­жения костно-суставного аппарата// Л., Медгиз, 1961, с. 101­135.

74. Кухнина Т.М. Именение лабильности нейромоторного аппарата у больных поясничным остеохондрозом и хрони­ческими воспалительными гинекологическими заболева­ниями. // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы, Казань, 1981, с.45-47.

75. Лаврентьев А. О силе и действии мышц входящих в состав брюшного преса.// Докт. дисс., Спб., 1884, с. 1-32.

76. Латышева В.Я. Факторы неспецифической защиты организма и их роль в патогенезе позвоночного остеохондроза. // В кн.: YI съезд невропатологов и психиатров Укр. ССР: Тез. Докл., Харьков, 1978, с. 233-234.

77. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. Перевод с немецкого. //М. Медицина 1993. С.32-52.

78. Лесгафт П.Ф. О значении брюшного пресса для удержи­вания органов брюшной полости в их положении // Избранные труды по анатомии, М., Медицина, 1969, с. 328-339.

79. Лукачер Г.Я. Неврологические проявления остео­хондроза позвоночника // М., "Медицина", 1985, с. 6-11.

80. Лурье З.Л. Спорные вопросы клиники и патогенеза пояснично-крестцового радикулита. //Вопр.нейрохир., 1957, с. 40-45.

81. Макаров В.П., Майорова Н.Ф., Куликова О.В., Горбу­нов В. А. О поливалентном эффекте медикаментозной блокады Б. М. Рачкова - В.А. Кустова при остеохондрозе позвоночника // Мат. Научн. конф. "Вертебрология - проблемы, поиски, решения", М., 1998, с. 125-126.

82. Мачерет Е.Л., Самосюк И.З. Руководство по рефлексо­терапии // Киев, Вища школа, 1989, 479 с.

83. Митбрейт И.М. Межпозвонковый остеохондроз в гене-зе спондилолистеза. // Тезисы докладов III Всесоюзного съезда травматологов - ортопедов. М, Медицина, 1975, с. 138-140.

84. Могендович М.Р О взаимоотношениях моторно-висце-ральных и висцеро-мотОрных рефлексов // В кн.: Моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы., Пермь, 1963, с.7-17.

85. Моторно-висцеральные висцеро-моторные рефлексы. Под ред. Могендовича М.Р. // Пермь, 1963, с. 418-422.

86. Мусаев А.В., Абдуллаева Ф.А. Нейрофизиологические и нейрохимические механизмы аналгезируюшего действия черезкожной электростимуляции. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1993, № 3, с.69-71.

87. Недзьведь Г.К., Гончарова Л.С, Авласевич А.А. Особенности дистрофического процесса на поясничном уровне у основных соматотипов. // Мат. Научн. практ. конф. травмат. и ортопедов респ. Беларусь "Повреждения и забо­левания позвоночника и сустав", Минск, 1998, с.283-286.

88. Недзьведь ПК., Михневич И.П., Кукольник О.И. Опыт консервативного лечения рефлекторных и корешковых син­дромов грыж поясничных межпозвонковых дисков. // Мат. научн. практ. конф. травмат. и ортоп. респ. Беларусь "Повреж­дения и заболевания позвоночника и суставов." Минск, 1998, с. 286-288.

89. Ненашева Т.В., Глухарева М.А., Дудин М.Г., Деми­дов Б.В., Месник Т.В. Термографическая оценка состояния вегетативной нервной системы у детей с начальными степе­нями идиопатического сколиоза // Мат. симпозиума детских ортопедов-травмат. в Ижевске, СПб, 1998, с. 273-275.

90. Окулов М.М. Эффективность мануальной терапии при патологии внутренних органов // Мануальная терапия в артро-вертеброневрологии. Новокузнецк, 1990, с. 184-186.

91. Орбели Л.А. Адаптационо-трофическая функция нервной системы. // Избранные труды. М., Л., Изд. АН ССР, 1962, Т. 2, с. 483.

92. Орша З.В. Изучение состояния мышц брюшного пресса у женщин миометром. //Сб. н аучн. статей: Изуч. Физиол. и патол.женск. орг-маи детей раннего возр., Рига, 1975,с. 19-20.

93. Осна А.И. Патогенетические основы клинических про­явлений остеохондроза позвоночника // Тезисы докл.З Всерос­сийской конф.по проблеме остеохондроза позвоночника ч.Т, Новокузнецк, 1973, с. 7-22.

94. Павлов И.П. В кн.: Сеченов И.М., Павлов И.П., Введен­ский Н.Е. Физиология нервной системы. Избранные труды // М., 1952, т. 4, с. 558.

95. Петров Б.Е., Петров К.Б. Реабилитация больных с боле­вым стопным синдромом при поясничном остеохондрозе.// Медиц. и социальн. аспекты реабилит. неврол. больных , Л.,1984, с.78-84.

96. Петров Б.Г. Об отраженных синдромах при некоторых заболеваниях внутренних органов брюшной полости // Тезисы докл. 3 Всероссийской конф. по проблеме остеохондроза позвоночника, ч.1, Новокузнецк, 1973 , с.267-270.

97. Писмарев М.М. Клинич. Мед., 1933, В кн.: Моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы под ред. Моге-ндовича М.Р. // Пермь, 1963, с.445.

98. Подлужный Г.А. Журн. невропатол. и психиатр., 1965, №8, с.1191.

99. Подрушняк Е.П. Костно-суставной аппарат человека при старении // Ортопедия, ревматология и протезирование, 1983, №2, с. 1-10

100. Попелянский Я.Ю. Шейный остеохондроз // м., Меди­цина, 1966, 284 с.

101. Попелянский Я.Ю. Вертебральные синдромы пояс­ничного остеохондроза // Казань, 1974, 249 с.

102. Попелянский Я.Ю., Позвоночный остеохондроз и его синдромы. // Клинич. медицина, 1979, т. 57, № 9, с. 69-72.

103. Продан А.И., Волков Е.Б., Набиль эль Саед. Анализ различных способов хирургического лечения корешковых син­дромов при грыжах и протрузиях поясничных межпозвон­ковых дисков. // Ортопед., травматол. 1985, № 1. с. 30-34.

104. Проскурин В.В. Мануальная терапия висцеральных проявлений остеохондроза позвоночника. М., изд. РУДН, 1993, с. 15-20.

105. Пшик С.С. В кн. Актуальные вопросы невропатоло­гии и психиатрии // Казань, 1987, с. 11-13.

106. Рапопорт Е. М. К вопросу о роли патологической эксте-роцептивной импульсации в патогенезе синдромов пояснич­ного остеохондроза // Тезисы докл. 3 Всероссийской конф. по проблеме остеохондроза позвоночника// 4.1, Новокузнецк, 1973, с. 69-73.

107. Реут Н.И. Мануальная и магнитотерапия при остео­хондрозе позвоночника //Ортопедия, травматология и протези­рование. 1990, № 8, с. 29-31.

108. Рой И.В. Возрастные особенности медицинской рео-билитации больных остеохондрозом позвоночного столба. // Мат. научн. практ. конф. травматологов-ортопедов респ. Бела­русь "Повреждения и заболевания позвоночника и суставов.", Минск, 1998, с. 316-319.

109. Самосюк И.З., Войтаник С.А., Попова Т.Д., Гавата Б.В. Мануальная, гомеопатическая и рефлексотерапия остео­хондроза позвоночника. // "Здоровья", Киев, 1992, 272 с.

110. Скоромец А.А., Клименко А.В.,Скоромец ТА. Ману­альная медицина. //СПб, Знание, 1993, 48 с.

111. Скоромец А.А., Фосгрин П., Методика миофасциаль-ного расслабления (методич. пособие), СПб, 1993,-25 с.

112. Скрябин Е.Г. Дизонтогенетические и дегенеротивно-дистрофические заболевания позвоночника у детей и подрост­ков с хронической неспецефической патологией органов пищеварительной системы. // А-реф. Дисс.к.м.н.,Пермь, 1996,с.9-14.

113. Солодкова А.В. Изучение функции внешнего дыхания у больных с вертебральным синдромом // Мануальная верте-броневрология. Казань, 1989, с.129-131.

114. Табеева Д. М. Руководство по иглорефлексотерапии. / / М., Медицина, 1980, 580 с.

115. Тагер И.Л., Мазо И.С. Рентгенодиагностика смещений поясничных позвонков.М., Медицина, 1979. 156 с.

116. Тагер И.Л., Дьяченко В.А. Ретгенодиагностика заболе­ваний позвоночника // М., Медицина, 1971.

117. Твардовская СП., Васильев Н.А., Бубнов А.Н. Неко­торые данные о взаимосвязи коксартроза и остеохондроза поя­сничного отдела позвоночного столба . Ортопедия, травмат. и протезир., вып. 15, 1985, Киев. с. 26-29.

118. Тревелл Дж. Г., Симоне Д.Г. Миофасциальные боли / / М., Медицина, 1989, пер. с англ., том 1, 255 с.

119. Тупицин В.Й., Азаров А.Ю., Карев Б.А. Мануальная терапия в комплексном лечении поясничного остеохондроза / /Мат.науч.практ.конф. травматол.-ортопедов респ. Бела­русь."Повреждения и заболевания позвоночника и суставов", Минск, 1998, с.338-340.

120. Флекель И. М. Язвенная болезнь. Л.,1958

121. Хвисюк А.Н., фон Фрееден Г.В. Вертеброгенные фак­торы артропатического синдрома после реконструктивно-вос-становительных операций на тазобедренном свуставе. В сб. науч. Работ: Заболевания и повреждения позвоночника и суставов. Минск, 1998, с. 344-346.

122. Хвисюк А.Н. HIP-SPINE синдром: патогенез, диагнос­тика, лечебная тактика // Мат. Научн. конф. "Вертебрология -проблемы, поиски, решения",М., 1998, с. 160-161.

123. Хвисюк Н., Хвисюк А., Хвисюк А. Патогенетические аспекты вертеброза // Мат. Научн. конф. "Вертебрология -проблемы, поиски, решения", М., 1998, с. 161-162.

124. Хирургическая анатомия живота под ред. Максимен-кова А.Н., // Медицина, Л., отд., Л., 1972, с. 23-43.

125. Хорошко В.К. Труды научной сессии к 25-летию Ин­ститута физиотерапии., 1948, т. 2, с. 5.

126. Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А. Сколиозы и кифозы. М.,; Медицина, 1973, 255 с.

127. Черепанов А.В., Сергеев А.О. Предоперационная под­готовка и послеоперационная реабилитация больных пояснич­ным межпозвонковым остеохондрозом. // Мат. научн. конф. "Вертебрология-проблемы, поиски, решения"., М., 1998, с. 166-167.

128. Чокашвили В.Г. Диагностика и лечение кранио-вертеб-ральной патологии // СПб, 1997, с. 5-7.

129. Шапиро К.И., Социально-гигиенические аспекты заболеваемости остеохондрозом. В сб. научн. тр.- Изд. ППМИ, Остеохондрозы и пограничные состояния.// СПб, 1993, с. 3-7.

130. Шевелев И.Н., Басков А.В.,Яриков Д.Е., Конова­лов Н. А. Дегенеративные заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника и особенности их хирургического лече­ния. // Мат научн. конф. "Вертебрология-проблемы, поиски, решения", М., 1998, с.168-169.

131. Шмидт И. Р. К анализу характера передачи наслед­ственной предрасположенности при клинически значимом остехондрозе позвоночника. // Тезисы док. 3 Всероссийской конф.по проблеме остеохондроза позвоночника. Ч №1 Ново­кузнецк, 1973 с.83-88.

132. Штадлер Э., Орос Ш. Сочетание аномалий люмбосак-рального отдела позвоночника и глаз //Ревматология, 1983, № 11.

133. Щербук Ю.А., Орлов В.П., Дудаев А.К., Кандыба Д.Б., Полежев А.В. Значание эндоскопического видеомониторинга в предупреждении интра- и послеоперационых осложнений при хирургическом лечении грыж поясничных межпозвон­ковых дисков. // Мат.научно-практ.конф.травматол.-ортопедов респ. Беларусь "Повреждения и заболевания позвоночника и суставов", Минск, 1998, с. 353-356.

134. Юмашев ЕС, Фурман М.Е.. Остеохондрозы позво­ночника // М., "Медицина", 1073, 381 с.

135. Abrams A. Spondilotherapy/ Spinal concussion and the application of other methods to the spine in the treatment of disease \\ San Francisco: Philopolis Press? 1910/

136. Kramer J. Intervertebral disk deseases. // Stuttg.: G. Thieme Verb, 1990, 312 p.

137. Linzer M., Long D. Neirauscutaneous neural stimulation for relief of pain.// JEEE Trans on Biomed., Eng., 1976, v. 23, № 4, p. 341-345.

138. Mackenzie I., 1910, // В кн.: Моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы.Под ред. Могендовича М.Р., Пермь, 1963, с. 8.

139. Marchetti P.G., Binazzi R., Vaccari V., De Zerbi M., Landi 5. Sindromi lombari post-chirurgiche // Chir. Organi Movimanto, LXXIX, 1994, p. 127-130.

140. Yong-Hang K. Sindromi dolorose lombari chirurgiche esperienza ed opinioni personali. //Chir. Organi Movimanto, LXXIX, 1994, p. 131-132.

 

Абдурахманов Илхамжан Тухтабаевич
ПОЯСНИЧНЫЕ БОЛИ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Художник Маракурин В. И.

Подписано к печати 19.04.1999 г. Формат бумаги 30x40 1/4.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 5.2. Заказ № 836. Тираж 500 экз.
Издательство «ПРОМЕТЕЙ»
г. Санкт-Петербург, ул. Красной Конницы, 32.
Лицензия на полиграфическую деятельность: серия ПЛР № 100364 от 07.09.97 г. выдана Комитетом РФ по печати.
Лицензия на и
здательскую деятельность: серия ПЛР № 104518 от 07.09.97 г. выдана Комитетом РФ по печати

! Приносим извинения за возможные ошибки в тексте, возникшие в процессе распознавания отсканированной книги !