Язык сайта / Language

Травматические вывихи плеча

АБДУРАХМАНОВ И.Т.

Вельск 2001

Рецензент: Корнилов Н.В. - Директор Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена, Член - корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Автор: Абдурахманов И.Т. - ведущий научный сотрудник Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена, доктор медицинских наук.

В книге излагаются анатомо-биомеханические особенности плечевого сустава, клиника, диагностика, лечение и реабилитация больных с травматическим вывихом плеча. Описывается оригинальная методика вправления с использованием аппарата автора. Книга предназначена для травматологов, ортопедов, хирургов, врачей спортивной медицины.

ISBN 5-88362-055-8 Е 83 (03)-2000

Абдурахманов И.Т., 2000, © ГП "Вельти", издание, 2000

 b07 0

 

Травматические вывихи плеча составляют более половины от общего числа вывихов во всех суставах человека (Андреев А. А., 1941; КапланА.В., 1967;Вайнштейн В.Г., Кашкаров СЕ, 1973; Мешков В.А, 1974;*Краснов А.Ф, АхмедзяновР.Б, 1982; ТкаченкоС.С, 1985; Воронцов А.В. исоакг, 1989). Исходы лечения вывихов плеча у большинства пациентов, как правило, положительные. Однако, у трети пострадавших результаты лечения, по данным В.Я. Дроботуна (1971), ЭЛ. Кузнецова (1971), Ю.М. Свердлова (1978), признаются неудовлетворительными. Помимо повреждений, возникающих в момент травмы, дополнительно могут травмироваться ткани в результате насильственных грубых приемов вправления. Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата эта патология встречается относительно редко, составляя 0,4-0,7 на 1000 населения (Фрейдлин С.Я, 1963; Кузьменко В.В, Журавлев СМ, 1992). Поэтому не каждому травматологу и хирургу удается в достаточной мере освоить технику вправления плеча при его травматических вывихах.

Усилия при ручных способах вправления не могут быть дозированными и равномерными, т.к. сила у разных хирургов и их помощников далеко не одинаковая, а длительные усилия утомляют мышцы не только у больного, но и у врача.

Попытки механизировать процесс вправления вывиха предпринимались неоднократно. Предлагались полиспасты (Андреев А. А, 1941), лебедка (Пирогов Н.М, 1959), шина Тома (Мезонне Ж, 1934). Однако, ни в одном руководстве по вправлению вывихов нет указаний относительно величины прилагаемых усилий. О том, что эти усилия бывали чрезмерными, вплоть до отрыва конечности, разрыва плечевого сплетения, подмышечной артерии, имеются сведения в работах А.А.Боброва (1896), А.А.Андреева (1941), Б.К. Бабича (1968), А.Ф. Краснова, Р.Б. Ахмедзянова (1982).

В способе Ю.Ю. Джанелидзе (1953) вытягивающая плечо сила равна массе конечности, но на завершающем этапе хирург усиливает вытяжение, о величине которого ни у автора, ни у его последователей сведений нет. А.В. Алейниковым (1985) для вправления застарелых вывихов плеча предложен аппарат чрескостной фиксации с дозированным постоянным вытяжением при помощи тарированных пружин. Вправление головки плеча достигалось усилием от 60 Н и выше в течение нескольких суток. Нерациональность применения этого метода при свежих травматических вывихах очевидна.

Применение функционального аппарата (патент № 2047297) обеспечивает щадящее, дозированное воздействие, что позволяет устранить недостатки существующих методов вправления вывихов плеча и существенно повышает частоту положительных исходов лечения больных с этой патологией. Кроме того, функциональный аппарат можно использовать для механотерапии при реабилитации больных с контрактурами плечевого сустава, развившимися после устранения травматического вывиха плеча. При отсутствии предлагаемого аппарата возможно использование лечебно-функциональной шины, собираемой из деталей аппарата Г.А. Илизарова.

ГЛАВА I
Актуальность проблемы

Травматические вывихи плеча составляют, по данным большинства исследователей, 50% и более от общего числа вывихов во всех суставах человека (Волкович Н.М, 1928;ФрейдлинС.Я, 1963; Бабич В.К, 1968; Новожилов Д.А, 1968; Кузнецов Э.П, 1974; Чернавский ВА, 1976; Свердлов Ю.М, 1978; Рахимов О.К, 1978; Ткачен-ко С.С, Шаповалов В.М, 1984; Дубров Я.Г, 1986; Корнилов Н.В, Грязнухин Э.Г, 1994). Ряд акторов указывают на более высокую частоту вывихов плеча - до 60% (Самтер 0, 1908; Гладыревский М.Л, 1965; Новожилов Д.А, 1967; Языков Д.К, Голяховский В.Ю, 1968; Вайн-штейнВ.Г, Кашкаров СЕ, 1973; Мешков В.А, 1974; Каптелин А.Ф, Ласская Л.А, 1979; Краснов А.Ф, Аршин В.М, Цейтлин М.Д, 1984; Иваненко Ю.Г, 1986) и даже до75%(КарчиновК, 1974;ШумадаМ.В,Меженина Е.П. и соавт, 1974; Башкиров В.Ф, 1981; Черкес-Заде Д.М, 1984; ЦыкуновМ.Б, 1986).

При спортивных травмах вывихи в плечевом суставе также встречаются значительно чаще, чем в других суставах -34-68%, преимущественно у борцов, гимнастов, боксеров, акробатов, гребцов, игровиков, прыгунов в воду (Франке К, 1981;Маслаков Е.А, Шведиков О.Л, 1984; ШойлевД, 1986; Алейников А.В, 1988; te-Slaa R, Lim Т, 1992).

Частота вывихов относительно других повреждений колеблется от 0,7 до 3% в зависимости от специфики лечебного учреждения, куда обращаются пострадавшие (поликлиника, травматологический пункт, больница скорой помощи ит.д.). (Фрейдлин С.Я, 1955, Черкес-Заде Д.М, 1984; КузьменкоВ.В, Журавлев СМ, 1992). В зимнее время число пострадавших увеличивается в 2 раза, по сравнению с летним периодом, что связано с гололедом, стесняющей движения одеждой и обувью, увеличением ночного времени в сутках (особенно в северных районах). У мужчин вывихи возникают в 5-6 раз чаще, чем у женщин (Вол-кович Н.М, 1928; Дубров Я.Г, 1986; Иваненко Ю.Г, 1986; Bruckner Н 1984; Resch Н, Golser К, Thonl Н, 1989), что связывают с повышенным фактором риска в их жизнедеятельности. Однако, в наблюдениях разных авторов соотношение мужчин и женщин значительно колеблется от 20:1 до 2:1 (Rossler U, 1970), что зависит от возрастных особенностей изучаемого контингента больных.

Преимущественно вывихи наблюдаются у пострадавших средних возрастных групп - от 18 до 55 лет. У детей при травмах чаще возникают эпифизиолизы, чем вывихи (Баиров Г.А, 1976; Marans Н, et al, 1992. Endo S, et al, 1993; Elbaum R, et al, 1994; Huber H, Gerber C, 1994), а у лиц старше 60 лет легче происходят переломы (Андреев Ф.Ф, 1943; Каплан А.В, 1977).

1.1. Анатомо-биомеханические особенности плечевого сустава в норме и при вывихе

По своему строению плечевой сустав является шаровидным. Суставная поверхность головки плечевой кости в 4-6 раз больше поверхности суставной впадины лопатки. Полная конгруэнтность головки плеча и впадины лопатки наблюдается только у 30% людей, у остальных контакт суставных поверхностей происходит лишь в од1983; te-SlaaR, Lim Т, 1992). При опущенной руке суставная впадина лопатки ориентирована строго вертикально только у 22% людей, с углом открытым вверх - у 45% и вниз-у 33% (Андреев Ф.Ф, 1943; Лесгафт П.Ф, 1968; Бобров А.А, 1986; Inman V, et al, 1944; Sarraflan S, 1983). Кривизна суставной впадины лопатки различна в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Также различна выпуклость суставной поверхности головки плечевой кости в разных плоскостях. Средняя вертикальная величина головки плечевой кости составляет у взрослого человека - 48 мм, радиус - 25 мм. Горизонтальный размер составляет - 45 мм, радиус - 22 мм.

Движение в плечевом суставе осуществляется ротирующим и скользящим перемещением суставной поверхности головки плеча по суставной поверхности впадины лопатки (Saha А, 1983).

Ось полушаровидной головки плеча направлена вверх, назад и медиально и образует с фронтальной плоскостью угол в 30-35°, с горизонтальной плоскостью угол -в 40-50° (Андреев Ф.Ф, 1943; Николаев Л.П, 1950; Kaiser А., 1978; Kronberg М, Brostrom L, 1990).

Суставная впадина лопатки дополняется по краям волокнисто-хрящевым кольцом - суставной губой, которая увеличивает объем впадины без уменьшения подвижности головки плечевой кости, а также смягчает толчки и сотрясения при движении головки плеча. Суставная сумка плечевого сустава прикрепляется к костному краю суставной впадины и, охватив плечевую головку, оканчивается на анатомической шейке (Зернов Д, 1924; Привес М.Г. и соавт, 1974). Сумка плечевого сустава тонкая с продольными утолщениями, которые некоторые авторы обозначают как суставно-плечевые связки (Вайнштейн В.Г, 1936;Бойчеви соавт, 1961;HoifaA, 1896;RosslerU, 1970; BesnierJ, 1985). Однако, хорошо выражена только клюсухожилие огибает сверху головку плеча, проходит внутри плечевого сустава в межбугорковой бороздке, затем переходит в брюшко мышцы. Короткая головка начинается от клювовидного отростка лопатки и проходит вне полости плечевого сустава. Мышечные части обеих головок сливаются и прикрепляются единым плоским сухожилием к бугристости лучевой кости. Функция мышцы - сгибание плеча, отведение плеча в положении наружной ротации, удержание головки плечевой кости в суставной впадине при поднятии рукой груза, .сгибание предплечья. Фиксация сухожилия в глубокой межбугорковой бороздке способствует стабилизации головки плеча при разнообразных движениях руки. Сухожилие двуглавой мышцы ослабляет давление на головку плечевой кости акромиального отростка при резком отведении и наружной ротации. Короткая головка двуглавой мышцы сгибает плечо и участвует в его приведении к туловищу.

Клюво-плечевая мышца (рис. 1 б) начинается от вершины клювовидного отростка лопатки и вместе с короткой головкой двуглавой мышцы идет вниз и кнаружи, прикрепляется у гребня малого бугорка к медиальной поверхности плечевой кости и частично к межмышечной перегородке. Функция мышцы сгибает и приводит плечо и способствует его возвращению в нейтральное положение из наружной или внутренней ротации. При отведении плеча прижимает головку к суставной впадине.

Большая грудная мышца (рис. 1 б) начинается тремя отдельными порциями: от медиальной половины ключицы - ключичная часть, от передней поверхности грудины и хрящевой части II-VII ребер - грудинно-ребер-ная часть, от передней стенки влагалища прямой мышцы

живота (абдоминальная часть). Суживаясь в виде конуса, мышца идет кнаружи и кверху прикрепляясь к гребню большого бугорка плечевой кости. Мышца приводит плечо и ротирует его кнутри, способствуя тем самым, удержанию головки плечевой кости в суставной впадине. При отведении плеча до горизонтального уровня стабилизирующее действие мышцы уменьшается.

Трехглавая мышца плеча (рис. 1 а) имеет три головки: длинная головка начинается от подсуставного бугорка лопатки медиальная головка, от задней поверхности плечевой кости ниже борозды лучевого нерва, латеральная головка - от задней поверхности плечевой кости выше и кнаружи от борозды лучевого нерва. Все три головки соединяются в надмыщелковой зоне плечевой кости и прикрепляются к локтевому отростку. Функция мышцы в целом разгибает предплечье. Длинная головка способствует приведению плеча, усиливая при этом притяжение головки плечевой кости к суставной впадине лопатки.

Большая круглая мыпца (рис. 1 а) берет начало от латеральной поверхности нижнего угла лопатки, идет кнаружи вверх, тесно прилегая к подостной мышце и частично срастаясь с ее фасцией, прикрепляется по всей длине гребня малого бугорка плечевой кости. Мышца участвует в повороте плеча внутрь, в приведении и разгибании его. При отведении плеча до горизонтального уровня и выше мышца может оказывать дестабилизирующее действие на сустав.

 

b07 1

Широчайшая мышца спины (рис. 1 а, б) покрывает всю наружно-нижнюю часть спины и наружную поверхность грудной клетки. Начинается на большом протяжении от остистых отростков шести нижних грудных и всех поясничных позвонков, а также от крестца, гребня подвздошной кости и трех-четырех нижних ребер. Мышца, суживаясь широким сухожилием, прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости. Функция мышцы - разгибает плечо, приводит его к туловищу, оттягивает кзади и книзу, одновременно поворачивает его вовнутрь. По мере поднятия и наружной ротации плеча начинает оказывать мощное дестабилизирующее действие, усиленное аналогичным действием подлопаточной мышцы.

В нормальных условиях при координированных движениях головка плечевой кости всегда находится в конгруэнтных взаимоотношениях с костно-фиброзным выступом суставного отростка лопатки. Однако, большинство мышц плечевого пояса не всегда способствует стабилизации головки плеча.

Устойчивость головки плеча наибольшая при небольших степенях отведения и наружной ротации плеча. При сочетании отведения плеча выше горизонтального уровня с наружной ротацией и разгибанием сохраняется истинно стабилизирующее действие одной лишь надостной мышцы.

Сухожильно-мышечная манжета ротаторов плеча, прикрепляющихся к большому бугорку плечевой кости, испытывает при этой критической фазе движения плеча огромное напряжение, которое и стабилизирует головку плечевой кости. Ухудшению стабилизации последней способствует также и то, что в этой фазе движения плеча сухожилия подлопаточной и большой грудной мышц не прикрывают больше головку плечевой кости спереди, что в свою очередь еще больше предрасполагает к вывиху плеча. Эти же анатомо-физиологические особенности объясняют высокую частоту повреждений сухожильно-мышечной манжеты ротаторов плеча, в особенности надостной мышцы при вывихах.

Тесный контакт суставных поверхностей поддерживается в определенной мере атмосферным давлением. Присасывающая сила в плечевом суставе вследствие вакуумного эффекта атмосферного давления в среднем равна 60Н (Николаев Л.П., 1947, Лесгафт П.Ф., 1968).

Кости вместе с надкостницей, связочным и сочленовным аппаратами являются пассивными элементами, а мышечная система - активным фактором, обладающим сократительной способностью. Перемещение частей скелета можно сравнить с системой рычагов, известных из общей физики.

Из этих данных следует, что особенности прикрепления различных мышц к кости имеют большое значение. Для приведения в движение кости нужна, следовательно, различная сила, в зависимости от того, где находится точка прикрепления мышцы: чем дальше эта точка прикрепления от центра сустава, тем меньше нужно затратить силы и наоборот.

Движение, сообщаемое свободному концу кости, будет шире, чем длиннее этот конец. Зато сила поступательного движения на этом конце будет тем больше, чем он короче.

В плечевом суставе, самом подвижном из всех суставов человека, движения возможны в трех плоскостях -фронтальной, сагиттальной и горизонтальной. При этом плечо совершает следующие движения: отведение и приведение, сгибание и разгибание, а так же вращательные движения вокруг своей оси - кнаружи, кнутри и круговые движения. Практически движения плеча есть результат комбинированного движения в плечевом суставе и в плечевом поясе (Битхем У. и др, 1970).

Несмотря на то, что движения в плечевом поясе начинаются при любом отклонении плеча от нулевого положения свыше 30°, условно принято считать, что до горизонтального уровня движения совершаются преимущественно в плечевом суставе, а дальше - в основном в плечевом поясе (Каптелин А.Ф, 1969).

По данным П.Ф.Лесгафта (1968), движения в плечевом суставе без участия ключицы, лопатки и позвоночника возможны в следующих пределах: сгибание-разгибание 65°- 66°, отведение-приведение - 66°- 68°, вращение - 85°- 88°. Суммарная амплитуда движений плеча при сгибании и отведении равна 150°-180° (ЧаклинВ.Д, I960; Маркс В.0, 1978; Воробьев А.В. и соавт, 1986).

Амплитуда движений в плечевом суставе в ежедневной практической деятельности человека почти в 2 раза меньше, чем допускают анатомические возможности плечевого пояса (Сапунов А.Д, 1986). Поэтому в пределах «рабочих» и «бытовых» амплитуд плечевой сустав наиболее стабилен и прочно фиксирован мышечно-связочным аппаратом.

Наоборот, при крайних и запредельных амплитудах движений плеча, возникающих в экстремальных ситуациях (падение, автоавария) или при искусственных Насильственных движениях (у спортсменов, артистов балета и цирка), сустав становится нестабильным, а мышцы могут играть роль не защитников, а дестабилизаторов.

Так, при удержании груза в 10 кг отведенной до 90° рукой сила давления головки плечевой кости на суставную впадину достигает 2000 Н (Котикова Е.Н, 1939). При нарушении координации, приближении амплитуды движения к крайним точкам, особенно при ротационном компоненте, такие силовые моменты в суставе могут привести к разрыву капсулы и связок, прочность которых составляет 1360-4930 Н, в среднем - 2630 Н (Николаев Л.П, 1947).

b07 2 

Рис 2. Вид коротких ротаторов плеча сбоку (по АстапенкоМ.Г, Эря-лисП.С, 1975).

1 - малая круглая мышца, 2 - полостная мышца, 3 - надостная мышца, 4 - подлопаточная мышца, 5 - акромион, 6 - клювовидный отросток, 7 - клювовидно-плечевая связка, 8 - клювовидно-акромиальная связка, 9 - плечо.

b07 3 

Рис 3 Анатомическое соотношение между истинным и «вторым» плечевыми суставами (по Астапенко М.Г, Эрялис П.С, 1975).

1 - дельтовидная мышца, 2 - поддельтовидно-акромиальная сумка) 3 - надостная мышца, 4 - щель плечевого сустава.

По мнению В.О. Маркса (1978), движения плеча происходят за счет плечевого сустава, плече-акромиального («сумочного») сочленения, лопаточно-грудного сочленения, ключично-акромиального сустава и грудино-ключичного сустава. Плече-акромиальное сочленение называют также вторым плечевым суставом (Астапенко М.Г, Эрялис П.С, 1975) и придают ему большое значение в осуществлении движений плеча (рис. 2, 3).

Нижнюю поверхность этого сустава составляют сухожилия коротких ротаторов плеча и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Роль поверхностного слоя выполняют дельтовидная мышца и акромион, образуя над головкой плеча акромиодельтовидный свод. Пространство между слоями заполнено рыхлой соединительной тканью и серозными сумками - подакромиальной и поддельтовидной, обеспечивающими скольжение обоих мышечно-сухожильных слоев при движениях плеча.

Любое движение плеча осуществляют несколько пар мышечных сил. Отведение плеча - в основном, сокращение дельтовидной и надостной мышц (Carell А, 1977).

Противоположно силам отведения действуют силы коротких ротаторов плеча, без которых головка плечевой кости поднималась и прижималась бы к акромиону. Отведение плеча возможно только при достаточной активности подлопаточной, подостной и малой круглой мышц. Стабилизируют достигнутое отведение плеча большая круглая мышца и широчайшая мышца спины.

Полноценное сгибание плеча происходит под влиянием сил дельтовидной (передняя и частично средняя порции), большой грудной и клювовидной мышц в паре сил мышц вращающей манжеты плеча, которые удерживают головку плеча в суставной впадине лопатки. Стабилизируют достигнутое сгибание плеча большая круглая, большая грудная (нижний пучок) мышцы и широчайшая мышца спины (Тревелл Д, Симоне Д, 1989).

С позиций системного подхода проблема травматического вывиха рассматривается в аспекте нестабильности плечевого сустава. Под нестабильностью понимают состояние, при котором в обычных условиях функционирования наблюдаются нехарактерные для данного сустава перемещения суставных поверхностей. Соединяющие их мягко-тканные образования не могут предотвратить эти изменения (Тяжелов А.А, Василевский Н.Н, 1991). По сути, нестабильность - нарушение нормальной картины движения в суставе вследствие как интрасуставной патологии, так и повреждения окружающего сустав сухожильно-мышечного аппарата (Краснов А.Ф. и соавт, 1991). Нестабильность сустава могут создавать диспластические процессы врожденного генеза, травма играет роль манифестирующего фактора (Тяжелов А.А, Василевский Н.Н, 1993).

В настоящее время около 98% патологии считают генетически детерминированными состояниями (Вартанян М.Е., Снежевский А.В, 1976). Влияние факторов внешней среды дополняет генетическую детерминацию организма.

Плечевой пояс - открытая (связь с внешней средой), сложная (включает ряд самостоятельных подсистем), динамически сбалансированная, детерминированная система (Тяжелов А.А, Василевский Н.Н, 1991). Система «плечевой сустав» - функционально взаимосвязанная совокупность трех самостоятельных подсистем:

1. Плечевой сустав - включает структурные элементы:

- капсуло-связочный аппарат (капсула сустава, суставная губа, связки капсулы, внесуставные связки);

- мышечный инсерционный аппарат (мышцы вращающей манжеты плеча и область их прикрепления, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча);

- костный аппарат сустава (суставная впадина лопатки, проксимальный отдел плечевой кости).

2. Подакромиальный сустав - включает структурные элементы:

- «акромиальная арка» (акромиальный отросток лопатки, акромиально-ключичные связки, клювовидно-акромиальная связка);

- подлежащие элементы (большой бугорок с покрывающими его тканями, сухожилия вращающей манжеты плеча, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, подакромиальная сумка).

3. Ключично-акромиальный сустав - включает структурные элементы:

- стабилизирующий аппарат (капсула ключичнб-акромиального сустава, ключично-акромиальные связки, внесуставные связки),

- костный аппарат (акромиальный отросток лопатки, латеральный конец ключицы).

Ни одна из подсистем не может быть изъята из процесса движения без потери стабильности либо нарушения определенной амплитуды движений. Каждая подсистема играет определенную роль в общей двигательной функции плечевого пояса.

Дисплазия костных элементов плечевого сустава может проявляться в виде уменьшения размеров суставной впадины, непропорционального развития отдельных ее' частей (ХвисюкН.М. и соает, 1990; WybierM, 1992; Neviaser Т, 1993) и частей головки плечевой кости, уменьшения ретроверсии шейки лопатки и ретроверсии проксимального отдела плеча (Василевский Н.Н, Тяжелов А.А, 1990; Kronberg М, Brostrom L, 1990; Wadlington V, et al, 1992), уменьшения размеров суставной губы лопатки, уменьшения покрытия хрящом головки плеча (Kartschinov K.D, 1989), избыточного объема капсулы, избыточной длины связок, снижения мышечной силы на единицу массы, нарушения мышечного баланса, нарушения функции вращающей манжеты плеча по центра-ции головки плечевой кости в суставной впадине (Косин-ская Н.С, 1966; Тяжелов А.А, Василевский Н.Н, 1991; tb-Slaa R, LimT, 1992; Dowdy R, O'Driscoll Б, 1993).

При выраженности диспластических процессов могут возникать нетравматические, спонтанные вывихи плеча (Краснов А.Ф. и соавт, 1991; Тяжелов А.А, Василевский Н.Н, 1991; Frank Е, 1960; Rone R, 1962, GageyN, 1993).

Поскольку мышцы, окружающие плечевой сустав, являются основным фактором, удерживающим суставные концы скелета в правильном положении, недоразвитие их, гипотрофия, 'снижение тонуса от различных причин будут способствовать вывихам плеча даже от не очень интенсивных травм (Андреев Ф.Ф, 1943; Кейер А.Н, 1968; Франке К, 1981; Long С, 1956; Brukner Н, 1966).

При травматическом вывихе страдают все мышцы, принимающиеучастиевукреплении плечевого сустава (Каплан А.В, 1967; Вайнштейн В.Г, 1969; Кравцова Г.В. и соавт, 1986; Прудников О.Е, 1995).

Полный объем и характер повреждений при травматическом вывихе сразу же после травмы и в ближайшие дни определить, как правило, не удается, т.к. первоочередными задачами являются вправление вывиха и создание покоя поврежденному плечевому суставу. Полная картина повреждений при первичном вывихе создавалась как бы «задним, числом» при выяснении причин неудовлетворительных исходов и неблагоприятных последствиях - развитие нестабильности плечевого сустава, подвывихов, привычных вывихов (Вайнштейн В.Г, 1936; Беспалова Ю.Г, 1954; Бабич Б .К, 1968; Браганчук Б.Ф, 1968; Языков Д.К, Голяховский В.Ю, 1968;ГиммельфарбА.Я„ 1970;ШтугинН.Я, 1970; Гад-жиевМ.М, 1978; Perthes G, 1925; Magnus G, 1932; MOFI F, 1956; Lange M, 1962;HoffiiannB, 1964;JungmichelD, 1964; Gardemin H, 1965; Trillat A, 1965; Mac laughlin H, 1967; RossierU, 1970; Kaiser A, 1978; Chevalier J. etal, 1990; Hertz H, etal, 1991;VermeizenJ,etal, 1993).

Степень повреждения переднего края суставной впадины лопатки может быть различной: от небольшой* разрыва только хрящевой части суставной губы до краевого перелома суставной впадины (Новожилов Д.А, 1968; Черкес-Заде Д.М. и соавг, 1988; ХвисюкН.М, 1990; Краснов А.Ф. и соавт, 1991; Trillal А, 1965; Rhee К, et al, 1992; WildnerM, Reschelt A, 1993;ZarinsВ,etal, 1993)

Ф.Ф.Андреев (1943) указывал на возможность отслойки надкостницы на передней поверхности суставной внадины с образованием дополнительного кармана суставной капсулы, что ведет к ослаблению ее натяжения и не препятствует выхождению головки плеча из сустава.

Многие авторы считают, что в 80-85% наблюдений нестабильность плечевого сустава после травмы связана с повреждением суставной губы лопатки, т.к. нарушается стабилизирующая функция капсуло-связочного аппарата плечевого сустава (ХвисюкН.М. и соавт, 1990; Прозоровский В.Ф. и соавт, 1991; Bankart A, 1938;Rossler U, 1970).

Указания на повреждение суставной губы при первичном травматическом вывихе имеются как в работах прежних лет (Magnus G, 1932; Bankart А, 1938; Rowe С, 1956; LangeM, 1962; Hoffmann В, 1964; BruchnerH, 1966), так и в современных исследованиях, проведенных с применением новейшей техники - артроскопии, компьютерной и ЯМР-томографии (Resch Н. et al, 1989; Obrist J, et al, 1991; Itol E, Tabata S, 1992; Rhee K, et al 1992;HarlandU,DiepolderM, 1993;Uribe J,Hechtman К ' 1993- Obrist J, et al, 1994; Sonnabend D, 1994).

Компрессионные переломы заднелатеральной части головки плеча при травматических вывихах отмечены в исследованиях А.Ф. Краснова и Р.Б. Ахмедзянова (1982), та головки с лопаткой в момент вывиха.

Mac Lauglhin Н. (1967) при изучении вывихов плеча у 580 больных обнаружил у 265 пациентов с повторными вывихами разрывы суставно-плечевой связки в трех различных местах, в большинстве наблюдений - в задней ее части.

В.Г. Вайнштейн (1960) относил в группу риска возникновения вывиха людей, у которых отсутствует суставно-плечевая связка они составляют 16%. При наличии хорошо выраженной этой связки и координированной работе коротких мышц-ротаторов насилие скорее приведет к перелому хирургической шейки плечевой кости, отрывному перелому большого бугорка, перелому латерального угла лопатки, но не к вывиху. В отношении повреждения мышц все авторы единодушны - повреждаются в основном мышцы коротких ротаторов плеча, особенно подлопаточная мышца (Андреев Ф.Ф, 1943; Гюльзинарова G. В, 1963; Каплан Д.В, 1967; Вайнштейн В.Г.,КашкаровС.Е„ 1973; ГерценМ.Г, 1973;Крупко М.В, 1974; Зулкарнеев Р.А, 1979; Орловский Н.Б, Абдрахма-нов А.Ж, 1987; Анисимов В.Н, 1988; Прудников О.Е, 1995; BasmajianJ, 1979;MelzerС,KrodelА, 1986; Gachter A, Seeling W, 1992; Sonnabend D, 1994).

Переломы и отрывы большого бугорка плечевой кости при травматических вывихах плеча встречаются у 3,8 -14,0% пострадавших (Андреев Ф.Ф, 1943; Бабич Б.К, 1968; Кузнецов Э.П, 1971; Уотсон-Джонсон Р., 1972; Охотский В.П., Вершинин В.П., 1973;КрупкоМ.Л, 1974; Юмашев ГС, 1977; HoelenM,etal, 1990;Thur C,Biedermann М, 1992; Vermeiren J. et al, 1993). По мнению Ф.Ф. Краснова- и Р.Б. Ахмедзянова (1982) частота переломов большого бугорка при травматических вывихах гораздо выше, но эти переломы часто не диагностируются. Наличие этих переломов существенно влияет на технику вправления вывиха, фиксацию, сроки иммобилизации и, в целом, на исходы патологии (рис. 4, 5)

Повреждения нервов при травматических вывихах плеча наблюдаются у 5,7 - 25,0% пострадавших (Волкович М.А, 1928; Озеров А, 1932; Коргэляну М.А, 1966; Новожилов Д.А, 1967; Вайнштейн В.Г, Кашкаров С.Е, 1973; ШойлевД, •1986; Краснов А.Ф. и соавг, 1991; Прудников О.Е, 1995; Jerosch J, et al, 1990; Gonzalez D, Loper R, 1991).

b07 4 

Рис 4 Поперечный распил плечевого сустава вместе с боковой стенкой грудной клетки (по Белеру Л., 1937).

а - норамльный сустав, б - подклювовидныи вывих плеча, волокна подлопаточной МЫШЦЫ значительно разорваны, сухожилие надостной мышцы сильно растянуто, а короткие ее разорваны, в - подклювовидный вывих плеча с отрывом большого бугорка, волокна подлопаточной мышцы разорваны большой бугорок оторван и смещен по направлению к суставной впадине поэтому сухожилие надостной мышцы находится в расслабленном состоянии.

b07 5

Рис 5 Схема перемещения сухожилия надостной мышцы при подклювовидном вывихе (по Гоффа А.. 1896).

Мезонне Ж. (1934) не без основания предупреждал, что, прежде чем устранить вывих, необходимо тщательно исследовать чувствительность надплечья и двигательную способность дельтовидной мышцы: о всяком повреждении нервов надо предупредить больного и окружающих (помощников, родственников и др.) только потом приступить к вправлению вывиха.

Повреждение сосудов при травматических вывихах плеча бывает редко, но приводит к наиболее опасным последствиям (Соколов В.А, 1972; Каплан А.Ф, 1977; Seitz J, et al, 1991; Berga С, et al, 1992; HutenD, 1993; OberwalderM, et al, 1994; Ziezen J, et al, 1994). Избирательно уязвимым местом является ствол подмышечной артерии на протяжении 4-5 см дистальнее подключичной артерии. Чаще повреждение подмышечной артерии происходит при грубых манипуляциях во время вправления вывиха (Краснов А.Ф, Ахмедзянов Р.Б, 1982).

1.2. Механизмы травматических вывихов

В зависимости от смещения головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки выделяют передние вывихи плеча (подклювовидные, внутриклю-вовидные и подключичные), нижние (подмышечные) и задние (подакромиальные и подостные) (Бобров А.А, 1898; ВолковичН.М, 1928; Андреев Ф.Ф, 1943; Вайнштейн В.Г, 1960; Каплан А.В, 1967; Бабич В.К, 1968; Новожилов Д.А, 1968; Языков Д.К, Голяховский В.Ю, 1968; Корж А.А, Меженина Е.П, 1980; Краснов А.Ф. и ДР, 1984; Дубров Я.Т, 1986; Mc.Laughein Н, 1952; Mehrtens G, Schonderger А, 1981; Klein В, 1987).

Наиболее часто встречаются подклювовидные вывихи плеча (75-97,5%), реже подмышечные (4,0-23,0%) и очень редко - задние (0,2-2%) (Вайнштейн В.Г, Кашка-ров С.Г, 1973; Кузнецов Э.П, 1974; Краснов А.Ф, Ах-медзяновР.В, 1982; Иваненко Ю.Г, 1986; RosslerU, 1970; Walch G, Bollean P, Martin B, 1990; Czlifer E. et al, 1993; Lukacs A, et al, 1994; Mestdagli H, et al, 1994).

Подмышечный вывих первым описал Мальгень в 1804 году (Wilson J, Me Reever F, 1949), задние вывихи были известны раньше (Бобров А.А, 1896; Андреев Ф.Ф, 1943).

Двусторонние вывихи описываются как казуистика, особенно - задние (Никитин Г.Д. и др, 1976; Малиновский М.Л, Митрошин А.Н, 1984;MeLaugheinH, 1952; Lukacs A. etal, 1994; Mestdagh Н, et al, 1994). На статистику разновидностей вывихов существенно влияет правильность диагностики, особенно рентгенологической. Как казуистика описаны, так называемые, ротационные вывихи головки плечевой кости (Горня Ф.М. и др, 1984; Кокорин В.М, Заранкин Е.Д, 1987), при которых головка плечевой кости за счет резкой внутренней ротации оказывется обращенной кнаружи своей суставной поверхностью, а бугорковая область плеча приходит в соприкосновение с суставной впадиной лопатки, рука фиксируется в резкой медиальной ротации (локтевой отросток повернут кпереди и кнутри).

Различают свежие, несвежие и застарелые вывихи (Вайнштейн В.Г, Кашкаров СЕ, 1973). Свежими считаются вывихи до 3-х дней с момента травмы, несвежими -до 3-х недель, застарелыми - свыше 3-х недель (Каплан А.В, 1956, Вайнштейн В.Г, Кашкаров СЕ, 1973: Крупко М.Л, 1974). Вправление свежих вывихов практически всегда удается под местной анестезией с наименьшей травматичностью для пострадавшего. Для вправления несвежего вывиха необходимо общее обезболивание с миорелаксантами. Само вправление травматично и почти у 50% пострадавших заканчивается операцией (Вайнштейн В.Г, 1960; Гладыревский М.Л, 1965). Застарелые вывихи устраняют, как правило, путем оперативного вмешательства с применением методов реконструктивной хирургии.

Передние вывихи плеча происходят при некоординированном падении на разогнутую и отведенную с наружной ротацией руку (с опорой на ладонь или локоть). Угол наклона анатомической шейки плеча к диафизу плечевой кости составляет 130°- 150°, поэтому при отведении руки до 70°-80° плечо упирается большим бугорком в акромиальный отросток, превращая плечевую кость в двуплечий рычаг с соотношением плеч 1:25 (Николаев Л.П, 1950; Бабич В.К, 1968; Краснов А.Ф, Ахмедзянов Р.В, 1982). При падении на отведенную руку в области головки плеча пострадавшего развивается момент силы, значительно превышающий прочность капсульно-связочного аппарата (Николаев Л.П, 1947, 1950; Донской Д.Д, Зациорский В.М, 1979; Зациорский В.М. и соавт, 1981; Образцов М.Ф, 1988).

Суставная сумка плечевого сустава объемиста и тонка, в передненижнем отделе она имеет заворот и не укреплена связками. Именно в этом месте при травматическом вывихе происходит разрыв сумки и выхождение головки за пределы сустава. Непрямой механизм - наиболее частая причина вывихов плеча (80-90%). При падении на локоть у человека с массой тела 70 кг ударная сила головки плеча на ткани будет превышать 20000 Н (2000кг). Большой импульс силы вызывает тяжелые повреждения тканей не только в области головки плеча, но и за пределами плечевого сустава, вследствие энергии упругой деформации мышечно-фасциальных структур плечевого пояса (Кейер А.Н, 1968, Кравцова Г. В. и др, 1986). Тяжесть повреждений повышается с увеличением смещения головки от центра суставной впадины. Подмышечные вывихи чаще осложняются повреждением нервов, крупных сосудов, костно-хрящевых элементов суставной впадины лопатки, головки и шейки плеча. Реже вывихи в плечевом суставе возникают от прямого удара в области головки плеча сзади. Задний под акромиальный вывих может произойти в результате «выкручивания» плеча внутри с резким разгибанием - элемент болевого приема в самбо.

Ротационные вывихи возникают при внезапном сильном скручивании руки внутри без нагрузки по оси (наблюдались у гимнастов, борцов, водителей тяжелых грузовиков). У артистов балета плечевой сустав наиболее уязвим из-за специфики физических нагрузок - поддержка балерин одной рукой в движении с элементами вращения (Миронова З.С, Баднин М.А, 1976; Баднин М.А, 1987).

1.3. Признаки травматических вывихов

Клиническая картина травматических вывихов достаточно хорошо изучена и отражена в учебниках, руководствах, монографиях и многочисленных статьях (Бобров Ф.Ф, 1896; Поленов А.Л, 1927; Волкович Н.М, 1928; Белер Л, 1937; Андреев Ф.Ф, 1943; Каплан А.В, 1967, 1977; Бабич Б.К, Новожилов Д.А, 1968; Языков Д.К, Голяховский В.Ю, 1968; Вайнштейн В.Г, Кашкаров С.Г, 1973, Марке В.О., 1978; Свердлов Ю.М., 1978; Краснов А.Ф, Ахмедзянов Р.Б, 1982 и другие.

Достаточно типичным для всех вывихов плеча является анамнез травмы, поза пострадавшего, его жалобы, данные внешнего осмотра, характер нарушения функции конечности, неврологические, сосудистые расстройства. Одной из наиболее частых причин возникновения вывиха является падение на отведенную руку с опорой на ладонь (чаще) или на локоть. Реже, но типично для городских условий, причиной вывиха может послужить резкое некоординированное смещение туловищ относительно фиксированной в поднятом положении руки (у пассажиров трамвая, троллейбуса, автобуса). У спортсменов вывихи возникают в результате движения плеча с запредельной амплитудой при больших силовых воздействиях на плечевой сустав.

При передних вывихах плеча головка смещена кпереди и находится под клювовидным отростком и реже - под ключицей, где хорошо пальпируется. Определяется уплотнение дельтовидной мышцы, акромион выступает, под ним имеется западение мягких тканей (симптом Лежара), кожные складки подмышечной впадины располагаются ниже, чем на здоровой стороне (симптом Брайента). Конечность согнута в локтевом суставе, отведена и поддерживается здоровой рукой. Отмечается относительное укорочение плеча, ось его смещена внутри. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону поражения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные - резко ограничены и пружинящие.

При нижних вывихах головка плечевой кости смещена книзу и располагается под суставной впадиной (подмышечный вывих). При этом плечо более резко отведено, головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное удлинение конечности. На рентгенограмме в прямой проекции смещение головки плеча уточняют окончательно.

При задних вывихах головка плеча смещена кзади, пальпируется за акромиальным отростком (при подакромиальном вывихе) или под остью лопатки (при подостном). Ось плеча сдвинута кзади, плечо фиксировано в положении сгибания. Рентгенограмма в прямой проекции может не выявить смещение головки, необходимы дополнительные рентгеновские снимки в косой и боковой проекциях.

Вывихи могут сопровождаться отрывным переломом большого бугорка, на что указывают выраженная отечность плеча, кровоизлияния, резкая локальная болезненность, крепитация при пальпации дельтовидной области, данные рентгенографии.

У всех пострадавших с подозрением на вывих плеча следует обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев, чувствительность кожи дельтовидной области, пульсацию на артериях предплечья. Если обнаружены неврологические или сосудистые расстройства, то это надо тщательно зарегистрировать, в истории болезни и сообщить пострадавшему, т.к. после вправления вывиха эти расстройства могут быть связаны с травматичностью вправления.

По данным J. Jeroaeh и соавторов (1994), в Германии при исследовании пациентов с патологией плеча используют следующие методики: рентгенографию (97,1%), ультразвук (61,0%), компьютерную томографию (29,1 %), ЯМР-томографию (24,1%), артрографию (24,1%), артроскопию (30,6%).

Рентгенологическое исследование не дает прямых доказательств о повреждении вращающей манжеты плеча. Ультразвуковое исследование и ЯМР-исследование в динамике позволяют получить наиболее достоверную информацию о разрыве коротких ротаторов плеча, повреждении суставной сумки, компрессионных переломах головки плеча (Obrist J, et al, 1991; Kreitner К, et al, 1992; Wadlington V, et al, 1992; WybierM, 1992; Harland U, Diepolder M, 1993; link J, Benecke P, 1994; Loew M, Rompe G, 1994).

1.4. Способы вправления вывихов плеча

Лечение травматических вывихов плеча включает вправление головки плечевой кости в суставную впадину лопатки, иммобилизацию поврежденного сустава, реабилитацию. Вправление вывиха плеча является ответственным и травматичным этапом, лечебного процесса. Полноценное обезболивание является обязательным при оказании помощи пострадавшему с вывихом плеча, причем не только во время устранения вывиха, но и при исследовании больного, при наложении иммобилизации и реабилитации. В качестве обезболивания общепринята местная анестезия области сустава 1 -2% раствором новокаина от 20 до 60 мл в сочетании с подкожным введением 1-2 мл 1-2% раствора морфина. Применение наркоза с миорелаксантами предпочтительно, но р травматологических пунктах не всегда выполнимо.

Известно более 50 способов вправления вывихов плеча Краснов А.Ф, Ахмедзянов Р.Б, 1982).

Технику вправления вывиховплечапринято делить на:

1) рычаговую;

2) физиологическую (основанную на утомлении мышц вытяжением);

3) толчковую (основанную на непосредственном давлении на головку плеча).

Основные способы представлены на рисунке 6. Наиболее распространен рычаговый способ Кохера, предложенный автором в 1870 году. Этот способ применяют при передних вывихах плеча у крепких лиц, при несвежих вывихах (Поленов А.Л., 1927; Вайнштейн В.Г., 1960; Юмашев ПС, 1977; Дубров Я.Г, 1986). Ж. Мезонне (1934), Л. Белер(1937), М.Л. Крупко (1974) считают, что все рычаговые способы опасны, т.к. могут привести к перелому хирургической шейки плечевой кости, края суставной впадины лопатки и другими повреждениям. Ни в одном описании способа Кохера нет конкретных указаний на величину прилагаемых к плечу усилий для устранения вывиха с наименьшей травматизацией. В различных работах имеются разные рекомендации по характеру и времени выполнения этапов способа Кохера. Выполнять на первом этапе только «приведение» плеча рекомендуют (Самтер (1908) Н.М. Волкович (1928), Б.К. Бабич (1968). В.Г. Вайнштейн, С.Е. Кашкаров (1973), А.Ф. Краснов и соавторы (1984), «вытяжение и приведение плеча» -А.В. Каплан (1967), Д.А. Новожилов 1967, М.Л. Крупко (1974) С.С. Ткаченко (1985), «приведение и разгибание плеча» - АЛ. Поленов (1927), Л. Белер (1937), Д. Шойлев (1986) A Hoffa (1896), F. Mori (1956), «отведение плеча» - А.Л. Поленов (1927), Ф.Ф. Андреев (1943), X. Ткачук (1973).

А.А. Корж и Е.П. Меженина (1980) рекомендуют на первом этапе выполнить сгибание плеча с заведением локтя на грудь, а затем выполнить второй этап - наружную ротацию плеча и затем быстро внутренную ротацию с отведением плеча. На втором этапе, по данным всех авторов, выполняется самый важный элемент вправления -максимальная наружная ротация плеча. Больших различий в характере выполнения третьего и четвертого этапов вправления по Кохеру в публикациях не содержится. О продолжительности вправления вывиха плеча по способу Кохера в целом и по выполнению отдельных этапов определенных рекомендаций авторы не дают. В. Е. Вайнштейн и СЕ. Кашкаров (1973) советуют все этапы выполнять постепенно без паузы, Д.А. Новожилов (1967), наоборот, рекомендует первые три этапа выполнять медленно с паузами в 1-2 минуты, А.Л.Поленов(1927) обращает внимание на замедленное осуществление второго этапа - в течения 2-3-х минут. Б.К. Бабич (1968) первые три этапа проводит одновременно, причем повторяет их 2-3 раза. Повторять до 3-4 раз первые три этапа при неудачах вправления рекомендует также Я.Е. Дубров (1986). Травматичность такого режима вправления очевидна.

Способ вправления вывиха плеча, предложенный Мотом в 1812 году, по мнению А.Л. Поленова (1927), Н.М.Волковича(1928),Н.И. Пирогова (1959) и Др, является наиболее действенным и самым простым среди других методов вправления. Однако, в связи с многочисленными модификациями, предложенными различными авторами в разное время, существует много вариантов выполнения этого функционального способа.

Если способ Кохера выполняется у больных, как правило, в положении «сидя», то способ Мота может выполняться у пострадавшего в положении и «сидя» (Новожилов Д.А.,1968; Крупко И.Л, 1974), и «лежа» (Вайнштейн В.Г, Кашкаров СЕ, 1973; Краснов А.Ф. и соавт, 1984; Ткаченко С.С, 1985). Различия в положении больного у некоторых авторов искажает смысл описания приема. Непонятно, например, как у больного в положении «лежа» можно отвести руку до горизонтального уровня или производить вытяжение за поднятую руку вертикально вверх с упором в надплечье. Одни авторы рекомендуют отводить руку до прямого угла с туловищем (Пирогов Р.И, 1959; Новожилов Д.А, 1968; Воронцов А.В, 1980; Ткаченко СС, 1980; Бобров А.А, 1986), другие - до тупого угла (Поленов А.Л, 1927; Волкович Н.М, 1928; МезоннеЖ, 1934; Hoffa А, 1896; Chevalier J. et al, 1990) или до угла 180° (Самтер 0, 1908; Андреев Э.Ф, 1943; Пирогов Н.И, 1959; Краснов А.Ф. и соавт, 1984).

Ни один из авторов не указывает, с какой силой должно осуществляться вытяжение. Если учесть, что в процедуре вправления плеча принимали участие до 8 помощников, то можно оценить эти усилия как чрезмерные. На заключительном этапе все авторы рекомендуют осуществлять давление пальцами непосредственно на головку плеча через подмышечную впадину.

Ю.Ю. Джанелидзе предложил свой способ вправления вывиха плеча в 1922 году. Он писал, что под влиянием веса свисающей руки в течение 1-2 минут происходит утомление мышц плечевого сустава, и они расслабляются, через 2-3 минуты хирург усиливает вытяжение плеча рукой и путем одновременного вращения плеча вправляет головку плечевой кости в суставную впадину лопатки. Среди последователей этого метода возникли разногласия относительно времени, необходимого для расслабления мышц под влиянием веса руки. Продолжительность свисания конечности колеблется, по данным различных авторов, от 10 до 40 минут. Стремясь ускорить процесс расслабления мускулатуры, некоторые практические врачи привязывали к руке дополнительный груз.

Способ Гиппократа считают предпочтительным, особенно в спортивной медицине и в военно-полевых условиях (Поленов А.Л. 1927;БелерЛ, 1937; Крупко М.Л, 1974; Франке К, 1981; Воронцов А.В. и соавт, 1989).

Таким образом, решающее значение имеет не способ вправления, а способ преодоления мышечной ретракции. Вправление вывиха должно осуществляться не за счет грубой физической силы, а путем достаточного расслабления мышц и целенаправленных поворотов. Все манипуляции выполняются медленно, постепенно, без резких движений и рывков и только после полноценного обезболивания.

Вправление удается при вытягивании вывихнутой руки во всех направлениях, неудачи возникают при плохо фиксированной лопатке (Джанелидзе Ю.Ю, 1953).

Применение механических устройств для вправления вывихов плеча было известно давно. Систему блоков использовал хирург XIV века Гейстер (Карпинский И, 1883), им описаны случаи нанесения больным значительных повреждений в тканях вплоть до отрыва конечности. Для избежания таких опасных осложнений французский хирург Сефильо предложил для измерения силы дистракции динамометр. Врачами аравийской школы были предложены для вправления вывихов различного рода скамьи, ворота и т.п. Лебедку и ворот применяли для вправления застарелых вывихов Пирогов Н.И. (1959), ЗайченкоМ.Л. (1950).

Гофмейстер осуществлял вытяжение плеча через блоковую систему гирями весом от 5 до 20 кг, увеличивая груз каждые 1-5 мин. После подведения головки плеча к суставной впадине вправление осуществлялось пальцами через подмышечную впадину (рис. 6).

В XIX веке были предложены для вправления привычных вывихов аппараты Яворского, Роберга, Коллена, Анжера, представляющие собой шину, имеющую на одном конце . упор в область подмышечной впадины, а на другом - зубчатое колесо с храповиком, на которое наматывалась прочная струна с крючком на конце. На плечо надевали браслет - манжету с кольцом, в которое вставляли крючок (Карпинский И, 1883).

А.В. Алейников (1985, 1986, 1988) для вправления застарелых вывихов плеча предложил аппарат чрескостной фиксации с дозированным постоянным вытяжением при помощи тарированных пружин. Для вправления головки плечевой кости применяется усилие от 60 Н и больше в течение нескольких суток, что неприемлемо при свежих травматических вывихах плеча.

1.5. Особенности реабилитации

Большие разногласия среди хирургов и травматологов существуют до настоящего времени по вопросам характера и длительности -иммобилизации плечевого сустава после устранения вывиха.

Крайних точек зрения, достаточно обоснованных, придерживаются весьма авторитетные ученые. Их рекомендации вошли в учебники, руководства, монографии.

Часть авторов рекомендуют иммобилизацию плечевого сустава гипсовой лонгетной повязкой сроком до 1-2 недель (Вайнштейн В.Г, Кашкаров С.Г, 1973; Платковский Е.Ф, 1977; Атаев З.М, Менчугов O.K., 1978; Кригхофф Р, 1984), некоторые - сроком до 3-4 недель (Каптелин А.Ф, 1969; Ткачук X, 1973; Миронова З.С, Баднин И.А, 1976; Корж А.А, 1977; Юмашев ГС, 1977; Свердлов Ю.М, 1978; Банкиров В.Ф, 1984; Краснов А.Ф. и соавт, 1984; Ткаченко С.С, 1985; Воронцов А.В, 1989).

Сторонники жесткой иммобилизации считают, что мягкая повязка не создает покоя суставу, не препятствует развитию нижнего подвывиха, нестабильности в суставе и формированию привычного вывиха (у каждого третьего) (Мешков ВА, 1974; Дроботун В.Я, 1980).

Подвешивание плеча косыночной или иной мягкой повязкой с отведением до среднефизиологического положения рекомендуют А.А. Бобров (Л 896), А.Л. Поленов (1927), Н.М. Волкович (1928), Л. Белер (1937), А.В. Каплан (1967), Б.К. Бабич (1968), И.Л. Крупко (1974), Я.Г. Дубров (1986) и др. Сторонники функционального лечения с первых дней после устранения вывиха не без оснований считают, что длительная иммобилизация конечности ведет к потере мышцами сократительных способностей и силы, к постепенному сморщиванию и ретракции, к развитию контрактур. Укорочение за счет

рубцевания подлопаточной мышцы на фоне общей гипотрофии бездействующих мышц, способствует формированию привычного вывиха (Андреев Ф.Ф, 1943; Краснов А.Ф, Ахмедзянов Р.Б, 1982).

b07 6 

Рис 6. Основные способы вправления плеча при травматических вывихах (из работ Мезонне Ж., 1934; Бабича Б.К., 1968; Краснова А.Ф., Ахмедзянова Р.Б., 1982; Корнилова Н.В., Грязнухина Э.Г 1994).

1 - по Кохеру (а, б, в, г - этапы). 2 - по Джанелидзе (а б в - этапы), j – по Моту (а б - этапы), 4 - по Моту (при застарелых вывихах), 5 - по Гиппократу.

У ослабленных пациентов и пожилых после вывиха плеча руку фиксируют косыночной повязкой с отведением на срок до 2-х недель (Новожилов Д.А, 1968; Каплан А. В., 1977; Юмашев Г.С, 1977; Атаев З.М, Менчуков О.Н, 1978: Краснов А.ф. и соавт, 1984).

Такое же единодушное мнение представлено в работах различных авторов в отношении иммобилизации при сопутствующем вывиху плеча переломе большого бугорка - только жесткая иммобилизация гипсовой лонгет-ной (и даже торакобрахиальной !) повязкой с отведением до 60° и только на срок не менее 4-6 недель (Каплан А.В, 1967; Крупно ИЛ, 1974; Юмашев Г.С, 1977; Ткаченко С.С, 1985; Корнилов Н.В, Грязнухин Э.Г, 1994 и др.).

Сроки восстановления трудоспособности пострадавших зависят от характера реабилитации. При рано начатом функциональном лечении больные могли вернуться к труду через 2-4 недели (Волкович Н.М, 1928; БелерЛ, 1937; Богданов Ф.Р, 1963, Богданович У.Я, Подвальный АЛО, 1964; Вайнштейн В.Г, Кашкаров СЕ, 1973). При жесткой иммобилизации плечевого сустава в течение 4-6 недель сроки восстановления трудоспособности достигали 1,5-2 месяца для легкого труда и до 4-6 месяцев для тяжелого труда, выполнения спортивных нагрузок, воинской службы (Шумада М.В. и соавт.. 1974; Миронова З.С, Баднин И.А, 1976; Атаев З.М, Менчуков О.Н, 1978; Башкиров В. Ф, 1984; Ткаченко С.С, 1985; Воронцов А.В, 1989).

b07 6 2

b07 6 3

b07 6 4

Рис 6 (продолжение): 6 - по Мухину, 7 - по Гофмейстеру, 8 - по Кудрявцеву. 9 - по Куперу (2-й вариант), 10 - по Анжера, 11 - по Андрееву, 12 - по куперу (1-й вариант), 13 - по Воронкевичу, 14 - поТарасенко.

Исходы лечения первичных травматических вывихов в целом оцениваются как положительные. Однако во многих работах, особенно по проблеме привычного вывиха, приводятся данные, указывающие на неудовлетворительное качество лечения первичных травматических вывихов. Частота осложнений достигает 73,3%. Среди них- формирование привычного вывиха 2-75% (Вайнштейн В Г., 1936; Беспалова Ю.Г, 1954; Бабич Б.К, 1968; Братанчук Б.Ф, 1968; Кузнецов Э.П, 1971; Башкиров В.Ф, 1981), ограничение движений, боль, приводящие контрактуры, деформирующий артроз, стойкая потеря трудоспособности - у 5-30% (Волкович Н.М, 1928; Гиммельфарб А.Л., 1970; Гуров Ю.П, 1973; Корчинов К, 1974; ГаджиевМ.М, 1978; Краснов А.Ф, Ахмедзянов Р.Б, 1982- Пилипенко В.П. и соавт, 1984; Пальгов К.А, Кузнецов В.А, 1991 и др.)

Таким образом, анализ данных литературы показал, что в древнейшей проблеме лечения вывихов плеча не решены следующие важные вопросы:

1. Какие оптимальные усилия дистракции необходимы для преодоления мышечной защиты при вправлении головки плечевой кости в суставную впадину лопатки?

2. Можно ли ускорить расслабление мышц средствами местной анестезии?

3. Можно ли механизировать процесс вправления плеча при травматических вывихах?

4. В какой мере зависят исходы травматического вывиха плеча от характера реабилитации?

 

ГЛАВА II

Методы исследования больных с травматическим вывихом плеча

В своей работе мы придерживались классификации вы­вихов, предложенную Вайнштейном В.Г, Кашкаровым СЕ. (1973) (рис.7). Анализировалась причина травмы (производственная, бытовая, спортивная), механизм травмы (падение, чрезмерная дистракция или чрезмерная рота­ция), локализация вывихов (правосторонние, левосторон­ние, двухсторонние) и вид вывихов, т.е. пространствен­ное соотношение головки плечевой кости и суставной впа­дины лопатки.

Клиническое исследование проводится поВ.О. Марксу (1978).

Клинические признаки анализируются в следующем порядке:

1. Боль в покое.

2. Боль в суставе при активных движениях.

3. Боль в суставе при пассивных движениях.

4. Боль при пальпации в области прикрепления мышц-ротаторов.

5. Деформация надплечья.

6. Деформация плечевого сустава.

7. Вынужденное положение плеча (отведение, сги­бание, разгибание, ротация).

8. Наличие кровоизлияний, отечности.

9. Амплитуда активных движений в плечевом суставе.

10. Амплитуда пассивных движений в плечевом суставе.

11. Место расположения головки.

12. Нарушение функции кисти и пальцев.

13. Нарушение чувствительности кожи дельтовидной области и кисти.

b07 07 

Рис. 7. Вывихи плеча (по Каплану А.В., 1956).

а - нормальный сустав, б - подклювовидный вывих, в - внутриклюво-видный вывих (вариант подклювовидного), г - подключичный вывих, д - подмышечный вывих, е - задний подакромиальный вывих.

14. Изменение относительной длины плеча (удли­нение, укорочение).

Рентгенологическое исследование проводится всем больным с травматическими вывихами плеча. При первич­ном исследовании выполняется рентгенография плечево­го сустава в задней прямой проекции.

При наличии вывиха и отсутствии движения на уровне плечевого сустава выполнить рентгенологи­ческое исследование в классическом варианте не пред­ставляется возможным. Кроме того, не все дежурные рентгенлаборанты могут качественно провести укладку больного. В 42% наших наблюдений ввиду нестан­дартной укладки рентгенологическая картина вывиха не соответствовала клиническим данным. Так, напри­мер, при косом снимке сверху вниз подклювовидный вывих трактовался как подмышечный или даже как подсуставной.

При анализе рентгенограмм ориентирами являются: суставная впадина, клювовидный отросток лопатки и головка плечевой кости. По Б. К. Бабичу (1968), при подклювовидном вывихе головка плеча расположена так, что тень ее покрывает нижние две трети суставной впадины. Воображаемая прямая линия, проведенная от клювовид­ного отростка, делит головку плеча на две неравные час­ти: внутреннюю меньшую (примерно 1/3) и наружную большую (примерно 2/3) (рис. 8, 9).

risunok

Рис 8 Рентгенограмма плечевого сустава в прямой задней проекции (а) и схема с нее (б), по Рейнбергу С.А. (1964):

1 - ключица 2 - акромиально-ключичный сустав, 3 - акромион, 4 - клю­вовидный отросток лопатки, 5 - лопатка, 6 - передний край суставной впа­дины лопатки, 7 - задний край суставной впадины лопатки, 8 - головка пле­чевой кости, 9 - малый бугорок плечевой кости, 10 - большой бугорок пле­чевой кости, 11 - плечевая кость.

risunok

Рис. 9. Рентгендиагностика травматических вывихов плеча (по Бабичу Б.К.. 1963):

а - подклювовидный вывих, б - внутриклювовидный вывих (вариант подклювовидного), подключичный (при большом смещении головки плеча в медиальную сторону), в - подмышечный вывих, д - подсуставный вывих.

При подключичном вывихе головка плеча расположе­на так, что та же прямая линия делит ее на две неравные части, но меньшая (1/3) окажется кнаружи от этой ли­нии, а большая (2/3) внутри от нее.

При подмышечном вывихе в отношении воображаемой прямой линии, опущенной вниз от клювовидного отростка, головка находится в таком же положении как и при подклювовидном вывихе. Но тень ее покрывает не две нижние трети суставной впадины, а лишь одну. Следовательно, головка оказывается расположеной не сразу под клювовидным отростком, а значительно ниже.

Таким образом, все три вида вывиха являются соб­ственно говоря, подклювовидными: непосредственно, медиальнее, каудальнее.

При подсуставном вывихе головка полностью рас­положена под нижним краем суставной впадины, конеч­ность при этом значительно отведена.

Артропневмография применяется как вспомогатель­ный метод исследования для определения степени по­вреждения мягких тканей, выявления контуров сустав­ной капсулы, ее заворотов и разрывов с выхождением контраста за пределы сустава.

Плечевой сустав контрастируется путем нагнетания кислорода в полость сустава. Положение больного на спи­не. Под местной анестезией инъекционную иглу вводят по заднелатеральной поверхности плеча на 2 см ниже акромиального отростка, направляя ее вниз и кпереди до упора в хрящевую поверхность головки плеча. Кончик иглы слегка оттягивают от головки, положение иглы проверя­ют, вводя в полость сустава 10 мл 1% раствора новокаи­на. Убедившись в правильном положении иглы, вводят в сустав 60 мл воздуха, после чего в течение 10 мин дела­ют рентгенограмму в прямой проекции.

Определение силы мышц плечевого сустава При трав­матических вывихах плеча в наибольшей степени мышцы вращающей манжеты плеча (надостная, подостная, подлопаточная). Степень восстановления функции этих мышц определяет полноту выздоровления больного. Нами разрабо­тана методика определения силы мышц при отведении (на­достной и дельтовидной) и наружной ротации (подостной и малой круглой) с помощью динамометрии. Исследование проводится в положении сидя через 3-4 недели после устра­нения вывиха. Для измерения используется бытовой динамо­метр (безмен) БЦ-20. к концам которого прикреплены две петли, надеваемые на кисти рук исследуемого (рис.10).

risunok

Рис. 10. Определение силы мышц при отведении (а) и при наружной ротации с помощью динамометрии

Для определения силы отводящих мышц пациент растя­гивает динамометр выпрямленными в лучезапястных и лок­тевых суставах руками в положении сгибания плеч до уров-; ня коленных суставов (до 30-45°), расстояние между кистя- j ми рук равно ширине плеч (рис. 10 а). Для определения! силы ротирующих наружу мышц

исследуемый растягивает динамометр согнутыми до 90° в локтевых суставах руками, i с опущенными и прижатыми вдоль туловища плечами (рис. 10 б). Сила мышц определяется в статическом режиме. Внорме максимальное напряжение мышц удерживается cboбодно в течение 3 сек одинаково обеими руками без смещения одной их них. При ослаблении мышц, возникающих болевых ощущениях в пострадавшей руке усилие при отведении или наружной ротации снижается более, чем в 2 раза а продолжительность удержания максимального напряжения не превышает 1 секунды, поврежденная рука отклоняется внутри (перетягивается здоровой рукой). При определении силы отводящих и ротирующих; мышц у здоровых мужчин (средний возраст 36±4,2 лет)! и у здоровых женщин (средний возраст40±5,1 лет) были; получены следующие показатели (табл. 1).

Сила мышц (Н)

Мужчины

женщины

При отведении плеча

80,0±6.2

65,0±5,2

При наружной ротации

70,0±5,4

5?,0±4,8

Таблица 1 Сила отводящих и ротирующих мышц плеча у здоровых.

Для подсчета моментов мышечных усилий у каждо­го исследуемого измеряется длина плеча силы - рассто­яние от места приложения усилий к кисти (головка II пяс­тной кости) до предполагаемой оси вращения головки плечевого сустава (акромиальный отросток и латераль­ный надмыщелок плеча). Средняя длина плеча силы со­ставила при отведении у мужчин - 0,64+0,03 м, а у жен­щин - 0,59+0,03 м. при ротации - у мужчин - 0,35+0,03 м, у женщин - 0.33+0,02 м.

В результате момент силы у здоровых лиц был равен (табл. 2).

Момент силы мышц

Мужчины (Нм)

Женщины (Нм)

При отведении плеча

51,0±4,0

38.0±4.2

При наружной ротации

25,0±3,2

17,0±2.6

Таблица 2. Момент силы мышц плеча у здоровых.

Электромиография проводится при скорости движе­ния ленты 30 и 60 мм/сек и полосе пропускания частотой до 200 гц. Накожные электроды фиксируются в области проекции дельтовидной (средняя порция), подостной и надостной мышц поврежденного и здорового плечевого сустава. Используются стандартные электроды диаметром 10 мм с межэлектродным расстоянием 20 мм. Учитыва­ется, в основном, амплитудные характеристики.

Электромиографические исследования выполняются после прекращения иммобилизации поврежденной руки и через 1 год при контрольном исследовании. Электромиограмма регистрируется в момент напряжения мышц при отведении плеча во время динамометрии.

Реовазография по стандартной методике применяет­ся для определения кровенаполнения тканей поврежден­ного и здорового плеча после прекращения иммобилиза­ции. Продольные реограммы регистрируются при помо­щи пластинчатых электродов с межэлектродным расстоя­нием 100 мм в средней трети плеча с обеих сторон. Оце­нивается величина амплитуды пульсовой волны.

Клинические признаки определяляются при исследо­вании больных до и после устранения вывиха, после пре­кращения иммобилизации, при наблюдении на этапах реа-би.штации и при оценке результатов лечения.

Результаты лечения оценивались нами как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные».

«Хороший результат» - отсутствие боли, полная амп­литуда движений в травмированном суставе или ограниче­ние активных движений не более, чем на 10%, нормаль­ные динамометрические показатели силы мышц плечево­го сустава при отведении и ротации плеча.

«Удовлетворительный результат» - появление боли в суставе после физической нагрузки, ограничение движе­ний на 10-30%, снижение динамометрических показателей силы мышц плечевого сустава на 30% и более.

«Неудовлетворительный результат» - боли в покое, усиливающиеся при движениях плеча, контрактуры в плечевом суставе, признаки нестабильности сустава, повтор­ные вывихи.

 

ГЛАВА III

Клиническая характеристика больных с травматическим вывихом плеча

В травматологическом пункте при поликлинике № 1 г. Мурманска за три года (1992-1994) зарегистрирова­но 39874 случая первичных травм у взрослого населе­ния. Из них вывихи в суставах всех локализаций отме­чены у 392 пострадавших (1 %). Вывихи в плечевом сус­таве за эти три года имели место у 197 пациентов, что со­ставляет 0,5% от числа всех пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата и 50,3% от числа пациен­тов с вывихами всех локализаций.

Механизм травмы

п

%

Падение на вытянутую отведенную руку с наружной ротацией и опорой на ладонь

113

57,4

Падение на локоть при отведенной руке

37

18,8

Резкое смещение туловища при фиксирован­ной поднятой руке

41

20,8

Прямая травма удар в область плечевого сус­тава

6

3,0

Таблица 3. Механизм травмы

Основной причиной вывиха была непрямая травма - у 191 (97,0%).

Производственная травма отмечена у 26 (13,2%) пострадавших, бытовая - у 159 (80,7%), спортивная - у 12 (6,1%). К спортивным травмам были отнесены вывихи, по­лученные во время занятий физкультурой в школе (2), спортивных играх (футбол - 1, баскетбол - 1), катании на лыжах (5), коньках (2), санках (1).

У большинства пострадавших (18), получивших выви­хи на производстве, механизм травмы был типичным - па­дение на территории предприятия, на палубе судна, с транс­портного средства. Непосредственно связанная с выполнением производственного задания травма отмече­на у 8 пациентов - у грузчиков во время погрузочно-разгрузочных работ (4), матросов при неожиданном рывке тросом (2), механиков при неудачном контакте с рабо­тающими механизмами (2).

В группе бытовых травм половину наблюдений со­ставили пенсионеры. У большинства пострадавших (85,5%) механизм травмы был типичен - падение на улице или в квартире, на лестнице, 9 пациентов были сбиты ма­шиной, 4 - мотоциклом, 6 попали в автоаварию будучи пас­сажирами, 5 получили вывихи плеча во время драки.

Пациенты тяжелого физического труда составили 39,6%, среди них. Чаще встречались матросы, грузчики и разнорабочие (60,3%), водители, механики, токари и сле­сари (33,3%) и др.

Представители легкого физического труда соста­вили 60,4%, среди них преимущественно были пенсио­неры (55,6%), в меньшей степени учащиеся (8,7%), работники бухгалтерии (8,54), инженеры и техники (7,1%), административные служащие (5,6%), торговые работники (5,6%) и др. В среднем каждый третий боль­ной был пенсионного возраста, среди мужчин про­цент пенсионеров - 12,6%, среди женщин - 59,3%. Фактор сезонности играл заметную роль в возникнове­нии вывихов:

Сезон

п

%

Октябрь - февраль

124

62,9

Март - сентябрь

73

37,1

Таблица 4. Частота травматического вывиха плеча в зависимости от сезона.

Полярная   ночь,   стесняющая   движения одеж­да, недостаточное благоустройство городских улиц -основные причины увеличения травм вообще и вывихов, в частности, в зимний период почти вдвое. Из 159 получивших вывих плеча в быту 39 (24,5%) па­циентов находились в алкогольном опьянении, что соот­ветствует данным по другим городам России. Сроки обращения пострадавших за помощью были следующими:

Время с момента травмы

 

%

в течение первых 3-х часов

118

59,9

в течение 1-х суток

66

33,5

до трех суток после травмы

10

5,1

более трех суток после травмы

3

1,5

Таблица 5. Сроки обращения пострадавших с вывихом плеча.

В целом, мужчин было не намного больше, относи­тельно женщин (1,3:1). Однако среди отдельных возраст­ных групп это соотношение существенно менялось: до 18 лет - 4,5:1, от 18 до 55 лёт - 2,9:1, старше 55 лет - 1:2,4. Средний возраст мужчин составил 41±1,7 года, женщин -57±2,7 лет, средний возраст пациентов без учета половых различий оказался равным 49±2,0 лет. Высокий удельный вес пенсионеров среди пострадавших связан с тем, что трудоспособный контингент населения в большинстве сво­ем работает сезонно (весна, лето, осень) и преимуществен­но в море, а в городе остаются и постоянно живут люди пожилого и старческого возраста.

Повреждения правого плечевого сустава отмечено у 117 (59,4%) больных, левого - у 80 (40,6%).

Подклювовидные вывихи диагностированы у 168 (85,3%) Пострадавших, подключичные - у 4 (2,0%), под­мышечные - у 22 (11,2Ж), задние - у 3 (1,5%).

3.1. Клинико-рентгенологические диагностика травматического вывиха плеча

У большинства пострадавших, получивших под клю­вовидный

вывих плеча, были выявлены следующие признаки (рис. 11):

- плечо фиксировано в положении отведения (до 20°- 30°) и разгибания (до 30°- 45°);

- локоть отстоит от туловища на 15-20 см;

- предплечье согнуто до 90° и поддерживается здоровой рукой;

- задняя и наружная поверхность области плечевого сустава уплощена;

- надплечье опущено и укорочено;

- голова наклонена в сторону поврежденного плеча;

- относительная длина плеча увеличена на 1,5-2см;

- продольная ось плеча проецируется на латераль­ную часть ключицы;

- акромиальный отросток резко выступает под кожей,

- положителен симптом Лежара ( отсутствие сопро­тивления головки плеча при глубокой пальпации спереди акромиально-ключичного сочленения);

- в области дельтовидно-грудного треугольника определяется выпячивание (визуально и пальпаторно);

- дельтовидно-грудная борозда сглажена;

- кожные складки подмышечной впадины располага­ются ниже, чем на здоровой стороне (симптом Брайента);

- активные движения в суставе невозможны;

- пассивные движения руки ограничены (эффект «пружинящей фиксации»);

- через подмышечную впадину можно прощупать спе­реди головку плеча, сзади - суставную впадину лопатки;

- - выражены кровоизлияния по ходу сосудисто-нервно­го пучка (особенно отчетливы на 5-6 день травмы).

При подключичном вывихе - отведение плеча не­большое, разгибание - до 45°, укорочение плеча - до 3-х см. Головка пальпируется в подключичной ямке, задне-латеральный отдел дельтовидной области-уплощен, ось плечевой кости образует с плоскостью надплечья тупой угол, открытый кзади, активные движения невозможны, пассивные - пружинистые.

При подмышечном вывихе у пострадавших наблюда­лись следующие признаки. Плечо фиксировано в положе­нии отведения до 45°- 60° предплечье согнуто до острого угла и поддерживается здоровой рукой, выраженный наклон головы и туловища в сторону поврежден­ного плечевого сустава, форма плеча уплощается, дель­товидная мышца западает, резко контурируется акро­миальный отросток, передний край подмышечной впа­дины располагается ниже, чем на здоровой стороне, под­мышечная впадина выполена опустившейся головкой пле­чевой кости (легко определяется пальпацией), активные движения невозможны, пассивные незначительны в сторону отведения, выражены болевые ощущения, чув­ство онемения в пальцах и коже всей поверхности руки (рис. 11).

risunok

Рис. 11. Вид больных при подмышечном и подклювовидном вывихах правого плеча.

У трех пациентов с задним подакромиальным выви­хом клинические признаки были выражены менее отчет­ливо. Плечо приведено и ротировано кнутри, ось плеча смещена кзади, головка плечевой кости пальпируется сза­ди под акромиальным отростком, активные и пассивные движения невозможны.

Нарушение чувствительности кожи всей руки или только кожи дельтовидной области и кисти наблюда­лись у всех больных, поступивших в остром периоде трав­мы. Эти нарушения проявлялись в виде гипо- или гипере­стезии, чувства жжения, повышенной чувствительности к холоду и были связаны с травмой нервно-сосудистого 'пучка в результате дистракции и сдавления головкой плеча.

При рентгенологическом исследовании ориентира­ми являются головка плечевой кости, акромиальный и клю­вовидный отростки, суставная впадина лопатки (рис. 12).

risunok

Рис. 12. Рентгенограммы больных с подклювовидным (А), подмышечным (Б), подсуставным (В) вывихами плеча

Оцениваются форма, размеры, контуры и структу­ра головки, суставной впадины лопатки, анатомичес­кие соотношения в плечевом суставе. В норме нижнемедиальная часть головки плеча расположена выше нижнего суставной впадины лопатки. Суставная щель равномерная шириной 2-4 мм. Суставная впадина лопатки имеет вил двояковыпуклой линзы, латеральный (задний) контур которой тонкий, а медиальный (передний) - зна­чительно толще (БМЭ, 1982.-Т.19.-С.445).

Рентгенологическая картина травматических вывихов оценивается в соответствии с рекомендациями Б.К. Баби­ча (1968).

При подклювовидном вывихе на рентгенограмме тень головки плеча наслаивается на лопатку под клювовидным отростком суставной край головки расположен на уровне или медиальное клювовидного отростка, бугорковая область проецируется на суставную впадину лопатки, акромиальный отросток резко выступает в виде козырь­ка латеральнее головки.

При подмышечном вывихе тень головки плеча опу­щена до нижнего края суставной впадины, перекрывая последнюю не более чем на одну треть.

При подсуставном вывихе верхний край головки рас­положен ниже нижнего края суставной впадины.

На практике типичная рентгенологическая картина вывиха часто искажена из-за невозможности выполнить рентгенограмму в стандартной прямой задней проекции (порочное положение руки, туловища, болевой фактор, отсутствие опытного рентгенлаборанта и Т.д.). Поэтому данные рентгенографии обязательно сопоставлялись с данными   клинических исследований.

Артропневмография (рис. 13) позволяет визуализи­ровать контуры суставной капсулы, ее завороты, разрывы с проникновением воздуха за пределы сустава, более четко определяются контуры суставных поверхностей голов­ки плеча и суставной впадины лопатки, разрывы сустав­ной губы, вращающей манжеты плеча.

risunok

Рис. 13. Артропневмограмма с проникновением контраста в субакромиальную сумку (А), без проникновения (Б).

3. 2. Традиционные методы вправления вывихов плеча

Большинство больных (93,4%) поступило в трав­матологический пункт в течение первых суток с момента травмы. Из них 140 (76,1%) пострадавших было достав­лено машиной скорой и неотложной помощи, 44 (23,9%) пациента пришли самостоятельно или с помощью род­ственников и случайных прохожи. Пострадавшие, обра­тившиеся в травматологический пункт позже суток, приходили, как правило, в сопровождении родствен­ников. Согласно установленной тактике, в травматологи­ческом пункте оказывалась помощь в полном объеме толь­ко пострадавшим с неосложненными вывихами плеча без сочетанных повреждений, требующих госпитализации. Больным с сочетанными повреждениями, если они достав­лялись в травмпункт, оказывалась первая врачебная помощь по профилактике угрожающих жизни состо­яний, вводились седативные и обезболивающие сред­ства, улучшалась или производилась полноценная иммобилизация поврежденных конечностей, при необхо­димости вызывалась специализированная противошоковая бригада скорой помощи, и больной госпитализиро­вался в травматологический стационар. Этим объясняет­ся то обстоятельство, что у пациентов в наших наблю­дениях не было сопутствующих переломов, тяжелых повреждений нервов и сосудов, серьезных травм головы и грудной клетки.

Из 140 пациентов, доставленных медицинскими работниками, только у 82 (58,6%) была произведена иммобилизация поврежденной конечности транспортной шиной, повязкой Дезо, косынкой. Остальные пострадав­шие доставлялись или приходили сами без иммобилиза­ции, поддерживая поврежденную руку здоровой рукой. При оказании первой помощи никаких обезболивающих средств больным не вводили. Только пациенты, обратив­шиеся через сутки и позже после травмы, самостоятель­но принимали анальгин, аспирин, баралгин, элениум, прикладывали к поврежденному плечу различные комп­рессы, считая полученное повреждение ушибом.

У 151 пострадавшего вправление травматического вывиха плеча производилось одним из традиционных способов (табл. 6).

Способ вправления по:

п

%

Моту

77

51,0

Кохеру

48

31,8

Джанелидзе

26

17,2

Таблица 6. Частота применения традиционных способов вправления вывиха плеча.

Вправление вывихов выполняется под местной анесте­зией 40-60 мл 1% раствора новокаина и аналгезией под­кожным введением 1 мл 1-2% раствора промедола и 1 мл 1% раствора димедрола или реланиума. У физически креп­ких пациентов достичь этими средствами полной анесте­зии, как правило, не удается, все они испытывают во время процедуры вправления болевые ощущения и иногда оказывают достаточно сильное сопротивление.

Наоборот, у ослабленных пациентов пожилого и старческого возраста вправление вывиха происходило безболезненно, даже без введения наркотических анальге­тиков.

Вправление плеча по способу Мота произведено у 77 пострадавших, в том числе у 66 (85,7%) пациентов с подклювовидными вывихами, у 3 (3,9%) - с подключич­ными, у 6 (7,8%) - с подмышечными, у 2 (2,6%) - с задними подакромиальными.

Французский хирург Мот (Moth) описал свой метод вправления вывиха плеча в 1812 году (Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б., 1968). По данным В.Г. Вайнштейна, СЕ. Кашкарова (1973), подобную технику вправления описал русский хирург Е.О.Мухин в 1806 году. Поэтому в ряде руководств метод носит двойную фамилию Мухина-Мота.

По нашему опыту и данным литературы способ Мота может быть применен при любом виде вывиха (рис. 6). Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощники фиксируют лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную впадину пострадавшей руки. Трав­матолог захватывает предплечье и постепенно отводит руку больного, согнутую в локтевом суставе, до образования тупого угла оси плеча с туловищем, осуществляя посто­янную умеренную тягу по оси плеча и производя легкие встряхивания и приводяще-отводящие движения руки до момента вправления вывиха. После устранения вывиха руку сгибают в локтевом суставе, приводят к туловщу и фиксируют гипсовой лонгетой по Г.М. Турнеру с валиком в подмышечной впадине.

В 6 наблюдениях вправление по способу Мота при­шлось повторить дважды, т.к. недостаточная анестезия не привела к достаточному расслаблению мышц у постра­давших с подклювовидными (5) и подключичным (1) вы­вихами плеча. После дополнительного введения новока­ина в область сустава и окружающие мышцы у всех боль­ных вывих был устранен.

У двух больных после вправления плеча с примене­нием интенсивного вытяжения хирургом с тремя по­мощниками развились признаки дистракционной трав­мы плечевого сплетения ..У больных длительно держа­лись боли в области плечевого сустава с иррадиацией по всей руке и в пальцы, отмечалось снижение чувствитель­ности кожи по латеральной поверхности плеча, чувство онемения и жжения в кончиках пальцев. В последующем у этих больных развились выраженные приводящие кон­трактуры плеча, потребовавшие специального лечения.

Вправление вывиха плеча по способу Кохера про­изведено у 48 (31,8%) больных с подклювовидными выви­хами. Способ состоит из четырех этапов (рис. 6):

1- й этап - травматолог захватывает конечность пострадавшего за нижнюю треть плеча и лучезапяетный сустав, сгибает предплечье до угла 90° и, осуществляя тягу по оси плеча, приводит конечность к туловщу. Помощники в это время фиксируют надплечье больного.

2- й этап не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая ло­коть к туловщу.

3- й этап - сохраняя тягу по оси плеча, локоть выводят кпереди.

4- й этап - не меняя положения конечности, травмато­лог производит внутреннюю ротацию плеча. При этом кисть пострадавшей конечности перемещается на здоро­вый плечевой сустав, а предплечье ложится на грудную клетку. В момент вправления головки плечевой кости в суставную впадину лопатки ощущается характерный щел­чок.

После вправления руку фиксируют гипсовой лонге-той с валиком в подмышечной впадине. При вправлении по способу Кохера в 11 наблюдениях первая попытка была неудачной. Причины, по-видимому, были в недостаточ­ном обезболивании, активном сопротивлении больно­го, излишне травматичных манипуляциях, либо в связи с недостаточным и неравномерным вытягиванием руки по оси плеча. Со второй попытки устранены вывихи у 7 па­циентов, с третьей - у трех, с четвертой - у одного.

У 6 из этих больных после вправления наблюдались признаки повреждения нервно-сосудистого пучка и мышц коротких ротаторов плеча. На вторые сутки у боль­ных развился выраженный отек области плечевого суста­ва сопровождаемый сильными болевыми ощущениями с иррадиацией их в локтевой сустав и пальцы. На 3-4 сутки по медиальной поверхности плеча появились кровоизли­яния, державшиеся до 2-3 недель. После прекращения иммобилизации у этих больных развились приводящие контрактуры плеча, у 3-х - в последующем сформирова­лись привычные вывихи плеча.

Вправление вывиха плеча по Джанелидзе осуществле­но у 26 пострадавших, в том числе у 20 (13,2%) пациентов с подклювовидными вывихами и у 6 (4,0%) - с подмы­шечными.

При данном способе больного укладывают на бок на край стола таким образом, чтобы пострадавшая рука све­шивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову боль­ного укладывают на второй столик (рис. 6). Через 20-30 минут у большинства больных наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает пред­плечье до 90° и производит дополнительное надавлива­ние на согнутое предплечье рукой или коленом, одно­временно вращая плечо в обе стороны. Попытки уско­рить расслабление мышц путем подвешивания к руке до­полнительного груза (до 10 килограммов) не всегда приво­дят к желаемому результату. У двух пациентов после бе­зуспешного самовытягивания руки в течение часа вывих был устранен по способу Кохера. Последующая иммо­билизация руки осуществлялась гипсовой лонгетой.

3.3. Реабилитация и исходы травматических вывихов плеча после традиционных способов вправления

Всем больным после вправления вывиха плеча была наложена гипсовая лонгетная повязка: сроком до 2-х не­дель - у 27 (17,9%) пострадавших, до 3-х недель - у 106 (70,2%) и до 4-х недель - у 8 (5,3%). Во время иммобилиза­ции руки гипсовой лонгетной повязкой больным специаль­ных средств реабилитации не назначали.

После снятия гипсовой лонгеты наряду с ограничени­ем активных движений до 30-50% нормальных показате­лей, у больных наблюдалась выраженная атрофия мышц. Электрическая активность мышц (дельтовидной, надост­ной, подостной) была снижена более чем в 2 раза (рис.14).

risunok

Рис. 14. Суммарные показатели (п=12) биоэлектрической активности мышц больного (А) и здорового (Б) плеча после окончания иммобилизации поврежденной руки гипсовой повязкой (при отведении).

1- надостная мышца
2 - дельтовидная мышца
3 - подостная мышца

Реовазографические исследования показали, что пос­ле трехнедельной иммобилизации поврежденной руки гипсовой лонгетной повязкой отмечается снижение амп­литуды пульсовой волны в области плеча на 60-75% по срав­нению со здоровой рукой. Это свидетельствует об умень­шении количества одновременно возбуждающихся двига­тельных единиц мышц. Пассивные движения были болез­ненны у 63,2% больных, особенно страдали мышцы, обеспечивающие отведение и наружную ротацию. При исследовании силы мышц отведения и наружной ротации были получены следующие показатели:

У мужчин момент силы при отведении плеча соста­вил 24,8±2,0 Нм (у здоровых - 48,65%), наружной ротации 10,0±1,6 Нм (у здоровых - 40%).

У женщин момент силы при отведении плеча соста­вил 11,4±1,0 Нм (у здоровых 30%), при наружной рота­ции - 4,2±0,5 Нм (у здоровых - 24,7%).

Постиммобилизационное лечение было направлено на снижение болевых ощущений, расслабление реф­лекторного напряжения мышц, увеличение амплитуды движения в суставах руки. Назначались тепловые проце­дуры (ванны, душ), массаж мышц спины и руки.

Лечебная гимнастика включала поднимание надпле-чий, сближение лопаток, круговые движения надплечий, активные движения плеча (с небольшой амплитудой, до 30° в первую неделю и до 60° во вторую неделю).

После исчезновения болевых ощущений дозирован­ие увеличивали тонус и силу мышц, амплитуду движе­ний в суставах. В течение 2-х недель ЛФК была направ­лена на восстановление функции мышц отведения и на­ружной ротации плеча (упражнения на отведение пле­ча с опорой на полированную доску, отведение и сгиба­ние в плечевом суставе с помощью здоровой руки, уп­ражнения с гимнастической палкой). Через 2 недели разрешают больному производить отведение с большой апмлитудой в положении лежа и с отягощением ганте­лями по 1,5-2 кг. Затем то же в положении стоя. Постоян­ные сеансы укрепляющего массажа. Ускоряют восстано­вительный процесс выполнение трудовых и бытовых на­выков, упражнения с эспандером, гантелями (3-5 кг).

Средние сроки восстановления трудоспособности 5,3±0,1 недели. До 4-х недель трудоспособность восста­новлена у 71 (47,0%) больного, до 6-ти недель - у 65 (43,0%), до 8 недель-у 11 (7.3%), не восстановилась у 68 4-х (2,7%) больных. У больных в последних наблюде­ниях развились выраженные приводящие контрактуры плеча и болевой симптомокомплекс. В зависимости от примененного способа вправления плеча ближайшие результаты лечения оказались следующими (табл.7)

Способы

п

Хорошо

Удовлетворительно

Неудовлетворит.

Кохера

48

28(58,3%)

13(27,1%)

 

Мота

77

59(76,6%)

12(15,6%)

6(7,8%)

Джанелидзе

26

19(73,1%)

5(19,2%)

2(7,7%)

Таблица 7. Результаты лечения больных через 4-6 недель после устранения вывиха плеча традиционными способами.

Неудовлетворительные результаты были обуслов­лены приводящими контрактурами, явлениями неста­бильности сустава, болевым симтомокомплексом. У части этих больных позже восстановилась трудоспособ ность, а у 4-х установлена нерабочая группа инвалидности.

Отдаленные результаты исследованы через 1,5-3 года (табл. 8).

Способы

п

Хорошо

Удовлетворительно

Неудовлетворит.

Кохера

32

19(59,4%)

8(25%)

5(15,6%)

Мота

53

37(69,8%)

14(26,4%)

2(3,8%)

Джанелидзе

21

13(61,9%)

7(33,3%)

1 (4,8%)

Таблица 8. Отдаленные результаты лечения больных после устранения вывиха плеча традиционными способами.

Неудовлетворительные результаты были связаны с привычными вывихами (5,7%), выраженными контракту­рами и явлениями нестабильности в плечевом суставе.

Больной Р., 36 лет, портовый рабочий 15.06.93 г. получил во время автодорожной аварии вывих правого плеча (рис. 15). Вывих вправлен через 6 часов после трав­мы под местной анестезией (40 мл 1% раствора новокаина в область плечевого сустава). Для вправления использо­вался способ Кохера. Вывих вправлен о третьей попыт­ки. Иммобилизация гипсовой лонгетой по Турнеру дли­лась 4 недели. После иммобилизации отмечена выражен­ная гипотрофия мышц правого плечевого сустава, сни­жение силы мышц при отведении плеча в 4 раза (12,0 Нм), при наружной ротации в 1.6 раза (16,0 Нм). На ЭМГ выраженное снижение электрической активности на­достной мышцы. Активное отведение плеча - до 60°, сги­бание - до 110°, наружная ротация - до 60°. По поводу последствий повреждения надостной мышцы больному проведена реабилитация. Через 1,5 года функция плече­вого сустава оценивалась как неудовлетворительная.

risunok

Рис. 15. Рентгенограмма больного Р. (А) до лечения и (Б) - функциональый результат через 9 месяцев

risunok

Рис. 15 (продолжение). Показатели биоэлектрической активности мышц кровоснабжения здорового и поврежденного плеча после снятия гипсовой лонгеты.

Больная К., 42 года, служащая 15.05.94г. при падении получила подклювовидный вывих правого плеча. Вывих вправлен через сутки в травмпункте под местной анесте­зией по способу Кохера. Иммобилизация плечевого сус­тава осуществлялась гипсовой лонгетой в течение 3-х не­дель, после снятия которой быстро восстановились актив­ные движения (отведение до 110°, сгибание до 120°, наруж­ная ротация до 60°) и сила мышц при отведении (40,0 Нм) и наружной ротации (20,0 Нм). Имелись небольшие не­врологические расстройства в виде гипестезии кожи дель­товидной области. После проведенного лечения в течение 6 месяцев отмечено полное восстановление функции сус­тава, однако   неврологические   проявления сохранились в виде гипестезии кожи и повышенной чувствительно­сти пальцев к холоду. Через 7 месяцев больная неудачно подняла тяжелую сумку с продуктами, в результате возник повторный вывих плеча. При осмотре через год после пер­вой гравмы отметила два повторных вывиха. Результат лечения первичного травматического вывиха плеча при­знан неудовлетворительным (рис. 16).

risunok

Рис. 16. Рентгенограмма больной Л. До (А) и после (Б) устранения правого вывиха плеча, (В) - функциональный результат через 1,5 года

 

ГЛАВА IV

Лечение травматических вывихов плеча с применением функционального аппарата

Предпосылками разработки аппаратного метода вправ­ления плеча при вывихах послужили данные литературы о попытках механизировать трудоемкий и ответственный процесс вправления головки плечевой кости в суставную впадину после их насильственного разъединения (Карпин­ский М., 1883; МезоннеЖ., 1934; Андреев Ф.Ф., 1943; Алейников А.В., 1985) (рис. 17).

risunok

Рис. 17. Устранение вывиха плеча путем постоянного вытяжения в шине Тома (102)

Известный и весьма эффективный способ Джанелид­зе основан на принципе вытяжения плеча весом соб­ственной конечности. К неудобствам методики относятся значительные различия в величине массы руки - от 3,5 до 8,0 кг (Николаев Л.П., 1950; Немков В.А., 1975; Донской Д.Д, ЗациорскийВ.М, 1979; Бранков Т., 1986), неудоб­ное вынужденное положение, не для всех больных приемлемое. Применение больших усилий при осуществле­нии способа Мота связано, в первую очередь, с недоста­точной анестезией и большими перепадами силы вытя­жения, что ведет не к расслаблению, а к усилению реф--лекторного сокращения мышц (Ухтомский А.А., 1950; Уфлянд Ю.М., 1965). Большой объем капсулы сустава позволяет оттянуть головку плеча от суставной впадины на 1,5 см (Карпинский П., 1883), причем при полном рас­слаблении мышц во время наркоза для этого достаточно усилий в пределах 40,0 Н (Левенец В.Н., Пляцко В.В., 1991).

Известно, что вытяжение должно быть постоянным, плавным и дозированным (Вегнер К.Ф., 1926; Ключевский В. В., 1991). По закону братьев Вебер растяжение тканей в каждый момент не должно превышать 1/17 первона­чальной величины (Weber A., Weber W., 1936).

По закону Дюбуа-Реймона перепады сил растяжения должны быть минимальными. Нарушение этих усло­вий вызывает раздражение нервно-мышечного аппара­та, повышает мышечный тонус и сопротивление мышц пассивному растяжению, для преодоления которого необ­ходимо применить большие усилия, заведомо травмирую­щие ткани.

Исходя из этих предпосылок, для решения поставлен­ной цели был разработан функциональный аппарат и методика аппаратного вправления плеча при травматичес­ких вывихах.

4.1. Техническая характеристика аппарата для лечения повреждений верхней конечности

Известна абдукционная шина для лечения перело­мов плечевой кости, которая содержит грудной упор и узел вытяжения, включающий соединенные шаровым шарниром дистальную и проксимальную опору для пле­ча, опору для предплечья и резьбовую штангу, установ­ленную на дистальной опоре для плеча.

Известное устройство не универсально, так как мо­жет быть применено только для лечения переломов плече­вой кости.

Указанный недостаток устранен в изобретении, кото­рое снабжено узлом крепления к плоской поверхности, что позволяет использовать устройство в любых услови­ях где имеется пригодная для этой цели поверхность (стол, кровать, широкая спинка стула). При этом вправление вывиха или репозиция перелома плечевой кости могут быть осуществлены как в положении больного сидя, так и лежа (при снятом грудном упоре).

Узел крепления соединен с проксимальной опорой для плеча, имеющей паз под грудной упор, выполненный съем­ным в виде угольника с мягкой прокладкой. Возмож­ность снятия грудного упора позволяет оказывать помощь больному как в положении сидя, так и в положении лежа.

Дистальная опора для плеча и опора для предплечья выполнены в виде угольника с элементами фиксации руки. Крепежный конец резьбовой штанги выполнен с кольцевой проточкой и размещен в полости шарового шарнира с возможностью возвратно-поступательного пе­ремещения и фиксации фиксатором. На резьбовом конце штанги установлена муфта, которая закреплена на уголь­нике с элементами фиксации руки, а по обе стороны штанги фиксирование в муфте и с возможностью перемещения в полостях шарового шарнира установлены штыри.

Перемещение угольника по резьбовой штанге осуществляется при помощи рукояти и не требует больших фи­зических усилий. При этом вытяжение можно осуществ­лять дозированно, нагрузку вытяжения легко рассчитывать, зная шаг винта.

Конструкция узла вытяжения дает возможность рота­ции, углового и продольного перемещения угольника с жестко закрепленной рукой, согнутой в локтевом суставе.

Наличие свободного пространства между угольника­ми позволяет в необходимых случаях накладывать гипсо­вую повязку после репозиции переломов плечевой кости. При этом кисть и предплечье руки свободны.

Применение устройства позволяет без больших физи­ческих усилий медперсонала в любых условиях, где суще­ствует возможность закрепления устройства, проводить как вправление всех видов вывиха (в том числе застаре­лых), так и репозицию переломов верхней трети плеча. Кроме того, возможно применение этого устройства для разработки контрактуры плечевого сустава незави­симо от степени ее сложности.

На рис. 18 (а) изображено устройство для лечения повреждений верхней конечности, вид сбоку, на рис. 18 (б) то же устройство со снятым грудным упором (отдельные узлы устройства показаны в разрезе).

risunok

Рис. 18. Схема устройства функционального аппарата. Объяснения в тексте.

Устройство содержит узел крепления 1 к плоскости поверхности 2 посредством зажима 3. К узлу крепления 1 при помощи паза 4, выполненного в нем, присоединен груд­ной упор 5 в форме угольника с мягкой прокладкой 6. Узел крепления 1 соединен с узлом вытяжения 7 при помощи шарового шарнира 8. Узел вытяжения 7 содержит штангу 9, один конец которой выполнен с кольцевой проточкой 10 и посредством фиксатора 11 закреплен в полости 12 шарового шарнира 8. Другой конец штанги 9 выполнен с резьбовой нарезкой, на нем установлена муфта 13 на ко­торой закреплен угольник 14 с элементами 15 для фикса­ции руки, согнутой в локтевом суставе.

По обе стороны от штанги 9 установлены с возможно­стью возвратно-поступательного перемещения и фиксации фиксатором 11 штыри 17, которые фиксируют положение угольника 14 на штанге 9, препятствуя его угловым сме­щениям. При отжатии фиксатора 11 расстояние умень­шается за счет перемещения штырей 17 и штанги 9 соот­ветственно в полостях 12 и 16, выполненных в шаровом шарнирном соединении 8. Предусмотрены рукояти 18 и 19 для осуществления вытяжения и перемещения плеча.

Устройство работает следующим образом.

При помощи узла крепления 1 устройство жестко закрепляется посредством зажима 3 на любой плоской поверхности 2 (стол, кровать, щит, широкая спинка сту­ла). Вправление вывиха плеча и репозиция перелома вер­хней трети плеча могут быть осуществлены в позиции больного как сидя, так и лежа с одинаковым успехом.

Больного укладывают таким образом, чтобы грудной упор 5 мягкой прокладкой 6 упирался в грудную клетку на уровне лопатки. Руку сгибают в локтевом суставе и, подо­гнав при помощи рукояти 19 на длину плеча угольник 14, фиксируют положение руки при помощи элементов фик­сации 15.

В зависимости от вида вывиха плеча из исходного положения плечо может быть приведено или отведено, после чего при помощи рукояти 19 постепенно (с учетом шага винта) увеличивают расстояние между упором 5 и угольником 14, вытягивая плечо на необходимую величину. При этом фиксатор И установлен так, что препят­ствует осевому смещению штанги 9.

Вытяжение производят при исходном положении пле­ча. На фоне вытяжения плечо ротируют кнаружи с помо­щью шарнирного соединения 8, благодаря которому выполняют последующее приведение и внутреннюю ротацию, после чего снимают вытяжение. При этом штан­га 9 и штыри 17, фиксирующие угловое положение уголь­ника 14 на штанге 9, смещаются соответственно в полости 12 и 16. Расстояние между угольником 14 и упором 5 умень­шается, и вытяжение прекращается. В момент снятия натяжения происходит самопроизвольное атравматическое вправление вывиха.

При положении больного сидя действия персонала аналогичны. Отличие состоит в том, что грудной упор 5, соединенный с узлом закрепления 1 посредством паза 4, снимается, его роль выполняет спинка стула.

Дополнительный упор сверху в надплечье не позволя­ет лопатке смещаться кверху во время отведения плеча,, что усиливает эффективность вправления головки плечевой кости в суставную впадину лопатки и снижает травма-тичность манипуляции за счет уменьшения силы вытяже­ния, необходимого для устранения вывиха.

Устройство универсально, так как с его помощью воз­можно проведение с одинаковым успехом как вправления всех вывихов плеча (в том числе застарелых), так и репо­зиции переломов верхней трети плеча, с последующим наложением гипсовой повязки. Кроме того, устройство может быть использовано для разработки контрактуры плечевого сустава независимо от степени ее сложности.

Устройство действует атравматично, так как в момент вытяжения не происходит сдавливание тканей и сосудисто-нервного пучка, а все прилагаемые медперсо­налом усилия осуществляются постепенно и дозированно.

Лечебно-функциональная шина для вправления плеча при вывихах может быть собрана из деталей аппарата Г.А.Илизарова (рис. 19).

risunok

Рис. 19. Функциональный аппарат для вправления плеча при вывихах.

Две удлиненные пластины (или раздвижные штанги) соединяются с одной стороны небольшим полукольцом с укрепленной на нем винтовой парой, а с другой сторо­ны - большой дугой для упора в грудь непосредственно у подмышечной ямки. Концы дуги фиксируются бинтами (лямками, ремнями) к обоим надплечьям. Предплечье сги­бают до прямого угла и фиксируют к плечу угловой ши­ной, которую присоединяют на уровне локтевого отрост­ка к винтовой паре через динамометр (вполне пригоден бытовой динамометр на 10-20 кг.). Динамометр позволяет контролировать силу вытяжения плеча в каждый момент устранения вывиха. С помощью функциональной шины осуществлено вправление вывиха у 6 больных.

Предложенные аппараты не препятствуют проведению рентгенологического контроля на любом этапе вправле­ния вывиха.

4.2. Применение функционального аппарата для вправления вывиха плеча

Вправлять вывихи необходимо при хорошем обезбо­ливании. При наличии анестезиологической службы для обезболивания лучше применить наркоз. Однако, на прак­тике это возможно только в условиях стационаров. В по­ликлинических условиях используются только местная и проводниковая анестезии. Введение новокаина в по­лость сустава не совсем обосновано, т.к. ни самого сус­тава, ни его полости при вывихе практически не суще­ствует. Поэтому, как правило, новокаин вводят под акро­миальный отросток лопатки в гематому в области под­лопаточной мышцы.

Наиболее рациональной является проводниковая ане­стезия плечевого сплетения по методу В.А. Мешкова (1973). Анестезию и последующее вправление лучше выпол­нять в положении больного лежа на спине. Иглу вводят в точку под нижнем краем ключицы на границе ее наружной и средней трети кнутри от вершины клювовидного отрос­тка лопатки (рис. 20).

risunok

Рис. 20. Место вкола иглы при проведении новокаиновых блокад пле­чевого сплетения по Мешкову В.А. (А), надлопаточного нерва (Б), подлопа­точных нервов (В).

После анестезии кожи иглу вводят перпендикулярно к поверхности кожи на глубину 2,5-3,5 см (в зависимости от выраженности подкожно-жирового и мышечного слоев подключичной области пострадавше­го). Вводят 40,0 мл 1% раствора новокаина.

Проводниковая анестезия плечевого сплетения по методике В.А. Мешкова (1973) не всегда обеспечивает дос­таточное обезболивание, так как надлопаточный нерв мо­жет отходить от сплетения значительно выше, а подлопаточный - ниже и не попадать в зону проводниковой анес­тезии (рис. 21, 22). На наш взгляд целесообразно допол­нительно проводить анестезию надостной, подостной и подлопаточной мышц.

risunok

Рис. 21. Схематическое изображение плечевого сплетения (по Сеп-пу Е.К. и др., 1962). 1 - локтевой нерв, 2 - лучевой нерв, 3 - средний нерв 4 - подмышечный нерв, 5 - подмышечно-кожный нерв, 6 - надлопаточный нерв 7 - подлопаточ­ный нерв.

risunok

Рис. 22. Топография недлопаточного (А) и подлопаточного (Б) нервов.

Для анестезии надостной и подостной мышц вводят 10,0 мл 1% раствора новокаина в надостную ямку у основания акромиального отростка (рис. 20). Конец инъ­екционной иглы скользит по верхней стенке ости лопатки до дна, куда и вводят анестетик.

Для анестезии подлопаточной мышцы 15,0 мл 1% ра­створа новокаина вводят в подлопаточную ямку (рис. 20). Для этого пальцем прощупывают латеральный край ло­патки по задней подмышечной линии на пересечении нижнего края дельтовидной мышцы и медиального края длинной головки трехглавой мышцы плеча. Палец прони­кает в трехстороннюю ямку между мышцами: сверху малой круглой, снизу большой круглой, с латеральной стороны длинной головкой трехглавой мышцы плеча и упирается в латеральный край лопатки вблизи ее шейки. Инъекционную иглу вводят, ориентируясь по пальцу, до упора в край лопатки, затем конец иглы смещают на ре­берную поверхность лопатки и продвигают на 3-4 см по направлению к шейке лопатки, скользя по внутренней ее поверхности.

До применения дополнительной анестезии надост­ной подостной и подлопаточной мышц в первых наших наблюдениях для вправления вывиха плеча функцио­нальным аппаратом приходилось создавать усилия до 90-100 Н Дополнительная анестезия коротких ротаторов плеча способствовала лучшему расслаблению мышц, и для вправления плеча достаточно было создавать усилия от 40 до 80 Н. Сама процедура вправления стала совершен­но безболезненной.

Больным с повышенной возбудимостью следует вве­сти подкожно 1,0 мл 2% раствора промедола и 1,0 мл 1 % раствора реланиума или димедрола. После наступления достаточной анестезии приступают к устранению вывиха плеча.

Вправление плеча при вывихах целесообразно осу­ществлять в положении больного лежа, так как в по­ложении сидя у человека мышцы туловща, шеи и обоих плечевых поясов находятся в состоянии повы­шенного тонуса, необходимого для удержания верти­кальной позы.

Предварительными исследованиями установлено, что для растяжения здорового плечевого сустава достаточно приложить усилие по оси плеча в пределах 40-60 Н (рис. 23). На основании собственных исследований и дан­ных литературы (Алейников А.В., 1986) нами рассчитана средняя сила дистракции плеча в пределах 60±20 Н.

risunok

Рис. 23. рентгенограммы, демонстрирующие растяжение здорового плечевого сустава вытяжения силой 40 Н (при произвольном расслаблении мышц).

А - в покое, Б - при растяжении.

 

Методика вправления подклювовидного вывиха плеча функциональным аппаратом. После проведения анестезии больной остается лежать на столе. На уровне по­врежденного плеча к столу прикрепляют функциональный аппарат (рис. 24).

risunok

Рис. 24. Вид больных при вправлении плеча функциональным аппаратом.

Боковым упором фиксируют лопатку, а верхним упором - надплечье. Плечо и предплечье (согну­тое до 90°) фиксируют к подвижной углообразной шине. Вправление начинают, не меняя вынужденного положе­ния плеча, с постепенного дозированного выражения по оси плеча силой от 0 до 60,0 Н в течение 10 минут. Сте­пень вытяжения контролируют по динамометру и вели­чине удлинения плеча. Критерием достаточности силы вытяжения на этом этапе является относительное удли­нение плеча на 1,0-1,5 см от исходного. Затем постепен­но, в течение 10 минут отводят плечо до 90°-120° (до тупо­го угла с туловщем), поддерживая вытяжение на уровне 60-80 Н и ротируя плечо кнаружи до 45°. Следует учесть, что при отведении относительная длина плеча уменьша­ется на 2 см (Образцов М.Ф., 1988). Поэтому, если дли­на поврежденного плеча будет превышать размеры здо­рового на 1,5-2,0 см, необходимо уменьшить силу вытя­жения. Вправление головки определяют пальпаторно че­рез подмышечную впадину. Если головка не вошла в сус­тавную, впадину лопатки, осуществляют давление на го­ловку плеча пальцами (или специальным винтовым упо­ром - приставкой к аппарату) в направлении к суставной впадине лопатки (рис. 25).

risunok

Рис. 25. Схема вправления плеча при травматических вывихах. А, Б, В, Г, Д – этапы вправления.

После вправления головки плеча в суставную впадину лопатки снимают вытяжение по оси плеча и уменьшают от­ведение плеча до 45°, одновременно ротируя его вовнутрь до 45°. Руку освобождают из аппарата и укладывают на клино­видную подушку с отведением до угла 45°, подвешивают на косынке или фиксируют гипсовой лонгетной повязкой. Обя­зательно выполняют контрольный рентгеновский снимок.

При устранении подмышечного вывиха сила перво­начального вытяжения не должна превышать 40,0 Н. Сра­зу после создания умеренного вытяжения начинают отве­дение и наружную ротацию плеча, отдельные этапы сход­ны с описанными выше.

При вправлении подключичного вывиха силу вытяжения плеча на этапе отведения необходимо было уве­личить до 80 Н.

При вправлении заднего вывиха необходимо увели­чить силу вытяжения на первом этапе.

Всего с помощью аппарата вывих плеча был устранен у 46 пострадавших, в том числе у 34 с подклювовидными вывихами, у 10 - с подмышечными, и по одному с подклю­чичным и задним. Осложнений, связанных с процессом вправления, не отмечено.

4.3. Реабилитация и исходы лечения травматических вывихов

Несмотря на существующие в литературе разногла­сия по вопросам тактики реабилитации, на практике пос­ле вправления травматического вывиха плеча конеч­ность иммобилизируют гипсовой лонгетой сроком до 3-х недель.

Ознакомившись с трудами выдающихся ученых про­шлых лет (Бобров А.А., Каплан А.В., Бабич Б.К., Крупко М.Л., Поленов А.Л., Волкович Н.М., Белер Л., Дубров Я.Г.). в которых даны рекомендации по ведению боль­ных после вправления вывиха плеча с помощью мягких подвешивающих повязок с отведением плеча и ранними движениями в плечевом суставе, мы провели анализ эффективности применения гипсовых лонгет в реаби­литационном периоде.

Больным, которым оказывали помощь в травматоло­гическом пункте по поводу вывиха плеча, были разосла­ны анкеты с просьбой указать свое отношение к этим повязкам. Всего было разослано 122 анкеты со следующи­ми вопросами:

1. Сколько времени вы носили гипсовую повязку: 1,2,3,4 недели?

2. Создавала ли покой плечевому суставу гипсовая повязка?

Ответили 106 (86,9%) пациентов. Из них повязку но­сили только в течение 1 недели 82 (77,4%), до 2-х недель - 14 (13,2%), до 4-х недель - 10 (9,4%). Ни один больной особого покоя не ощущал, но лишнюю тяжесть на плече отмечали все. Двое больных прямо написали, что надева­ли гипсовую лонгету только при необходимости идти к врачу.

Проведя анализ эффективности иммобилизации пле­чевого сустава гипсовой лонгетой после устранения выви­ха плеча, мы пришли к заключению, что гипсовая лонгетная повязка не является идеальным средством для восстановления функции плечевого сустава - она неудоб­на, травмирует кожу в области шеи и надплечья, дополни­тельно отягощает плечо, формируя установочное положе­ние больного (боковой наклон туловща, приподнятое надплечье и встречный наклон головы), поддерживает тен­денцию к приведению плеча. Ватно-марлевая подушечка в области подмышечной впадины не обеспечивает должно­го отведения плеча (а чаще, просто выбрасывается или выпадает). Больные, как правило, не соблюдают сроков ношения гипсовой повязки.

Применив более щадящий способ вправления вывиха плеча с помощью функционального аппарата, в реабили­тационном периоде мы применили подвешивание руки, согнутой в локтевом суставе, на косынке с отведением и сгибанием плеча до 45° на клиновидной подушке по Г.И. Турнеру.

Со второго дня больному разрешаем пассивные и ак­тивные качательные движения в косынке на отводящей подушке. Одновременно назначается противобтечное и противовоспалительное лечение (магнитотерапию, лазеротерапию, легкий массаж надплечий, спины, повреж­денной и здоровой руки, тепловые процедуры). Через не­делю больным разрешается увеличивать амплитуду дви­жений плеча в положении отведения, проводится актив­ная лечебная физкультура для предплечья и пальцев кис­ти. Через 2 недели разрешаем больным включать в лечеб­ную гимнастику упражнения на отведение и сгибание пле­ча до 90°. Через 3 недели руку освобождаем от косынки и назначаем активную реабилитацию для восстановления функции плечевого сустава и плечевого пояса.

Функциональные показатели у больных этой группы после прекращения иммобилизации были следующими.

Сила мышц при отведении плеча составила у мужчин 60,0±5.0 Н (75,0% у здоровых), при наружной ротации -50,0±4,0 Н (71,4% у здоровых). Момент силы соответствен­но был равен 38,4±3,0 Нм (75,3% у здоровых) и 17,0±1,6 Нм (68,0% у здоровых).

Сила мышц при отведении плеча у женщин составила 40,0±4,2 Н (61,5% у здровых), момент силы - 23,2±2,0 Нм (61,0% у здоровых), при наружной ротации - 30,0±3,5 Н (57,7% у здоровых), момент силы 10,0+1,0 Нм (58,8% у здоровых).

Биоэлектрическая активность мышц (дельтовидной, надостной, подостной) достоверно не отличались от показателей здоровой стороны (рис. 26). Кровообраще­ние плеча, по данным реовазографии не было нарушено.

risunok

Рис. 26. Суммарные показатели (п=10) биоэлектрической активности мышц больного (А) и здорового (Б) плеча после окончания иммобилизации поврежденной руки косыночной повязкой (при отведении).

1 - надостная мышца,
2 - дельтовидная мышца,
3 - подостная мышца.

Средние сроки восстановления трудоспособности -4,5+0,1 недели. Ближайшие результаты лечения (перед выпиской больных к труду) были следующими: хорошие результаты получены у 89,1% больных, удовлетворитель­ные-у 10,9%. Наблюдение отдаленных результатов через 1 - 2 года показало увеличение удельного веса хороших результатов до 93,5%. Все вылеченные больные были здо­ровы, работали по своей специальности.

Сравнительный анализ результатов лечения боль­ных с травматическими вывихами плеча показал, что использование функционального аппарата позволило до­биться лучших исходов, чем при устранении вывихов ручными способами. Процент хороших результатов лече­ния у больных в основной группе был в 1,4 раза выше, чем в контрольной группе. Удалось также избежать неудов­летворительных результатов, в то время как у больных контрольной группы неудовлетворительные результаты лечения отмечены в 7,6% наблюдений.

Наибольший процент неудовлетворительных исходов наблюдался у больных, которым вправление плеча осу­ществлялось по методу Кохера (15,6%).

В 12 наблюдениях функциональный аппарат был при­менен для устранения приводящих контрактур плеча после травматических вывихов, устраненных ручными способами. Аппаратная реабилитация проводилась в фор­ме дистракции с усилием 40-60 Н, плавного отведения до угла 90°, осторожной ротации ± 10°- 30°. В среднем для устранения приводящих контрактур требовалось провес­ти от 2 до 6 сеансов аппаратной реабилитации.

Согласно данным литературы (Нейман Л.Б. и соавт., 1975) при вывихе, наряду с разрывом суставной капсулы, происхо­дит повреждение мышечного аппарата плечевого сустава. Значительно травмируется подлопаточная мышца (Андреев Ф.Ф., 1943), которая непосредственно повреждается голов­кой плеча. Фиксация плеча в положении приведения спо­собствует заживлению этой мышцы с укорочением, что про­является в развитии приводящей контрактуры впостграв-матическом периоде. Косвенно на это указывает положитель­ный эффект удлинения подлопаточной мышцы при лечении привычного вывиха (Вайнштейн В.Г., 1960).

При устранении приводящей контрактуры плеча мы придерживались рекомендаций М.Л. Крупко (1975), со­гласно которым усилия при отведении плеча не должны превышать 40-60 Н. Достигнутое отведение в каждом сеансе реабилитации сохранялось с помощью клиновид­ной подушки. Массаж, тепловые процедуры и лечебная гимнастика составляют обязательный компонент общей программы лечения контрактур.

Из 12 больных приводящие контрактуры плеча устра­нены в течение 3 недель у 7 больных, в течение 5 недель - у 3. У 2 больных в связи с повреждением надостной мышцы лечение было продолжено.

Больная М. 47 лег, 8.11.92г. получила травматичес­кий вывих правого плеча на производстве при падении с опорой на локоть.

Диагностирован подклювовидный вывих правого пле­ча. Произведена подключичная блокада плечевого сплете­ния и дополнительно - блокада надлопаточного нерва (всего введено 50,0 мл 1% раствора новокаина). После обезболива­ния произведено вправление головки плечевой кости с по­мощью функционального аппарата. Сила дистракции коле­балась от 40 до 60 Н. Вправление головки плечевой кости произошло при выполнении второго этапа (отведение плеча с одновременным его вытяжением) (Рис. 27).

risunok

Рис. 27. Рентгенограмма больной И. до (А) и после (Б) устранения вывиха правого плеча, В функциональный результат через 3 года.

risunok

Рис. 27 (продолжение): Г - ЭМГ мышц: 1 - дельтовидной, 2 - надостной, 3 - подостной, Д - реовазограммы плеча.

После вправления рука уложена на отводящую клино­видную подушку и фиксирована косыночной повязкой. С 3-го дня больной разрешено совершать качательные дви­жения в плечевом суставе, через неделю - сгибательно-разгибательные движения в пределах 60°-90°. Через 3 не­дели функция плечевого сустава восстановилась на 60-80%. Продолжительность нетрудоспособности 4,2 недели.

При контрольном осмотре через 3 года чувствует себя здоровой. Объем активных движений в плечевом суста­ве: сгибание и отведение - 175°, наружная ротация - 80°, внутренняя ротация - 90°, сила мышц отведения - 60 Н, наружной ротации - 50 Н. Работает по специальности.

Больной Ч. 58 лет, 25.07.92г. получил травматический вывих на улице при падении на скользкой дороге. Пришел в травмпункг самостоятельно.

Диагностирован подклювовидный вывих. Вправление произведено с помощью функционального аппарата под местной анестезией с дополнительной блокадой надлопа­точного нерва (всего введено 65,0 мл 1% раствора новокаи­на). Вправление произошло легко во время выполнения эта­па отведения плеча с дистракцией по оси его силой 60 Н.

В течение 3 недель рука была фиксирована косыночной повязкой наопюдящейшине. Качательные движения больной начал со второго дня, активные сгибагельно-разгибагельные движения - через неделю. Через три недели функция плечевого сустава была восстановлена до 70-80%. При контрольном осмо1речерезЗ,5года(18.12.95)чувствуег себя здоровым.Фун­кция плечевого сустава: сгибание и огведение - 180°, наружная ротация - 70°, внутренняя ротация - 95°. Сила мышц отведе­ния плеча - 70 Н, наружной ротации - 50 Н. Моменты сил-49,0 Нм и 17,5 Нм. Временно работает дворником (Рис. 28).

risunok

Рис. 28. Рентгенограммы больного Ч. до (А) и после (Б) устранения вывиха правого плеча. В - функциональный результат через 3,5 года.

Больная М. 43 года, упала с лестницы 18.03.93 года, получила подмышечный вывих головки правого плеча. До­ставлена в травмпункт санитарным транспортом. Рука была фиксирована лестничной шиной. Вправление плеча произ­ведено с помощью функционального аппарата под про­водниковой анестезией с дополнительной блокадой подло­паточных нервов. Вправление произошло без затруднений при отведении плеча до 110°, наружной ротации до 45° и силе вытяжения по оси плеча 50 Н. Последующая фикса­ция плеча произведена гипсовой лонгетой в течение 3-х недель. Через 1,5 года чувствует себя здоровой, работает по специальности. Функция плечевого сустава: сгибание плеча активное - до 160°, отведение - до 180°, внутренняя ротация - 80°, наружная ротация - до 60°. Сила мышц при отведении плеча - 60 Н (момент силы - 46,2 Нм), при наруж­ной ротации - 50Н (момент силы - 19,0 Нм) (Рис.29).

risunok

Рис. 29. Рентгенограммы больной М. до (А) и после (Б) устранения вы­виха правого плеча.

risunok

Рис. 29 (продолжение). В - функциональный результат через 1,5 года.

 

Заключение

Травматические вывихи плеча сопровождаются елож-ными повреждениями мягкотканных и костных структур плечевого сустава.

Основной причиной вывихов является непрямая трав­ма (97,0%), полученная преимущественно в быту (80,7%) у лиц тяжелого (36,9%) и легкого (60,4%) физического труда. Среди последних большинство (55,6%) составили пенсионеры. Высокий удельный вес лиц пенсионного возраста среди пострадавших связан с тем, что трудо­способный контингент населения в большинстве своем работает сезонно (весна, лето, осень) и, в данном регионе, преимущественно в море, а в городе остаются и постоян­но живут люди пожилого и старческого возраста.

Средний возраст пациентов составил 49±2,0 лет, среди мужчин - 41±1,7, среди женщин - 57±2,7. В отличиеот данных литературы, мужчин было не намного больше жен­щин (56,3% и 43,7%, соответственно). Однако, среди от­дельных возрастных групп это соотношение существенно менялось: до 18 лет - почти 4,5:1, от 18 до 55 лет - 2,9:1, старше 55 лет - 1:2,4.

Наиболее часто у пострадавших наблюдались подклю­вовидные вывихи - 85,3%, значительно реже подклю­чичные - 2,0%, подмышечные -11,2%, задние -1,5%. Эти сведения совпадают с данными Вайнштейна В.Г., Кашка-рова СЕ. (1973), Кузнецова ЭЛ. (1974), Краснова А.Ф.,. Ахмедзянова Р.В. (1982), Иваненко Ю.Г. (1986) и других авторов.

Клинико-рентгенологические признаки вывихов соот­ветствовали описанию их в "клинических руководствах и учебниках (Бобров А.А., 1898; Волкович Н.М., 1928; Вай­нштейн В.Г., 1960; Каплан А.В., 1967; Бабич Б.К., 1968; Юмашев Г.С, 1977; Корж А.А., Меженина Е.П., 1980; Краснов А.Ф. и соавт, 1984;).

Большинство больных (93,4%) поступило в травмато­логический пункт в течение первых суток с момента трав­мы.

Из 140 пациентов, доставленных медицинскими ра­ботниками, только у 82 (58,6%) была произведена им­мобилизация поврежденной конечности транспортной шиной, повязкой Дезо или косынкой, остальные постра­давшие доставлялись или приходили сами без иммоби­лизации, поддерживая поврежденную руку здоровой.

У 151 больного с травматическим вывихом плеча вправление производилось традиционными способами: по Моту - 51,0%, по Кохеру - 31,8%, по Джанелидзе - 17,2%.

Большинство авторов считают рычаговый способ Кохера эффективным, но и опасным в связи с возможнос­тью перелома хирургической шейки плеча, края суставной впадины лопатки, головки плечевой кости (Мезонне Ж.. 1934; Беллер Л., 1937; Крупко М.Л., 1974). В наших на­блюдениях у 11 пострадавших вправить плечо по способу Кохера удалось только со второй (7), третьей (3) и четвер­той (1) попыток, что, безусловно, увеличило травматич­но сть манипуляции и сказалось на исходах лечения в це­лом. Хорошие результаты достигнуты только у 58,3%, удов­летворительные - у 27,1 %, неудовлетворительные - у 14,6%.

Способ вправления плеча, предложенный Мотом, по мнению многих авторов, является наиболее действен­ным и самым простым среди других методов устранения вывихов (Поленов А.Л., 1927; Волкович Н.М., 1928; Пи­рогов Н.М., 1959). По нашим данным хорошие результа­ты лечения после вправления плеча по Моту отмечены у 76,6%, удовлетворительные - у 15,6%, неудовлетворитель­ные - у 7,8%.

При вправлении вывиха плеча по способу Джанелид­зе в наших наблюдениях продолжительность свисания руки, в отличие от рекомендаций автора, составила 20-30 минут. Попытки ускорить расслабление мышц путем под­вешивания к руке дополнительного груза (до 10 кг) не всегда приводили к желаемому результату. У двух пациентов после безуспешного самовытяжения руки в те­чение часа вывих был устранен по способу Кохера. Хорошие результаты лечения достигнуты у 73,1%, удов­летворительные - у 19,2%, неудовлетворительные - у 7,7%.

Анализ данных литературы и собственных наблюдений показал, что основными факторами, определяющи­ми исход травматических вывихов плеча, являются: тя­жесть первичной травмы, степень травматичности вправ­ления вывиха, характер обезболивания и качество реаби­литации.

Данные современных методов исследования (компью­терная и ЯМР-томография, артроскопия) позволяют зак­лючить, что травматический вывих плеча сопровождает­ся, кроме разрыва капсулы сустава, повреждениями хря­щевой губы и края суставной впадины лопатки, вращаю­щей манжеты плеча, головки плечевой кости. Грубые си­ловые приемы, свойственные рычаговому способу Кохе­ра, усиливают тяжесть первичной травмы, что, несом­ненно, отражается на результатах лечения. В группе боль­ных, которым вывих плеча был устранен по способу Ко­хера, отмечен самый высокий процент неудовлетворитель­ных результатов - 15,6%.

Предлагаемый нами функциональный аппарат, позво­ляет придавать плечу любое необходимое положение в каж­дый момент вправления обеспечивает дозированное вытя­жение и удержание достигнутого дистракционного уси­лия в течение необходимого времени. Вариант его может быть собран из деталей аппарата ГА. Илизарова. Вклю­ченный в систему тяги динамометр позволяет дозировать силу вытяжения конечности. Собственные исследования и данные литературы (Карпинский М, 1983; Алейников А.В.. 1985; Левенец В.Н., Пляцко В.В., 1991) прозвонили рассчитать среднюю силу дистракции плеча в пределах 60±20 Н.

Преимуществами предлагаемого аппарата, наряду с щядящим режимом вправления вывиха и объективным контролем за величиной дистракционного усилия является то, что он позволяет после вправления вывиха осуществить , иммобилизацию конечности в нужном положении на не­обходимый срок. Осложнений, связанных с процессом ап­паратного вправления, не отмечено. Кроме того, возможно применение функционального аппарата в комплексном лечении приводящей контрактуры плеча после травмати­ческого вывиха.

Вправление плеча при вывихах целесообразно осу­ществлять в положении больного лежа, так как в положе­нии сидя мышцы туловща, шеи и обоих плечевых поясов находятся в состоянии повышенного тонуса, необходимо­го для удержания вертикальной позы.

Успех вправления плеча при травматическом вывихе во многом зависит от качества обезболивания. Наиболее рациональной для вправления плеча при вывихах явля­ется проводниковая анестезия плечевого сплетения по методу В. А. Мешкова (Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б., 1982). Вместе с тем, мы считаем, целесообразно допол­нительно проводить анестезию надостной, подостной и подлопаточной мышц. Дополнительная анестезия мышц коротких ротаторов плеча способствует более полному их расслаблению, что позволяет уменьшить силу вытяжения на 20-40 Н и тем самым снизить степень травматичности процедуры вправления.

В основу ведения больных после вправления плеча лег­ли рекомендации А.А. Боброва (1896), А.Л. Ноленова (1927), Н.М. Волковича (1928), Л. Белера (1937), А.В. Кап-лана (1967), Б.К. Бабича (1968), М.Л. Крупко (1974), Я.1. Дуброва (1986), убедительно доказавших, что подве­шивание плеча косыночной или иной мягкой повязкой с отведением плеча до среднефизиологического положе­ния способствует ранней нормализации функции руки и препятствует развитию контрактур и привычного вывиха плеча.

Применение более щадящего способа вправления вы­виха плеча с помощью функционального аппарата позво­ляет в реабилитационном периоде ограничиться подвеши­ванием руки, согнутой в локтевом суставе, на косынке с отведением и сгибанием плеча до 45° на клиновидной по­душке.

В целом у больных после устранения вывиха традици­онными способами результаты лечения оказались следую­щими- хорошие - у 70,2%, удовлетворительный - у 19,9%, неудовлетворительный - у 9,9%. Неудовлетворительные результаты были связаны с привычными вывихами (5,7%), выраженными контрактурами и явлениями неста­бильности в плечевом суставе.

Наблюдение отдаленных результатов лечения показа­ло, что удельный вес хороших результатов снизился до 65,1%, удовлетворительных результатов - повысился до 27Д%' неудовлетворительный результат лечения имел ме­сто у 7,6% больных.

Средние сроки восстановления трудоспособности при аппаратном вправлении вывиха плеча меньше, чем. при вы­полнении этой манипуляции традиционными способами. Хороший результат лечения достигнут у 89,1% пациентов, удовлетворительный - у 10,9%. Через 1-3 года отмечено увеличение удельного веса хороших результатов до 93,5%.

Эти данные позволяют рекомендовать аппаратное вправление по предлагаемой методике для широкого при­менения.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдрахманов А.Ж., Орловский Н.Б. О хирургическом лечении плечело-паточных повреждений надостной мышцы // Ортопед, травматол - 1980 -№7. - С. 37-39.

2. Абдурахманов И.Т., Едик В.Н. Устройство для вправления вывихов плеча // Травматология и ортопедия России, 1995. - ДЬ 4. - С 69

3. Абдурахманов И.Т, Едик В.Н. Аппаратный метод вправления травмати­ческого вывиха плеча// Методич. рекомендации - Мурманск 1995 - 13 с

4. Алейников А.В. Способы вправления застарелых вывихов плеча аппара­тами новой конструкции // Аппараты и методы внешней фиксации в травма­тологии и ортопедии. - Рига, 1985. - С. 19-24

5. Алейников А.В. Оптимальные биомеханические параметры дистракции при лечении переломов и вывихов плеча. Медицинская биомеханика - Рига. 1986. -Т. 2.-С. 134-138. ' *

6. Алейников А.В. Способы лечения застарелых задних вывихов плеча// Ортопед, травматол., 1988.-№ 1.-С. 51-53

7. Астапенко М.Г., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. - М: медицина, 1975 - 152 с

8. Андреев Ф.Ф. Передний вывих плеча. - М: Медгиз, 1943. - 128 с

9. Анисимов В.Н. Лечение разрыва надостной мышцы // Ортопед травма­тол., 1988.- № 8. - С. 30-32. 1 1

10. Анишкина Н.М., Антонец В.А., Ефимов А.П. исследование опорно-двигательного аппарата человека по вибрациям, сопровождающим локомо­торные акты // Медицинская биомеханика,-Рига, 1986 - ТЗ - С 20-25

11. Атаев З.М. Изометрическая гимнастика при лечении переломов труб­чатых костей. - М: Медицина, 1973. - 160 с.

12. Атаев З.М., Менчуков О.Н. Восстановительное лечение при переломах хирургической шейки и травматических вывихах плеча (Методические реко­мендации). - М., 1978. - С. 20-29 Р

13. Бабич Б.К. Травматические вывихи и переломы. - Киев: Здоров'я 1968 -С. 147-162. у '

14. Баднин М.А. Охрана труда и здоровья артистов балета - М- Медицина 1987. -С. 145-148.

15. Баиров Г.А. (ред.) Травматология детского возраста//Л- Медицина 1976 -С. 58-61.

16. Баранов М.А. Конструкции шарнирных аппаратов для ограничения подвижности суставов в практике функционального лечения Собственные кон­струкции // Медицинская биомеханика. Т.2. - Рига, 1986. - С. 154-159.

17. Башкиров В.Ф. Возникновение и лечение травм у спортсменов - М-Ф и С, 1981.-С. 111-120. V

18. Башкиров В.Ф. Комплексная реабилитация спортсменов после травм опорно-двигательного аппарата. - М: Ф и С, 1984. - С. 49-63.

19. Белер Л. Техника лечения переломов костей. - М. - Л., 1937. - С. 183-188

20. Беспалова Ю.Т. Патогенез и лечение привычного вывиха в плечевом суставе // Автореф. дисс... канд. мед. наук - Л., 1954 - 11 с

21. Битхем У.П., Паллей Г.Ф., Слакамб Ч.Х., Уивер УФ Клиническое иссле­дование суставов. - М: Медицина, 1970. - С 32-47

22. Бобров А.А. Учение о вывихах. - М., 1896. - С.72-92.

23. Богданов Ф.Р. Ориентировочные сроки иммобилизации и нетрудоспо­собности при переломах и вывихах // Методическое письмо врачам-хирургам и травматологам области. - Куйбышев, 1963. - 4 с.

24 Богданович УЯ Подвальный А.Ю. Таблица основных способов и сро­ков лечения при переломах и вывихах // Методическое пособие. - Казань, 1964.- 12 с.

25 Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и трав­матология// София:   Медицина и физкультура, 1961. - С. 169-218.

26. Бранков Т. Основы биомеханики. - М: Мир, 1986. -252 с.

27. Братанчук Б.Ф. Патогенез и лечение переднего привычного вывиха плеча// Автореф. дисс.канд. мед наук - М., 1968. - 18 с.

28. Вайнштейн В.Г. Привычный вывих плечевого сустава // Практическое руководство по ортопедии. - Л., 1936. - С. 499-504.

29. Вайнштейн В.Г. Вывихи в плечевом суставе // Многотомное руковод­ство по хирургии. Т.П., кн.1. - М., 1960.-С. 152-160.

30. Вайнштейн В.Г., Кашкаров СЕ. Лечение закрытых внутрисуставных переломов и вывихов костей конечностей. Л: Медицина, 1973. - С. 51-65.

31 Вартанян ME Снежневский А.В. Клиническая генетика болезней с наследственным предрасположением // Вест. АМН СССР, 1976. - № 7. - С. 76­83.

32. Василевский Н.Н., Тяжелов А.А. Некоторые предпосылки примене­ния операции Саха-Вебера при передней нестабильности плечевого сустава // Ортопед, травматол. - 1990. - № 5.- С. 7-10.

33. Вахадов В.В. Хирургия в «Каноне» Абу Али ибн Сины. - Ташкент: Ме­дицина УзССР, 1980. - С. 363-382.

34.ВолковичН.М. Повреждения костей и суставов. - Киев, 1928. - С. 470­486.

35 Воробьев А В Новосельский А.Н., Сеницкий И.А. Возможности ангу-лографии в оценке функции суставов // Медицинская биомеханика. Т. 2. -Рига, 1986.-С. 208-213.

36 Воронцов А.В., Кравченко СИ., Рабинович Б.К., Гаврилов Ю.Ф. По­вреждения конечностей // Морская медицина. - Л: Медицина, 1989. - С. 341­343.

37. Гаджиев М.М. Некоторые пути оптимизации диагностики и лечения при­вычного вывиха плеча//Автореф. дисс.канд. меднаук-М., 1978.- 19с.

38. Галиенко Б.И., Кучеренко А.Е. Иммобилизация при лечении переломо-вывихов плечевой кости // Ортопед, травматол., 1972. - N5. - С. 47.

39 Герцен М Г Данилюк В.П., Степанов ■ Ю.И. Электромиографическая характеристика привычного вывиха плеча // Ортопед, травматол., 1973. - № 12. -С. 56-59.

40. Гиммельфарб А.Л. Привычный вывих плеча (Методическое письмо). - Казань, 1970. - 16 с.

41. Гладыревский И.Л. (составитель). Травматические вывихи // Методи­ческое письмо. - Кишинев, 1965. - 11 с.

42. ГоляховскийВ.Я.,ЗефероваН.М. Рентгенологические симптомы привыч­ного вывиха плеча // Вестн. рентгенол., радиол. - 1959. - № Зф - С. 16-22.

43. Горня Ф.И., Чобану Ф.М., Траур Ю.Г. Ротационный вывих головки плечевой кости//Ортопед, травматол. - 1984. - № 1. - С. 44-45.

44. Гуров Ю.П. Оперативное лечение привычного вывиха плеча методом создания плече-лопаточной связки из подлопаточной мышцы // Ортопед, травматол. - 1973. - № 2. -С. 68-70.

45. Гюльзинарова СВ. Способ лечения застарелого разрыва надостной мышцы // Вестн. хир., 1963. - №8. -С.122-123.

46 Джанелидзе Ю.Ю. Новый способ вправления вывиха плеча//Собра­ние сочинений. - М: АМН СССР, 1953. - Т. V. - С. 21-32.

47. Делов В.И. Методика измерений моментов мышечных сил в различных суставах верхних конечностей // Протезирование и протезостроение. -1968. -Вып.21.-С. 177-183.

48. Донской Д.Д., Зациорский В.М. Биомеханика. - М., 1979. - 264 с.

49 Дроботун В.Я. Повреждения области плечевого суставе и их хирургичес­кое лечение // Автореф. дисс... д-ра мед. наук. - Киев, 1089. - 35 с.

50. Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология - М: Медицина, 1986:- С. 58-64.

51. Ефимов А.П., Анишкина Н.М., Буданова Т.Е., Пономарева Е.А., Шмонин А.А. Применение биомеханического принципа управления перио­дом реабилитации при травмах и заболеваниях верхней конечности // Меди­цинская биомеханика. - Т.2. - Рига, 1986. - С. 238-243.

52. Зайченко М.Л. Вправление «воротом» вывихов плеча//Врач, дело, 1950. - № 5. - С. 433-438.

53. Зациорский В.М., Аруин АС, Селуянов В.Н. Биомеханика двига­тельного аппарата человека. - М., 1981. 143 с.

54. Зернов Д. Руководство описательной анатомии человека. М: Госиз­дат, 1924. Ч. 1.   С. 252-272, С. 390-406.

55. Зулкарнеев Р.А. Болезненное плечо, плечелопаточный периартрит и син­дром «плечо-кисть». - Казань, 1979. - 309 с.

56. Иваненко Ю.Г. Механическая характеристика скелетных мышц человека в покое//Автореф. дис... канд. физ.-мат. наук. - М., 1986. - 18 с.

57. Казаков М.М., Ерецкая М.Ф. Лечение застарелых и осложненных выви­хов в плечевом суставе//Труды ЛНММТО. - Д., 1953. Вып. 4. -С. 135-142.

58. Казицкий В.М., Бейдер И.Л. Мягкая повязка для иммобилизации про­ксимального отдела плечевой кости //Ортопед, травматол., 1988.-№ 8. - С. 64-65.

59. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. - М., 1967. - С. 139-140.

60. Каплан А.В. Травматология пожилого возраста. - М: Медицина, 1977. -С. 47-60.

61. Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата.-М: Медицина, 1969.-С. 11-75.

62. Каптелин А.Ф., ЛасскаяЛ.А. Трудовая терапия в травматологии и орто­педии. - М: Медицина, 1979. - С. 83-90.

63. Карпинский И. Травматические вывихи костей. - С-Петербург, 1883.-С. 38-51.

64. Карчинов К. Лечение привычного вывиха плеча остеопластикой передней капсульной стенки // Ортопед.травматол., 1974.-№ 10.-С. 61-63.

65. Кейер А.Н. Некоторые анагомо-биомеханичеокие особенности плечевого пояса // Теория и практика протезирования и протезостроения. - Киев, 1968.-С. 19-26.

66. Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. - Л: Медицина, 1991. - 160 с.

67. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей чело­века. - М: Медицина, 1983. - С. 13-116.

68. Козинец П.И., Дроботун В.Я. Восстановление трудоспособности больных со сложными повреждениями области плечевого сустава//Орто­пед, травматол. и протезир. - Киев: Здоров'я,   1975. - Вып. 5. - С. 48-53.

69. Козлов И.М. Биомеханические факторы организации движений у чело­века: Автореф. дис... докт. биол. наук. -Л., 1984.- 31 с.

70. Кокорин В.М., Заранкин Е.Д. Особенности ротационных медиальных вы­вихов плеча // Ортопед, травматол., 1987. - № 6. С. 43-44.

71. Корж А.А. Травматические вывихи и принципы их лечения//Ортопед, травматол., 1977.-№ 10.-С. 70-78.

72. Корж А.А., Меженина Е.П. (ред.). Справочник по травматологии и ортопедии. - Киев: Здоров'я, 1980. - С. 110-112.

73. Корлэтяну М.А. Повреждение переферических нервных стволов при переломах и вывихах верхней конечности // Автореф. дисс. канд. мед. наук -Л., 1966.- 19 с.

74. Корнилов Б.М., Ветошкин С.А. Способ лечения привычного вывиха плеча //Ортопед, травматол., 1991. - № 10.-С. 50-51.

75. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике. - СПб: Гиппократ, 1994. - С. 96-100.

76. Косинская Н.С. Нарушение развития костно-суставного аппарата. - Л: Медицина, 1966.- 354 с.

77. Котенко В.В., Ланшаков В.А. Посттравматическая дистрофия руки.-М: Медицина, 1987.- 126 с.

78. Котикова Е.А. (ред.) Биомеханика физических упражнений. - М. - Л, 1939. - С. 6-29.

79. Краснов А.Ф., Аршин В.М., Цейтлин М.Д. Справочник по травматоло­гии. - М: Медицина, 1984. - С. 204-211.

80. Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б. Вывихи плеча. - М: Медицина, 1982.-159 с.

81. Краснов А.Ф., Куропаткин Г.В., Щербаков В.В. Нестабильность плече­вого сустава при привычном вывихе плеча // Ортопед, травматол., 1991. - № 10.-С. 58-63.

82. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии. Т. 1. - Л: Медицина, 1974. - С. 277-286.

83. Кузнецов Э.П. Травматические вывихи плеча: автореф. дисс... канд. мед. наук - Донецк, 1974. - 20 с.

84. Кузьменко В.В., Журавлев СМ. Травматологическая и ортопедическая помощь. - М: Медицина, 1992. - С. 56-58.

85. Куликов С.Н. Судебно-медицинская оценка механизма травмы крупных суставов верхней конечности // Суд.-мед. эксперт. - 1994. - Т. 37. - № 1. - С. 18­23.

86. Куропаткин Г.В., Щербаков В.Г. Об иммобилизации конечности после оперативного лечения привычного вывиха плеча//Ортопед, травматол., 1991. -№8.-С. 13-15.

87. ЛевенецВ.Н., Пляцко В. В. Артроскопия - Киев: Наукова думка, 1991. -С. 139-145.

88. ЛесгафтП.Ф. Избранные труды по анатомии - М., 1968.-С. 109-162.

89. Ливанцев Н.М. Курс физики для медвузов - М., 1974. - 486 с.

90. Малиновский М.Л., Митрошин А.Н. Двусторонний осложненный вывих плечевых костей // Ортопед, травматол., 1984. - № 9. - С. 45-46.

91. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика - Минск, 1978. - С. 287-317.

92. Маслаков Е.А., Шведиков О.Л. Методика оперативного лечения при­вычного вывиха плеча // Ортопед, травматол., 1984.-№ 10. С. 53.

93. МатисонЮ.А., СосаарВ.Б. Новые направления в лечении привычного вывиха плеча //Тезисы IV Всероссийского съезда травматологов-ортопедов / Куйбышев, 1984. - С. 211-212.

94. Матисон Ю.А. Биомеханические аспекты восстановительной хирургии при застарелом вывихе плечевой кости // Медицинская биомеханика - Рига, 1986.-С. 354-359.

95. Мезонне Ж. Малая хирургия. - М. - Д., 1934. - С. 454-456.

96. Мешков В.А. Щадящий метод вправления плеча с применением под­ключичной проводниковой анестезии//Автореф. дисс... канд. мед. наук - Куй­бышев, 1974. - 16 с.

97. Миронова З.С., Баднин М.А. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у артистов балета. - М: Медицина, 1976. - С. 239-244.

98. Нейман Л.Б., Жигуре В.Т., Матисон Ю.А. Биомеханическая оценка результатов динамометрии при привычном вывихе плеча // Биомеханика. -Рига. 1975. - С. 334-340.

99. Никитин Г.Д., Митюнин Н.К., Грязнухин Э.Г.. Множественные и сочетанные переломы костей. - Л: Медицина, 1976.-С. 156-160.

100. Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопе­дии, травматологии и протезированию. - Киев: Медгиз УССР, 1947. - Ч. 1. -316с.

101. Николаев В.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопе­дии, травматологии и протезированию. - Киев: Медгиз УССР, 1950. - Ч. 2. - С. 221-237.

102. Новожилов Д.А. Основы травматологии опорно-двигательного аппара­та. - Л: Медицина, 1967. - С. 273-285.

103. Новожилов Д.А. Вывих в плечевом суставе //Многотомное руковод­ство по ортопедии и травматологии. - Т.З. - М., 1968. - С. 402-408.

104. Образцов М.Ф. (ред.). Проблемы прочности в биомеханике. - М, 1988.-С. 19-106.

105. Озеров А. Повреждения области плечевого сустава // Нов. хирургич. арх, 1932. - Т. 26. - № 104. - С. 472-475.

105. Орловский Н.Б., Абдрахманов А.Ж. Хирургическое лечение больных с повреждениями надостной мышцы плеча // Ортопед, травматол., 1987. - № 2.-С. 22-23.

106. Пальгов К.А., Кузнецов В.А. Исходы хирургического лечения вывиха плеча//Ортопед, травматол., 1991.- №8. - С. 11-13.

107. Пирогов Н.М. Собрание сочинений. - Т. 2. - М, 1959. - С. 60-75.

108. Поленов А.Л. Основы практической травматологии. - Л: Кубуч, 1927. -С. 236-262.

109. Попова Л.А.. Немков В.А. Основы биомеханики компрессионного артродеза плечевого сустава по Илизарову // Биомеханика. - Рига, 1975. - С. 452-458.

110. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.М. Анатомия человека. - Л: Медицина, 1974. - С.123-128, С.197-200.

111. Прозоровский В.Ф., Хвисюк Н.М., Геворкян А.Д. Оперативное лече­ние передней нестабильности плечевого сустава//Ортопед,травматол., 1991. - № 4. - С. 14-18.

112. Прудников О.Е. Повреждение вращающей манжеты плеча, сочетан-ныес повреждениями плечевого сплетения //Автореф. дисс... д-ра мед. Наук - Санкт-Петербург, 1995. - 37 с.

113. Рахимов С. К. Способ оперативного лечения привычного вывиха плеча // Ортопед, травматол., 1984. - № 6. - С. 49.

114. Розенштейн B.C. Некоторые вопросы профилактики и лечения при­вычного вывиха плеча // Тезисы к итог. науч. сессии ин-тов травм, и ортоп. МЗ РСФСР совместно с Пленумом Всерос. науч. мед. об-ва травм, - ортопед. -Л., 1966. С. 43-44.

115. Самтер О. Вывихи // Энциклопедия практической медицины. - С-Петербург: Брокгауз-Ефрон, 1908. - Т. 1. - С. 719-775.

116. Сапунов А.Д. Кинематика больших суставов верхней конечности // Медицинская биомёханика. Т. 2. - Рига, 1986. - С. 399-406.

117. Свердлов Ю.М. Травматические вывихи и их лечение - М: Медицина, 1978.-200 с.

118.Селуянов В.П., Чугунова Л.Г. Масс-иннерционные характеристики человека// Современные проблемы биомеханики. Вып. 7. - Н-Новгород, 1993, -С. 124-143.

119. СеппоА. Металлический остеосинтез переломов костей на основе точных клинико-технических наук. - Таллин, 1978. - С. 5-46.

120. Соколов В.А. О повреждении подкрульцовой артерии при травмати­ческих вывихах плеча // Ортопед, травматол., 1972. - № 1. - С. 67-68.

121. Степанов Ю.М. О диагностике привычного вывиха плеча//Ортопед, травматол., 1973. №12. С. 55-56.

122. Сухова З.И., Иваницкая В.В., Сафонов В.Л. Ультраструктура дель­товидной мышцы борцов при привычном вывихе плеча и в процессе реаби­литации после оперативного лечения // Архив анат. гистол. эмбриол. 1989. -№7. - Т. 97. С. 59-65.

123. Ткаченко С.С. Простой и эффективный метод лечения привычного вы­виха плеча // Ортопед, травматол., 1990.   № 5. С. 4-6.

124. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. Л., 1985. С. 397­405.

125. Ткаченко С.С. Шаповалов В.М. Оказание доврачебной помощи при по­вреждениях опорно-двигательного аппарата. Л: Медицина, 1984. - С. 212­216.

126. Ткачук X. Вывихи плеча // Травматология, (под ред. Гарлицкого М.) Варшава, 1973.-С. 394 397.

127. Тревелл Дж., Симоне Д. Миофасциальные боли (перевод с англ.) М., 1989.-Т. 2. С. 257-339.

128. Турнер Г.М. О переднем вывихе плеча   и   об осложнении его отрывом большого бугорка. - Русский врач, 1902. - № 4. - С.130-135.

129. Тяжелов А.А., Василевский Н.Н. Концептуальная модель патогенеза неста­бильности плечевого сустава // Ортопед, травматол., 1991. - № 7. - С. 62-67.

130. Тяжелов А.А., Василевский Н.Н. Диагностика и особенности опера­тивного лечения нестабильности плечевого сустава // Ортопед, травматол., 1991. - № 8. - С. 66-69.

131. Тяжелов А.А., Василевский Н.Н. О нетравматической нестабильности плечевого сустава // Ортопед, травматол., протез., 1993. - № 1. - С. 57-60.

132. Уотсон-Джонсон Р. Переломы костей и повреждения суставов (перевод с английского). - М, 1972. - G. 271-277.

133. Уфлянд Ю.М. Физиология двигательного аппарата человека. - Д., 1965.-С.1-363.

134. Ухтомский А.А. Физиология двигательного аппарата//Собрание сочи­нений. Т. 3. - Л, 1950.-С. 1-167.

135. Франке К. Спортивная травматология. - М., 1981. -С. 164-167.

136. Фрейдлин С.Я. Статистика травматических вывихов // Ортопед, трав­матол., 1955.-№2.-С. 50-54.

137. Фрейдлин С.Я. Профилактика травматизма и организация травма­тологической помощи. - Л., 1963. С. 20-36.

138. Фридман М.Е. Двигательные точки мышц верхней конечности чело­века и их практическое значение // Автореф. дисс... докт. мед. наук.-М., 1979. -29 с.

139. ХвисюкН.М., Прозоровский В.Ф., Геворкян А.Д. Клинические при­знаки передней нестабильности плечевого сустава // Ортопед, травматол., 1990.-№ 5. С. 1-4.

140. Цыкунов М.Б. Функциональное восстановительное лечение при вы­вихах плеча// Автореф. канд. дисс. - М., 1986.- 23 с.

141.ЧаклинВ.Д. Функция верхней конечности, методы исследования и общие принципы лечения // Руководство по хирургии. - М., 1960. - Т.2. - С. 28-32.

142. Черкес-Заде Д.М. Случай открытого вывиха плеча//Ортопед, травма­тол., 1984.-№ 6. С. 45.

143. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., Надгериев В.М., Азизов М.Ж. Клас­сификация и лечение нестабильности плечевого сустава при послеоперацион­ных рецидивах привычного вывиха//Ортопед, травматол., 1988.-№ 1.-С. 17.

144. Чернавский В.А. Диагностика и лечение переломов и вывихов. - Таш­кент: Медицина, 1976. - С. 92-96.

145. Шакиров А.Ш. Методика лечения переломов и вывихов по данным вос­точной народной медицины // Аетореф. канд. дисс. - Ташкент, 1953. - 19 с.

146. Шойлев Д. Спортивная травматология. - София, 1986. - С. 52-57.

147. Штутин А.Я. Привычный вывих плеча // Актуальные вопросы ортопе­дии и травматологии. - Киев, 1970. - С. 266-272.

148. Штутин А.Я. Рентгенологическая диагностика привычного вывиха плеча//Ортопед, травматол., 1973.- № 2. С.14-16.

149. ШумадаИ.В., МеженинаЕ.П., Панченко М.К., Яралов-Яралянц В.А. Ам­булаторное лечение переломов и вывихов. -Киев: Здоров'я, 1974.-С. 137-143.

150. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. - М: Медицина, 1977.-С. 132-140.

151. Языков Д.К., Голяховский В.Ю. Привычный вывих плеча // Многотомное руководство по ортопедии и травматологии. Т. 2. - М: Медицина, 1968.-С. 446-461.

152. Bankart A. The Pathology and treatment of recurrent dislocation of the Shoulder .Joint // Brit. J. Surg., 1938,-N 26. - P. 23-29.

153. Basmajran J. Muscles Alive. - Baltimore, 1978. - Ed. 4. - P. 165-199.

154. Berga C, Prat S„ Ninot S. Complicacionesarteriales (le los traumatismos cerrados de la cintura escapular//Angiologia, 1992. - V. 44.-N 4. - P. 139-143.

155. Bertll S. Ruptur der Arteria axillaris als komplikation bel Reposition bzw Reluxation // J. Bone Jt. Surg., 1957.-N 39B. - P. 714-716.

156. Besnier J. Entorses et Luxations. - Paris, 1985

157. Blaster R., Gulberg R., Rothman E. Anterior shoulder stability II]. Shoulder Elbow. Surg., 1992. - V.1.N.3.-P. 140-150.

158. Bruckner H. Die perkutane Kirscher - Draht - Fixation In der Fraktur - und Luxationsbehandlung // Zbl. Chlr., 1962. -N 87. - S. 85-88.

159. Bruckner H. Auswertung von 216 primaren und 50 habituellen Sehulter -luxation // Mschr. Unfallhellk. 1966. - N 69. - S. 324 - 327.

160. Bruckner H. Frakturen und Luxationen. - Berlin, 1984. - S. 178-182.

161. Carrel A. Etude physiolojique et biomecanique des articulations de L'epaule. -Lyon, 1977.- 175 p.

162. Chevalier J., Thery D., Callens J. La reduction des luxations traumatiques de l"epaule//J. Ghlr., Paris., 1990. - V.12 T.-N10. - P. 490-491.

163. Godman E. Rupture of the supraspinatus - 1834 to 1934// J. Bone Jt. Surg, 1937. - V.19-A. -N3. - P. 643-652.

164. Czlffer E., Habel Т., Kepes P. Posterior shoulder dislocation: pitfalls and perils// Orthopedics., 1993. - V.16. -N1. - P.97-99.

165. De Palma A. Surgery of the Shoulder. Philadelphia, 1973. - 551 p.

166. Deruz H. La traumatologic de 1 "epaule // Rew. Med. Suisse Romande., 1992., V.112.-N ll.-P. 1002-1012.

167. Diethelm J., Hilscher W. Der Wert des Nachwelses der tipischen Impressions - Fraktur nach Schulterluxation // Mschr. Unfallhellk., 1954. - N57. - S. 353-355. "

168. Dowdy P., O'Driscoll S. Shoulder Instability an analysis of famirly history // J. Bone Joint Surg. Br., 1993. - V.75. - N 5. - P. 782-784.

169. Elbaum R., Parent H., Zeiler R., Seringe R. Luxation scapulo-humerale traumatique chez 1 "enfant et adolescent // Acta Orthop., Belg., 1994. - V.60. - N 2. - P. 204 - 209.

170. Endo S., Kasal Т., Fujil N., Yamada Y. Traumatic anterior dislocation of the shoulder In a child // Arch. Orthop. Traum. Surg., 1993. - V.112. - N 4. - P. 201­202.

171. Ennker J., Gotzen J. Diagnostik hinterer Schulterluxationen // Unfallchirurg.,1985.- N88. - S. 198-202.

172. Frank E. Behandlung und Prognose der Verrenkung der Sehulter. - Chir., Prax., 1959.-S. 385-396.

173. Frank E. Impression des Oberarmkopfes bel Verrenkung cler Sehulter / /Chlr. Prax., 1960. - S. 45-48.

174. Frelsing S. Die Ruptur cler Rotatorenmanschette an der Sehulter // Unfalihellkunde, 1984. - Bd. 87. -N8. - s. 317-325.

175. Gachter A., Seellg W. Arthroscopy of the shoulder joint // Arthroscopy., 1992.-V. 8.-N l.-P. 89-97.

176. Gagey N, Ravauu E., Lassau J. Anatomy of the acromial arch: correlation of anatomy ancimaquetic resonance Imaging//Surg. Radiol. Anat, 1993 -V 15 -N 1. - P. 63-70.

177 Garclemin H. Die habituelle Schulterluxatlon //Zschr., Orthop., 52 citsch. Orthop., Kongress, 1965. - S. 115-117.

178. Gauwerky F. Traumatische Deformation cles Humeruskopfes als Folge cler Schulterluxation // Fortschr. Rontgenstr., 1951.-N 75. - S. 603-606

179. Gonzalez D., Lopez R. Concurrent rotator-cuff tear and brachial plexus palsy associated with anterior dislocation of the shoulder// J. Bone Joint Surg. Am., 1991. - V. 73. - N 4. - P. 620-621.

180. Guven D., Akbar Z., Yalcin S. Concomitant rotator cuff tear and brachial plexus Injury In association with anterior shoulder dislocation: unhappy triad of the shoulder // J. Orthop. Trauma, 1994. - V. 8. - N 5. - P. 429-430.

181. Habermeyer P., Kaiser E., Knappe M. Zur funktionnellen Anatomie und Blomechanik der langen Bizepssehne // Unfallchlrurg., 1987. - Bd. 90. - N 7 S 319-329.

182. Hama H., Morinaga Т., Suzuki K. The Infraspinatus test: An early diagnostic sign of muscle weakness during external rotation of the shoulder In athletes // J Shoulder Elbow. Surg., 1993. - V. 2. - N 5. - P. 257- 259.

183. Harland U., Diepolder M. Sonographic In der Orthopadie und Traumatologic. Obere Extremitat,   Munchen, 1993. - 360 s.

184. Hawkins R., RellR., Hawkins R., Koppert G. Anterior Dislocation of the Shoulder In the Older Patients // Clin. Orthop., 1986. - N 206. - P. 192-195.

185. Heller K., ForstJ., ForstR., Cohen B. Posterior dislocation of the shoulder: recommendation for a classification//Arch. Orthop. Trauma Surg., 1994.-V.113.-N4.-P. 228-231.

186. Hertz H., Kwasny 0., Wohry G. Die Limbusplastik bel rezidivierender vorderer   Schulterluxation   //Unfallchirurgie, 199.1. - Bd. 17. - N 2. - S. 72-75.

187. HoelenM., Burgers A., Rozing P. Prognosis of primary anterior shoulder dislocation In Joung adults//Arch. Orthop., Trauma Surg., 1990.- V.110. - N 1. - P. 51-54.

189. Hoffa A. Lehrbuch der Fracturen und Luxationen fur Arte und Studierende. - Wurzburg, 1896.-S. 194-229.

190. Hoffheinz H. Verletzungen der Arteria axillaris bei Frakturen und Luxationen des Schulterberelches. - Mschr. Unfallhellk., 1975. - Bd.78. - S. 129-133.

191. Hoffmann В. Die Habituelle Schulterluxation. Lauenburg/Elbe, 1964. - 95 p.

192. Huber H., Gerber C. Voluntary subluxation of the shoulder In children // J. Bone Joint Surg. Br., 1994. - V. 76.-N 1.- P. 118-122.

193. HutenD. Traumatisme de Fepaule. Orientation diaghostique//Rev. Prat., 1993.-V.43.-N 4.-P. 497-505.

194. Inman V, Saunders 1., Abbott L. Observation on the Function of the Shoulder Joint // J. Bone and Joint Surg., 1944.-N26. - P. 1-8.

195. Itol E., Tabata S. Rotator cuff tears In anterior dislocation on the shoulder / / Int. Orthop., 1992.   V.16.-N3.- P. 240-244.

196. Jarvholm U., Palmerund G., Herberts P. Intramuscular Pressure and Electromyography In the Supraspinatus Muscle at Shoulder Abduction // Clin. Orthop., 1989.-N245.-P. 102-109.

197. Jerosch J., Castro W., Geske B. Damage of the long thoracic and dorsal scapular nerve after traumatic shoulder dislocation // Acta Orthop. Belg., 1990. - V. 56. -N.3-4. - P. 625-627.

198. Johnston G., Lowery J. Rupture of the axillary artery complicating anterior dislocation of the shoulder //J.Bone Jt. Surg., 1962.-N44B.- P. 116- 19.

199. Jones L. The Shoulder Observation on the Anatomy and Physiology // Surg. Gynecol. Obstet., 1942. - V. 75. - P. 433-444

200. Jungmichel D. Atiologie und Therapie der habituellen Schulterluxation / / Beltr. zur Orthop, Traum, 1964.-N 11. - S. 150.

201. Kaiser A. Die Rezidivierende hintere Schulterluxation//Orthopadie, 1978.-N7.-S. 181-190.

202. Kartschinov K. Atiopathogenetischer Factor fur die angeborene habituelle Schultergelenksluxation // Zentraibl. Chir, 1989. - Bd. 14. - N 4. - S. 253-256.

203. Kauner J. Fanctional anatomy of the shoulder joint // Acta orthop. Scand, 1986.-V. 57. -P. 477-481.

204. Keppler P, Holz U, Thielemann F. Locked posterior dislocation of the shoulder: treatment using rotational osteotomy of the humerus// J. Orthop. Trauma, 1994.-V. 8.-N4.-P.286-292.

205. Kessel L. Clinical Disorders of the Shoulder. - London, 1982. - 182 p.

206. Klein В. Zur Problematik der hinteren Schulterluxation. - Mainz, 1987. -99 s.

207. Kreitner K, Grebe P, Runkel M, Oberbilling C, Just M. Stellenwert der MR-Tomographie bei akuten Schulterluxationen // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb. Verfahr, 1992. - V. 157. - N 3. - S. 229-234.

208. Kronberg M,Brostrom L. Humeral head retroversion In patients with unstable humerosoapular. Joints // Clin. Orthop, 1990. - V. 260. - P. 207-211.

209. Lange M. Beltrag zur habituellen Schulterluxation // Med. Klin, 1962. -Bd.57.-N2.-S. 1602-1606.

210. LinkJ,BeneckeP. Die Wertigkelt derPneumarthro-CT In der Diagnostik nach traumatischer Schulterluxation // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr, 1994. -V. 160. -N 6. - P. 555-558.

211. Loew M, Rompe G. Beurtellungskriterlen zur Begutachtung der Rotatorenmanschet/AUnfallchirurg, 1994. - V. 97. -N 3. - P. 121-126.

212. Long C. Myofasoial Pain Syndromes. Part 11. - Med. Bull, 1956. -N 4. - P. 22-28.

213. Lukacs A, Toth K, Markocsanyl F, Horvath L. Ketoidall traumas Hatso Vallflearn // Magv Traumatol. Orthop, 1994. - V. 37. - N 2. - P. 185-190.

214. Mac Laughlln H. Recurrent anterior dislocation of the shoulder. A comperative study // The J. of Trauma, 1967. - V. 7. -N 2. - P. 191-198.

215. Magnus G. Zur Behandlung der habituellen Schulterluxation // Zbl. f. Chir, 1932.-S. 2909-2911.

216. Marans H, Angel K, gchemitsch E, Wedge J. The fate of traumatic anterior dislocation of the shoulder In children // J. Bone Joint Surg. Am, 1992. - V. 74. -N8. - P. 1242-1244.

217. MasclocchiC, De-BacS, Barlle A. Instabilita acuta della spalla negll atleti Ruolo della risonanzamagneticanellaplanificazioneterapeutica// Radiol. Med. Torino. 1991. - V. 82. - N 6. - P. 751 -756.

218. Me LaugheinH. Posterior dislocation of the shoulder//J. Bone If. Surg, 1952. -N 34 A. -P. 584-589.

219. MehrtensG,SchondergerA. Sehulter und Schultergelenk // Arbel tsunfall und Berafskrakhelt Rechtllche und Medizinische grundlagen. -     1981. - 2 Aufl. - 414 s.

220. Melzer C, Krodel A. Der Wert der Arthrographie In der Diagnostik trauma tischer und degenerativer veranderungen cler perlartikularen strukturendes schultergelenkes // Z. Orthop, 1986. - Bd. 124. - S. 703-706.

221 Mestdagh H, Maynou C, Delobelle J, Uryoy P, Butin E. Traumatic posterior dislocation of the shoulder In adults // Am. Chir, 1994. - V. 48. - N 4. - P. 355-363.

222. Mori F. Verrenkugen des Schultergelenkes // Die Chirurgie des Traumas. -Berlin, 1956. - B. 2. - S.669-673.

223. Noordeen M, Bacarese-Hamilton I, Beiham G, Kirwan E. Anterior dislocation of the shoulder: a simple,method of reduction//Injury, 1992. - V. 23. - N 7. - P. 479-480.

224. Nevlaser T. The anterior labroligamentous periosteal siewe avulsion lesion // Arthroscopy, 1993. - V. 9. - N 1. - P. 17-18.

225. Oberwalder M, Thoni H, Brugger M. Das traumatische Arteria-axillarls

- aneurysma, eine seltene und emste komplikation der vorderen Schulterluxation / /Chirurg, 1994. - Bd. 65. -N 11. - S. 1056-1058.

226. Obrist J, GenellnT, Kropfl A. Diagnostischer Stellenwert des Doppelkontrast-CT bei der Schulterluxation // Z. Orthop. Ihre-Grezgeb, 1991.-V. 129. -N 1. - P.31-35.

227. Obrist J, Zirknitzer J, Berger U, Hertz H. Computertomographische Limbus diagnostik naoh traumatischer Erstluxation der Sehulter// Unfallchirurgie, 1994. -V. 20.-N l.-P. 11-17.

228. Paslla M, Jaroma H, Kivliuoto O, Sundholm A. Early complications of primary shoulder dislocation // Acta Orthop. Scand, 1978. - N 49. - P. 260-263.

229. Perthes G. Uber Ergebnisse der Operationen bel habitueller Schulterluxation mit besonderer Bruckslchtlgung unseres Verfahrens // Dgsch. Z. Chlr, 1925. -Bd.194. - S. 1-23.

230. Rech H, Benedetto K, Nedden D. Computertomographische Diagnostik bel   habituellers Schulterluxation // Unfallchirurg, 1985. - N 88. - S. 204-209.

231. Resch H, Golser K, Thoni H. Schulterluxation und subluxation // Orthopede, 1989.- Bd.18. -4. -S. 247-255.

232. Rhee K, Ahn S, Lee J. Arthroscopic capsular suture for antherior Instability of the shoulder //Orthopedics, 1992. -V.15. N 2..-P. 217-224.

233. RoaalerU. Entstehung und Behandlung der habituellen Schulterluxation. //Bonn, 1970. - 114 s.

234. Rowe C. Prognosis In dislocation of the shoulder // J. Bone Jt. Surg, 1956. N38A.-S. 957-961.

235. Rowe R. Acute and recurrent dislocation of the shoulder // J. Bone Jt. Surg, 1962.-   V. 44A. - P. 998-1008.

236. Ryf C, Matter P. Erstmallge traumatische Schulterluxation. Prospektive Studie//Z. Unfallchir, 1993. - Suppl.l.-S. 204-212.

237. Saha A. Mechanism of Schoulder Movements a plea for the Recognition of «Zero Position)) of Glenohumeral Joint // Clin. Orthop, and Relat. Research, 1983.

- V. 173. - P. 250. 250. Sarraflan S. Gross and Functional Anatomy of the Shoulder //Clin. Orthop, and Relat. Research, 1983. - V. 173. - P. 11-14..

238. Seltz J, Valdes F, Kramer A. Isquemia aguda de la extremidad superior por trauma contusoaxllar// Rev. Med. Chll, 1991 - V.119. -N5. - P. 567-571

239 Sonnabend D. Treatment of primary anterior shoulder dislocation In patients older than 40 years of age. Conservative versus operative // Clin. Orthop, 1994.-V. 304.-P. 74-77.

240 te-Slaa R, Lim T. Multidirectionele Instabilitelt van de schoulder // Ned. Tlidschr. Geneeskd, 1992. -V. 136. -N32. - P. 1560-1563.

241 Thur С , Biedermann I. Das Postraumatische Impingement-Syndrom durch hochgestlegen es Tuberculum ma, Jus Fragment // Z. Infallohir. Versicherungsmed, 1992. - V. 85. - P. 189-201.

242. Trillat A. Luxation recidivate de Tepauie et lesions du bourrelet glenoidien // Rev. Chir. Orthop, 1965. - N 51. - P. 525-531.

243 TurkelS Panto H, Marshall J, Circis P. Mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint // J. Bone Jt. Surg, 1981. - V. 63-A. - P. 1208-1217.

244 Uribe J, Hechtman K, Arthroscopically assisted repair of acute Bankart lesion//Orthoped, 1993. - V. 16. - N 9. -P. 1019-1023.

245 Vermelren J, Handelberg F, Casteleyn P. The rate of recurrence of traumatic anterior dislocation of the shoulder// Int. Orthop, 1993. - V. 17. - N6. - P.337-341.

246 Walch G, Bollean P, Martin B. Luxations et fractures - luxations posterleures Inveterees de T'epaule // Rev. Chir. Orthop, 1990. - V. 76. - N 8. - P. 546-558.

247 Walker P, Poppeh N. Biomechanics of the shoulder Joint During Abduction In the Plane of the Scapula // Bull. Hosp. It. DIs, 1977. - V. 38. - N 2. - P. 110-116.

248 Wlldner M, Relchelt A. Erfahrungen mit der modifizierten Ronteenaufnahme nach Garth // Z. Orthop, Ihre Grenzgeb, 1993. - V.131. - N 4. -P 344-348.

249 Wilson J, Me Keever F. Traumatic posterior (retroglenold) dislocation of the humerus // J. Bone If. Surg, 1949. - V.31A. - P.160-166.

250 Wricke H. Ein Beltrag zur habituellen Schulterluxation nach dorsal// H. Unfallhellk, 1976. - N 126. - S. 129-133.

251. WybierM. Instabilites de Fepaule bilan radiologique//Ann Radiol. Paris, 1992. -V. 35. - N 3. - P. 173-178.

252 Zarins Б , Me Mahon M, Rowe C. Diagnosis and treatment of traumatic anterior Instability of the shoulder// Clin. Orthop, 1993. - N 291. - P. 75-84.

253. Zlegier R.'Die Ronteenuntersuchung der Sehulter bel Luxutlonsverdaclit // Z. Orthop, 1981. - V 119. - S. 31-39.

254 Zleren J, Landwehr P, Erasml H. Das traumatische Pseudoaneuiysma der Arteria axillaris nach Schulterluxation//Chirurg, 1994. - Bd. 65. - N 11. - S. 1058-1060.

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА I
Актуальность проблемы

1.1. Анатомо-биомеханические особенности плечевого сустава в норме и при вывихе

1.2. Механизмы травматических вывихов

1.3. Признаки травматических вывихов

1.4. Способы вправления вывихов плеча

1.5. Особенности реабилитации

ГЛАВА II
Методы исследования больных с травматическим вывихом плеча

ГЛАВА III
Клиническая характеристика больных с травматическим вывихом плеча

3.1. Клинико-рентгенологические диагностика травматического вы­виха плеча

3.2. Традиционные методы вправления вывихов плеча

3.3. Реабилитация и исходы травматических вывихов плеча после традиционных способов вправления

ГЛАВА IV
Лечение травматических вывихов плеча с применением функци­онального аппарата

4.1. Техническая характеристика аппарата для лечения поврежде­ний верхней конечности

4.2. Применение функционального аппарата для вправления вывиха плеча

4.3. Реабилитация и исходы лечения травматических вывихов

Заключение

Литература

 

Редактор и корректор Кононова Элла Борисовна_

Формат 60x84 1/16. бумага писчая. Гарнитура Тайме.
Печать офсетная. 7,5 физ. печ. л., 7 усл. печ. л. Тираж 500. Заказ 416.
Отпечатано с оригинал-макетов в ГП «Вельти». Г. Вельск Архангельской обл., ул. 50 лет Октября, 48.

! Приносим извинения за возможные ошибки в тексте, возникшие в процессе распознавания отсканированной книги !