Язык сайта / Language

Дистрофические и дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника (часть I)

АБДУРАХМАНОВ И.Т.

b04 00

Моему отцу Тухтабаю Абдурахмановичу Зас­луженному врачу, Отличнику здравоохранения,
учителю, другу и просто дорогому для меня че­ловеку посвящается эта книга.

Рецензент:
Н.В. Корнилов - Директор РосНИИТО им. PP. Вредена, Член-корреспондент РАМН, Заслужен­ный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Автор: Абдурахманов И.Т. - травматолог-орто­пед, доктор медицинских наук, доктор китайской медицины, член Международной ассоциации ма­нуальной медицины и остеопатии.

В книге излагаются причины и клинические осо­бенности болевого синдрома в поясничной обла­сти при дистрофических и дегенеративных (ос­теохондроз) заболеваниях поясничного отдела по­звоночника. При этом акцентируется внимание на частоте выявления ортопедических нарушений, заболеваний внутренних органов и суставов ко­нечностей. Книга предназначена для врачей раз­личных специальностей: терапевтов, хирургов, невропатологов, ортопедов и др. специалистов.

ISBN 5-88362-053-1 Е 83 (03)-2000

© Абдурахманов И.Т., 2000, © ГП "Вельти", издание, 2000

 

b04 00 1 

Каждому из нас известно, что такое боль. Для одних в этот момент дни и ночи кажутся такими длинными, будто бы время остановилось, а для других - даже сильная боль, не является доми­нантой, время для них летит и его всегда не хва­тает. И в том и другом случае стрелки жизни ката­строфически быстро движутся вперед, ускоряя старение, так как, любая боль, вызывает наруше­ния во всем организме. Все это напоминает не отлаженные часы, но неисправность механизма для нас проявляется лишь опережением или от­ставанием стрелок. При этом ни боль, ни вне­шность больного человека не отражают степень возникших в организме нарушений.

Существующие методы лечения направлены только на купирование боли, лечения заболева­ний внутренних органов, мышц, суставов и т. д., но не учитывается, что при этом имеется сочета­ние различных заболеваний. Этим, очевидно, и объясняется отрицательный результат многове­ковых поисков «эликсира жизни», так как продол­жительности жизни человека должна быть гораз­до большей, чем мы имеем на сегодняшний день. Мы хотим предложить вашему вниманию книгу, посвященную самой распространенной пробле­ме - поясничной боли до сих пор таящей в себе множество загадок.

Этой проблемой занимались во все времена. До конца XVIII века считали, что причиной боли в поясничной области чаще являются не заболе­вания позвоночника, а отраженные боли и использовались методы лечения включающие не толь­ко воздействие на болевую зону, но и одновре­менно воздействие на все тело, применяя для это­го бани, ванны, массаж, иглотерапию, банки, при­жигания, натирания, обертывания, диету. В конце XVIII, начале XIX века субстратом болевого синд­рома в поясничной области начали считать деге­неративные изменения межпозвонкового диска. С этого времени акцент поисков сместился в сто­рону причин остеохондроза позвоночника, а по­иск причин болей в поясничной области, как та­ковых, отошел на второй план. На сегодняшний день изучено более 100 факторов, способствую­щих развитию остеохондроза позвоночника, та­кие как климатические условия, возраст, физичес­кий и умственный труд, питание и т. д. Из этого следует, что для развития остеохондроза требу­ются определенные условия, но боли в пояснич­ной области одинаково часто встречаются в стра­нах с различными климатическими условиями, независимо от возраста, условий жизни и труда. Заболевания позвоночника также пытаются объяснить тем, что человек несовершенен вооб­ще и не достаточно приспособлен к прямохождению в частности. Однако, порицая творца, мы забыли, что человек при рождении не встает сра­зу на ноги, его адаптация к прямохождению длит­ся около года, а формирование позвоночника -порядка двадцати лет.

Пятнадцатилетний опыт наблюдений показал, что болевой синдром в поясничной области да­леко не всегда обусловлен остеохондрозом по­ясничного отдела позвоночника. Частота возник­новения болевого синдрома в поясничной облас­ти не зависит от пола, возраста, профессии, ус­ловий труда и быта. А болевой синдром есть не что иное, как симптомокомплекс, включающий сложное сочетание заболеваний позвоночника, внутренних органов, суставов, скелетных мышц, сосудов.

Учитывая недостаточность информации о час­тоте и сочетаниях различных заболеваний, про­являющихся болевым синдромом в поясничной области, мы сочли эту информацию важной и по­этому так подробно ее излагаем. Многие аспекты этой проблемы остаются не разрешенными и ждут своих исследователей, успех которых будет вос­принят автором как свой личный.

ГЛАВА I
Дистрофические и дегенеративные заболевания позвоночника

Остеохондроз позвоночника и деформирующий артроз относят к дегенеративно-дистрофическим заболеваниям. Однако, по определению, дист­рофия - это морфологически выражаемые нару­шения тканевого метаболизма, т. е. трофики тка­ней, ведущая к их структурным изменениям ис­ходом которой является некроз. В основе меха­низма дистрофии лежат клеточные (нарушения ауторегуляции) и внеклеточные (дисциркулятор-ные, нейроэндокринные, нейрогуморальные) на­рушения, которые тесно взаимосвязаны. Термин «дегенерация», по утверждению морфологов, не может быть принят как не отражающий сущности (Струков А.И., Серов В.В., 1979; Жарков П Л., 1994), что не помешало ему прочно утвердиться в литературе.

В публикациях термин остеохондроз позвоноч­ника и деформирующий артроз чередуется с тер­мином дегенеративно-дистрофические заболева­ния, дегенеративно-дистрофическое или просто дегенеративное поражение, скорее всего в угоду «литературности» текста. Делаются попытки внести некоторую ясность в существующую путаницу понятий. Предлагается заменить термин «остеохондроз» на «вертеброз», определяемый как хроническая дистрофическая деструкция тканей позвоночно-двигательного сег­мента, взависимости от локализации которой, авторы рекомендуют выделить спондилодискоз, спондилоартроз, спондилосегментоз (Хвисюк Н., ХвисюкА., Хвисюк А., 1998). Кроме того многими авторами используется такие термины как дискоз, деформирующий спондилез, деформирующий спондилоартроз, лигаментоз, дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника или пользуются устоявшимся термином «остео­хондроз» (Осна А. И., 1973; Попелянский Я.Ю., 1979; Веселовский В.П., 1991). Такая перегружен­ность терминологией и отсутствие ясности, обус­ловлена тем, что рентгенологические изменения в позвоночнике далеко не всегда соответствуют клиническим проявлениям (Антонов И.П., 1977). На практике чаще всего бывает так, что больных с выраженными изменениями в позвоночнике, в том числе и с грыжей диска, длительное время ничего не беспокоит, и наоборот, интенсивные боли наблюдаются у больных на фоне отсутствия каких либо изменений в позвоночнике.

В связи с этим хочется привести мнение А.П. и П.Л.Жарковых (1998) о том, что межпозвонко­вый диск не имеет болевых рецепторов. Что ка­сается остеохондроза поясничного отдела позво­ночника, то он никогда не сопровождается боле­вым синдромом, если не произошло разрыва дис­ка с образованием большой грыжи или секвест­ра, но в таком случае должны превалировать дви­гательные расстройства. Авторы утверждают, что остеохондроз позвоночника и грыжа диска - со­вершенно разная патология. Первая - чисто дис­трофической природы, вторая - или результат разрыва нормального диска у молодых людей и детей или у пожилых - результат разрыва диска, ослабленного дистрофическим процессом.

Исходя из этого, может показаться, что остео­хондроз поясничного отдела позвоночника или «замечательная» болезнь или не болезнь вовсе, поскольку нет субстрата боли, однако постоянны­ми или периодическими болями в позвоночнике страдает от 54 до 98% взрослого населения (Подрушняк Е.П., 1983; Корнилов Н.В. и соавт, 1997; Sola, Ratenberger, 1955). Несмотря на отсуствие болевых рецепторов межпозвонкового диска, снижение его высоты при остеохондрозе приво­дит к раздражению корешков и узлов симпатичес­кого ствола, вследствие чего возникают секретор­ные, двигательные расстройства со стороны внут­ренних органов, выражающиеся болями в брюш­ной полости (Канарейкин К.Ф., 1972; Бротман М.К., 1973; Юмашев ГС, Фурман М.Е., 1984; Про­скурин В.В., 1993). Обостряются имеющиеся за­болевания внутренних органов. Патология орга­нов брюшной полости, раздражая узлы симпати­ческого ствола и корешков, проявляется не толь­ко болями в области передней брюшной стенки, но и отраженными болями в поясничной области. Изменение тонуса мышц брюшного пресса вле­чет за собой изменение тонуса антагонистов мышц разгибателей позвоночника, нарушая его трофику, в результате чего болевой синдром в поясничной области может выступить на первый план и проявиться корешковыми или нейрореф-лекторными синдромами.

При остеохондрозе известно возникновение бо­лей в области суставов нижних конечностей, име­нуемых вертеброгенной артралгией. Боли возни­кают за счет того, что изменения подзвоночно-дви-гательного сегмента привоят к раздражению ко­решков и вегетативных структур, нарушению фун­кционального состояния мышц, отрицательно влияя на состояние мышечно-венозной помпы и, как следствие, нарушению трофики конечностей и, в частности, периартикулярных тканей, ухудша­ется трофика и двигательная функция суставов, что проявляется болями в области суставов.

Заболевания суставов нижних конечностей, в частности, деформирующий артроз могут про­явиться выраженными болями как в поясничной области, так и в области передней брюшной стен­ки. Это обусловлено тем, что нарушение ориен­тации таза, возникающее при деформирующем артрозе, приводит к нарушению тонуса мышц брюшного пресса, мышц разгибателей позвоноч­ника, тем самым, изменяя положение внутрен­них органов и изгибы позвоночника, при этом на­рушается нормальная трофика внутренних орга­нов, позвоночника и околопозвоночных тканей.

Не следует забывать, что заболевания внутрен­них органов и суставов нижних конечностей, не­зависимо от степени и от стадии обострения или ремиссии, могут проявляться выраженными бо­лями в поясничной области. Такая картина часто наблюдается на фоне остеохондроза, но чаще при его отсуствии. Внимание как больного, так и вра­ча концентрируется в этот момент только на вы­раженных болях, то есть на болях в поясничной области, а менее интенсивные боли в области передней брюшной стенки и в суставах нижних конечностей зачастую остаются незамеченными.

При остеохондрозе поясничного отдела позво­ночника больных в меньшей степени беспокоят боли в поясничной области и в большей - боли в суставах и в области передней брюшной стенки. Этим обусловлено обращение пациентов к раз­ным специалистам. Если при этом, удается выя­вить какое либо заболевание или купировать боль, по поводу которой он обратился, то такой результат устраивает обе стороны. Через несколь­ко дней или сразу после купирования выражен­ных болей, скажем, в поясничной области, возни­кают интенсивные боли в области передней брюшной стенки или в суставах. Это вынуждает больного обратиться к другому специалисту, не подозревая о том, что купирование одних болей вызвало боли в другом звене. Далее, удачно про­лечившийся у одного специалиста больной, вновь направляется с поясничными болями к прежнему врачу. По этому кругу больной ходит в течение нескольких лет.

Проблемы возникают с теми больными, у кото­рых либо в соответствии с локализацией болей не удается выявить их причину, либо боль не уда­ется купировать. Таких больных начинают кон­сультировать и лечить все имеющиеся специалис­ты, им проводятся всевозможные нужные и не­нужные исследования. Практика показала, что 80% больных с болевым синдромом в пояснич­ной области лечились амбулаторно: 27% - у те­рапевта, 18% - у невропатолога, 17% - у хирурга, 7% - у гинеколога, 5% - у травматолога, 3% - у уролога и 3% - у других специалистов. В стацио­наре лечилось 20% больных: 7% - в хирургичес­ком отделении, 5% - в неврологическом, 3% - в нейрохирургическом, 3% - в травматологическом, 2% - в гинекологическом, урологическом, ангиохирургическом, ревматологическом и терапевти­ческом отделениях. После стационара 17% боль­ных вновь направлялись на долечивание в по­ликлинику. Таким образом, больных с болевым синдромом в поясничной области, независимо от выраженности болей, лечат различные специа­листы, но и обследование и лечение проводится в рамках каждой специальности. Этапность и пре­емственность отсутствуют.

На сегодняшний день не существует единого ал­горитма обследования таких больных, включающе­го не только обследование позвоночника, но и внут­ренних органов, суставов, сосудов и др. Комплек­сное же обследование дает возможность проана­лизировать участие тех или иных органов и сис­тем в формировании болевого синдрома, что по­зволит разработать последовательность лечения заболеваний, имеющихся у данного больного.

Термин «остеохондроз» не отражает сущности заболевания, ограничивает обследование и пред­полагает купирование болевого синдрома воздей­ствием на позвоночник, что чаще всего приводит не только к обострению, но и усугублению тече­ния других заболеваний.

На наш взгляд, удобнее было бы разделить боль­ных с рентгенологическими изменениями в позво­ночнике и без таковых. Каким образом? Сразу хотим оговориться, что попытки в этом направле­нии уже предпринимались и предпринимаются до сих пор. При наличии рентгенологических изме­нений в позвоночнике все, на первый взгляд, про­сто: они трактуются как остеохондроз. Проблема возникает, когда изменений в позвоночнике нет. В таких случаях используют термины «миофасци-альные боли», «отраженные боли», «рентгеноне-гативный остеохондроз», остеохондроз 0-1 стадии (Иваничев Г.А., 1990; Веселовский В.П., 1991; Александрова Я.Ю., 2000; Trewell J.G., Simons D.G., 1983), что вызывает еще большую путани­цу. Ввиду того, что термины «дегенерация» и «ди­строфия» прижились как в медицинской науке, так и в практике и большинство из нас особенно не задумывается насколько правильно их приме­нение сточки зрения морфологов, то мы предла­гаем следующее: при наличии рентгенологичес­ких изменений в позвоночнике использовать тер­мин дегенеративные заболевания пояснично­го отдела позвоночника; при отсутствии рентгенологических изменений в поясничном отделе позвоночника использовать термин дистрофи­ческие заболевания позвоночника

Глава II
Методы исследования больных с дистрофическими и дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника

Исходя из того, что поясничная область являет­ся областью, интегрирующей патологическую импульсацию из различных регионов: внутренние органы, органы грудной клетки, таз, нижние ко­нечности (Абдурахманов ИТ., 1999), обследова­ние всех больных необходимо проводить по еди­ной программе: антропометрическое, ортопеди­ческое, неврологическое исследования и инст­рументальные методы.

При обследовании таких больных особое вни­мание следует обратить на анамнез, собирая его по следующей схеме:

-   давность заболевания;

- количество обострений до настоящего обра­щения;

- длительность ремиссий;

- давность возникновения настоящего обостре­ния;

- наличие менее интенсивных болей, в част­ности, в области передней брюшной стенки и в нижних конечностях;

- наличие других заболеваний, их течение и связь с болями в поясничной области.

Выраженность болевого синдрома оценивалась нами на основании вербальной оценки болевых ощущений и объективных данных (Антонов И.П., 1985):

I степень (слабо выраженный) - незначительная боль, исчезающая в покое;

II степень (умеренно выраженный) - умеренная боль в покое, но нарастающая при движениях;

III степень (выраженный) - постоянная боль спериодическим усилением;

IV степень (резко выраженный) - резкая посто­янная боль с вынужденым положением больно­го, требующая срочной терапии.

Методы исследования позвоночника вклю­чают пальпацию, определение подвижности по-звоночно-двигательных сегментов (ПДС) и рентгенологическое исследование.

Пальпация позвоночника позволяет выявить блокированный или гиперподвижный сегмент, на­личие болезненности периостальных точек и зон с напряжением мышц. Проводится пальпация ос­тистых отростков, межостистых связок, межпозвон­ковых суставов, поперечных отростков, передних краев тел позвонков. При пальпации обращают внимание на расстояние между остистыми отрос­тками, их болезненность и подвижность, на обра­зование углублений и неровностей между двумя отростками в виде свободных промежутков. При пальпации межостистых связок выявляются пери-остальные болезненные точки.

Пальпация межпозвонковых суставов, а также поперечных отростков осуществляется методом пружинящего давления. В поясничном отделе межпозвонковые суставы находятся на рассто­янии 2,4 см кнаружи от одноименных межостис­тых промежутков, передние края тел позвонков пальпируют через переднюю брюшную стенку в положении больного лежа на спине (Жулев Н.М. и соавт, 1992).

Определение подвижности ПДС выявляется путем нанесения штрихов на кожу фломастером в области остистых отростков. В норме расстояния между штрихами в пределах одного отдела позво­ночника должно быть одинаковым, при сгибании межостистые расстояния увеличиваются, но ос­таются равными. При блокировании сегмента рас­стояние между штрихами при сгибании не изме­няется (Левит К. и соавт, 1993).

При ограничении движений в позвоночнике бло­кирование ПДС выявляется методом Киблера (Барвинченко А.А., 1992). При блокировании кре-стцово-подвздошного сочленения выявляется феномен "опережения" (Левит К. и соавт, 1993).

Подвижность позвоночника в сагиттальной плос­кости определяется курвиметрией по Ф.Ф. Огиен-ко (1966). В положении стоя глубина лордоза в норме - 18 мм, кифоз поясничного отдела при максимальном наклоне вперед в норме - 13 мм, лордоз при максимальном сгибании назад в нор­ме - 28-30 мм. По этим данным высчитывается суммарный показатель подвижности позвоночни­ка (сумма показателей при сгибании и разгиба­нии), который у здоровых людей равен 44 мм (По-пелянский Я.Ю., 1974).

Во фронтальной плоскости подвижность позво­ночника определяется гониометрией (Гамбурце-в В.А., 1969), заключающейся в измерении боко­вых наклонов тела по отношению к вертикали и вычислением коэффициента асимметрии накло­на, равного отношению большего наклона к мень­шему. При отсутствии асимметрии этот показатель равен единице.

Рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника

Обзорная рентгенография в двух стандартных проекциях позволяет оценить физиологические изгибы позвоночника, форму, размеры и структу­ру позвонков, состояние замыкательных пласти­нок, высоту дисков, смещение тел позвонков, со­стояние дугоотростчатых суставов, состояние межпозвонковых отверстий поясничного отдела позвоночника.

Поясничный лордоз определяется на рентгено­грамме в боковой проекции по Фергюссону: с се­редины нижней замыкающей пластинки L3 опус­кают перпендикуляр; при нормальном лордозе эта линия проходит через верхне-передний угол крестца, при гиперлордозе она отклоняется на 10­15° и оказывается впереди крестца, при кифози-ровании - сзади от переднего края крестца (Жу-лев Н.М. и соавт, 1992). Для оценки стадий остеохондроза, с учетом та­ких признаков, как нестабильность диска, степень снижения высоты диска и выраженность реактив­ных изменений в телах позвонков, наиболее при­емлемой, на наш взгляд, является модификация А.А. Скоромца (Жулев Н.М. и соавт, 1992).

В I стадии на боковой рентгенограмме опре­деляется выпрямление лордоза, скошенность передне-верхнего края тел позвонков, на задней - начало деформации одного или двух полулун­ных отростков. Верхушка отростка склерозирова-на, иногда определяется незначительное сниже­ние межпозвонкового диска.

Во II стадии деформация полулунных отрост­ков выражена больше, определяется субхонд-ральный склероз замыкающих пластинок, отчет­ливо выявляется снижение межпозвонкового дис­ка, иногда определяются краевые костные разра­стания, направленные кзади и кпереди.

В III стадии все симптомы выражены более значительно в большом числе позвонков. Выра­жено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади.

Деформирующий спондилез. Рентгенологичес­кими признаками его являются краевые костные, иногда сливающиеся разрастания, ведущие к об­разованию блока между телами позвонков дан­ного сегмента. При этом сохраняется нормальная высота диска, а склероз замыкательных пласти­нок отсутствует (Жарков П.Л., 1994).

Деформирующий спондилоартроз рентгенологи­чески характеризуется тремя основными призна­ками: снижением высоты суставной щели, субхон-дральным остеосклерозом эпифизов и образова­нием краевых костных разрастаний.

Рентгенодиагностика грыжи диска поясничного отдела позвоночника достаточно трудна и чаще всего базируется на косвенных симптомах: вып­рямлении лордоза, сколиоз, чаще выраженный в больную сторону, симптом "распорки" - клиновид­ная форма диска, вершиной направленная кпе­реди, остеопороз задне-нижнего угла тела позвон­ка, наличие задних остеофитов. В трудных для диагностики случаях, при наличии клинических данных, свидетельствующих о грыже диска, це­лесообразно применение ядерно-магнитно-резо­нансной томографии (ЯМР) или компьютерной томографии (КТ). Эти методы лучевой диагнос­тики позволяют получить поперечное и продоль­ное изображение позвонков, позвоночного кана­ла, спинного мозга, составить представление о патологическом процессе (грыжа, опухоль, осте­офиты, эпидурит и т.д.) (Клюшкин И.В., 1994).

Методы исследования внутренних органов

Особое внимание необходимо уделить выявле­нию перенесенных и установленных на момент обращения заболеваний внутренних органов, сим­птомов висцероптоза, определению жизненной емкости легких (ЖЕЛ). При наличии жалоб со сто­роны каких либо органов и систем пациента дол­жны консультировать соответствующие специали­сты, проводя необходимые лабораторные и фун­кциональные исследования. Обязательно иссле­дование симптомов висцероптоза: «подпруги» и Александера (Ставская В.В. и соавт, 1980). Спи­рометрию с определением жизненной емкости легких желательно проводить всем больным, величину ЖЕЛ достаточно просто вычислить, пользуясь номограммой Миллера (МагазаникНА, 1973). Для исследования внутренних органов ис­пользуется ультразвуковая визуализация органов брюшной полости и органов малого таза.

Исследование пространственной ориентации таза

Пространственная ориентация таза определяет­ся следующим образом:

а) сантиметровой лентой измеряется расстоя­ние от мечевидного отростка до передних верх­них остей таза справа и слева в положении лежа на спине. При нормальном положении таза изме­рения одинаковы, коэффициент равен единице. При коэффициенте, отличном от единицы, диаг­ностируется "косое" положение таза (Маркс В.О., 1978);

б) визуально-пальпаторно определяется поло­жение задних верхних остей и заднего края греб­ня подвздошной кости. При скручивании таза зад­няя верхня ость и задний край гребня подвздош­ной кости располагаются на одной стороне ниже, передняя верхняя ость расположена ниже на противоположной стороне, гребни подвздошных кос­тей - на одном уровне. У всех больных при этом наблюдается блокирование крестцово-подвздош-ного сочленения (Левит К. и соавт, 1993), на, что тоже необходимо обратить внимание.

Исследование суставов нижних конечностей

При исследовании суставов вначале визуально оценивается симметричность складок, наличие деформаций коленных суставов (варусная, валь-гусная) и деформаций стоп в виде плоскостопия (продольного и поперечного). Пальпаторно уточ­няется локализация болей, измеряется амплиту­да активных и пассивных движений в сагитталь­ной и фронтальной плоскости, ротации с помо­щью угломера (Маркс В.О., 1978).

При рентгенографии суставов нижних конечно­стей степень изменений в суставе оценивается поН.С. Косинской (1961).

При дистрофическом периартрите суставов конечностей рентгенологически выявляются пе­риостит и остеопороз в месте прикрепления к ко­сти пораженного сухожилия, а также утолщение и кальцификация мягких околосуставных тканей, интактность соответствующего сустава, может быть сопутствующий остеоартроз (Астапенко М.Г., 1982).

Методы исследования мышц

Состояние мышечной системы оценивается пальпацией, мануальным мышечным тестирова­нием, миотонометрией, электромиографией.

Мануальное мышечное тестирование проводит­ся в условиях, наиболее благоприятных для со­кращения максимального числа двигательных единиц мышцы при исключении участия синерги-стов (Коган О.Г. и соавт, 1991; Шмид И. Р., 1992; Левит К. и соавт, 1993; Васильева Л.Ф., 1994). Если при произвольном сокращении против ока­зываемого сопротивления в течение 1-2 сек, а затем, при увеличении противодействия в тече­ние 2-3 сек, мышца не адаптируется к нарастаю­щему противодействию, то оценивается как ос­лабленная (Шмид И. Р., 1992). Количественно сила мышц оценивается по шестибалльной системе: О баллов - паралич, отсутствие пальпаторно оп­ределяемых мышечных сокращений при активном усилии больного; 1 балл - парез, наличие пальпа­торно определяемых и видимых сокращений, не переходящих в заданное движение; 2 балла - рез­кое ослабление мышечной силы, то есть мышеч­ное сокращение, переходящее в заданное дви­жение, амплитуда которого резко ограничена и выполнение которого возможно только в опреде­ленном исходном положении; 3 балла - значитель­ное ослабление мышц, выполнение активного движения возможно при различных исходных по­ложениях, но без дополнительного отягощения; 4 балла - незначительное ослабление мышечной силы, выполнение движения возможно при раз­личных исходных положениях и при дополнитель­ном отягощении; 5 баллов - нормальная мышеч­ная сила, что выявляется при сопоставлении с силой непораженной стороны (Жулев Н.М и соав., 1992). Среди наших пациентов отсуствовали те, у которых сила мышц оценивалась как 0 и 1 балл, сила мышц, равная 2-4 баллам оценивалась как гипотонус.

Тестирование прямых мышц живота прово­дится в положении пациента лежа на спине, с ру­ками, заложенными за голову. Врач фиксирует ноги пациента и просит поднять голову от плос­кости. В норме пациент поднимает не только го­лову, но и туловище, пупок при этом не смещает­ся. При гипотонусе мышц пациент либо припод­нимает голову и туловище с вытянутыми вперед руками, либо отрывает от плоскости только голо­ву и плечи, либо только голову.

Тестирование косых мышц проводится в по­ложении пациента лежа на спине с вытянутыми ногами и заложенными за голову руками. Врачом фиксируются ноги пациента, затем ему предла­гают поднять голову и туловище с ротацией в ле­вую и правую стороны. В норме пациент правиль­но выполняет задание. При гипотонусе пациент выполняет тест с вытянутыми вперед руками либо может ротировать туловище только в положении сидя, при этом врач руками ощущает напряжение наружных и внутренних косых мышц живота.

Тестирование мышц-разгибателей позвоноч­ника проводится в положении пациента лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, при раз­гибании поясничного отдела врач одной рукой фиксирует таз, другой рукой оказывает сопротив­ление мышцам. В норме пациент отрывает грудь от плоскости. При гипотонусе пациент отрывает грудь от плоскости стола с одновременным со­кращением разгибателей спины поясничного и грудного уровней, либо отмечается только напря­жение разгибателей спины без движения.

Тестирование квадратной мышцы Пациент лежит на спине с вытянутыми ногами, руки вдоль туловища. Врач со стороны ног, держит стопы снизу и просит пациента переместить поочеред­но ноги в сторону головного конца, оказывая при этом сопротивление. В норме пациент осуществ­ляет смещение только за счет таза, при гипотону­се смещение происходит с дополнительной фик­сацией руками за край стола, дополнительным сокращением боковых сгибателей туловища с противоположной стороны, либо попыткой осуще­ствить это движение другими мышцами, таз при этом не смещается.

Тестирование пояснично-подвздошной мыш­цы. Пациент находится в положении сидя, све­сив ноги. Врач стоит спереди и просит поднять колено вверх, оказывая при этом сопротивление. При удовлетворительной силе мышц тест выпол­няется с преодолением только гравитационной силы. При гипотонусе мышц пациент может осу­ществить флексию в тазобедренном суставе толь­ко в положение на боку с приподнятой ногой и включением мышц бедра.

Тестирование ягодичных мышц проводится в положении пациента лежа на животе с конечнос­тью, согнутой в коленном суставе под углом 90° и приподнятой над плоскостью. Одной рукой фик­сируется таз, другой производится надавливание на бедро. В норме колено удерживается на весу против оказываемого с небольшой силой сопро­тивления рукой за счет сокращения ягодичных мышц либо пациент поднимает колено вверх, пе­реодолевая только силу гравитации. При гипото­нусе определяется напряжение ягодичной мыш­цы, но переодолеть силу гравитации пациент не может, либо разгибателями спины пытается под­нять таз вместе с конечностью.

Для объективизации и сравнения данных паль­пации и мануального тестирования мышцу части больных с болевым синдромом в поясничной об­ласти проведена миотонометрия и электромиог­рафия. Исследования показали, что данные паль­пации и мануального тестирования вполне соответствуют данным миотонометрии и электроми­ографии, что при определенном навыке исследо­вания, позволяет ими и ограничиться.

Болезненные мышечные уплотнения (БМУ) выявляются в толще мышц, в местах их прикреп­ления к надкостнице, а также в связках пальпа­цией подушечками пальцев в положении больно­го лежа на спине и на животе (Иваничев Г.А., 1990). Возникающая разница при кинестезической паль­пации гомогенного участка мышцы и болезненного мышечного уплотнения позволяет уточнить лока­лизацию, величину, степень болезненности изу­чаемого мышечного пласта. Величина пальпиру­ющего усилия не должна быть большой, иначе это вызывает усиление общего тонуса мыщцы, зат­рудняя пальпацию определение нужного участка. При большем давлении пальцем точность иссле­дования не увеличивается. Для определения кож­ной гипералгезии используется простое проведе­ние ладонью по коже над участком мышцы, кото­рое может быть ориентиром в топическом диаг­нозе - в зоне гипералгезии выявляется торможе­ние скольжения ладони "феномен прилипания", пациентом это движение оценивается как прикосновение чем-то горя­чим. Далее проводится поверхностная пальпа­ция мышцы. При этом исследовании часто удается уловить конту­ры БМУ в самой напря­женной ее части. Таким образом, выявляются поверхностные БМУ.

Затем выявляют глу­бокие и периостальные БМУ глубокой проника­ющей пальпацией, скользящей по мышце вместе с подкожной клет­чаткой.

b04 02 

Рис. 2. Локализация по­верхностных БМУ.

b04 03 

Рис. 3. Локализация глубоких БМУ

Величина БМУ и степень болез­ненности - показатели несоизме­римые (Иваничев Г.А., 1990). Раз­личают три степени болезненно­сти: I степень - умеренная болез­ненность без двигательных реак­ций, II - выраженная болезнен­ность, сопровождающаяся мимической реакцией больного; III - резко выраженная болезненность, сопровождающаяся общей дви­гательной реакцией больного (Веселовский В.П., 1991).

Термометрия кожи симметричных точек в зоне болей

Важное клиническое значение имеет измере­ние кожной температуры, являющейся косвенным показателем интенсивности обменных процессов в коже и подлежащих тканях, а также степени их кровоснабжения. Ее абсолютные значения обыч­но не учитываются, поскольку температура кожи в большой степени зависит от множества факто­ров. Необходимо учесть не только разность тем­пературы симметричных точек, (в норме не пре­вышает 0,5°) (Богданов Н.Н., 1984; Лукьянов Е.К. и соавт, 1985), но и повышение ее по отношению стороне болей.

При целенаправленном расспросе нами установ­лено, что все обследованные, кроме'болей, испы­тывают дополнительные ощущения (жара или хо­лода) как в зоне интенсивных, так и менее интен­сивных болей, в зависимости от времени суток. Субъективное ощущение больного совпадает с ощущением исследующего при тестировании дан­ной зоны ладонью и данными локальной темометрии и является необходимым и достаточным.

Определение смещения центра тяжести

Определение смещения центра тяжести относи­тельно стороны локализа­ции болевого синдрома проводится путем взвеши­вания больного на двух на­польных весах в положе­нии сидя на краю кушетки с конечностями, согнутыми В тазобедренных и коленных суставах с вычис­лением коэффициента опорности (КО) (рис. 4).

b04 04 

Рис.4. Определение сме­щения центра тяжести тела.

Коэффициент опорности (КО) ягодиц по отноше­нию к стороне болевого синдрома равен:

КО = P1 / P2

где Р1 - показания весов на стороне болевого син­дрома (в кг),

Р2- показания весов на стороне противополож­ной болевому синдрому (в кг). При дистрофичес­ких заболеваних поясничного отдела позвоночни­ка КО < 1, при дегенеративных - КО > 1.

Методы исследования кровообращения

При исследовании кровообращения нижних ко­нечностей используется реовазография (Матвейков Г.П., ПшоникС.С, 1976) и ультразвуковая допплерография.

Предлагаемые нами методы исследования являются доступными для всех категорий лечебных учереждений, не требуют специального оснаще­ния, позволяют проводить углубленное обследо­вание всем больным, в то же время максимально сократив их количество.

Единый алгоритм обследования пациентов с болевым синдромом в поясничной области дает возможность раннего выявления не только забо­леваний позвоночника, но и внутренних органов, суставов конечностей, скелетных мышц, сосудов конечностей, а также позволит врачу оценить участие тех или иных органов и систем в формиро­вании болевого синдрома и выработать тактику его эффективного купирования. Больному это позволит лечиться у одного врача, получая комп­лексное лечение не только по поводу болей в по­ясничной области, но и профилактическое лече­ние заболевания, которое в настоящий момент находится в стадии ремиссии, но может обо­стриться после купирования болевого синдрома в поясничной области.

 

ГЛАВА III

Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника

Заболеванию позвоночника, в частности остеохондрозу посвящены многочисленные научные работы. Частота выявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника, по данным разных авторов, составляет 52-93%, преимущественно в возрасте 30-35 лет, чаще у мужчин (Шмидт И.Р.и соавт., 1973; Корнилов Н.В. и соавт., 1998; KramerJ., 1990), но при этом не упоминается у какого количество больных имеется болевой синдром в поясничной области.

Обследование 200 пациентов с болевым синдромом в поясничной области показало, что дегенеративные изменения в поясничном отделе позвоночника имеются лишь у 65,5% из них. Распределение больных по возрасту и полу иллюстрирует

b04 tab 01

Таблица 1. Возраст и пол больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника

Большинство больных с дегенеративными изменениями в поясничном отделе позвоночника в возрасте от 30 до 39 лет, чаще это у женщины. В других возрастных группах преобладают мужчины. Следовательно надо отметить то, что среди больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника 86,3% составляют лица трудоспособного возраста. Это объясняет значительные трудопотери при этом заболевании.

Факторов, способствующих возникновению болевого синдрома в поясничной области множество и каждый из них может быть как провоцирующим, так и способствующим. Ниже мы представляем их в виде единой схемы (рис. 5).

b04 05

Рисунок 5. Взаимовлияние этиопатогенетических факторов в развитии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника

Наиболее частыми причинами болей в поясничной области считаются переохлаждение, неловкое движение или психоэмоцианальные нагрузки. При этом не указывается то, что у одного и того же больного каждое последующее обострение может быть вызывано различными факторами, из которых вышеуказанные, далеко не всегда; имеют первостепенное значение. Исследования потвердили, что кроме них в формировании болевого синдрома принимают участие другие немаловажные факторы, среди которых на первый план выступают заболевания внутренних органов (табл. 2).

tablica

Таблица 2. Факторы, вызвавшие последнее обострение

Первичное проявление или обострение заболеваний внутренних органов является наиболее частой причиной болевого синдрома в поясничной области, в основном, у женщин. Среди больных, у которых фактором, вызвавшим боли в поясничной области, явилось физическое перенапряжение, преобладают мужчины. Среди наших больных крайне редко встречались те, у кого один фактор вызвал обострение дважды, а таких у кого бы повторился более двух раз не было вовсе.

Пример: больной В., 52 лет, по профессии сварщик, страдает поясничными болями в течение 6 лет. До обращения перенес 9 обострений. Впервые боли появились после психотравмирующей ситуации. В последующем обострения вызывались форсированным выдохом, поднятием тяжести, переохлаждением нижних конечностей, "неловким" движением туловища, травмой конечности, после отхождения почечных конкрементов, после воспалении простаты, после аппендэктомии.

Принято считать, что тяжелым физическим трудом заняты примущественно мужчины и то, что частота возникновения болевого синдрома в поясничной области связана с профессональной деятельностью. Высказываются разноречивые мнения. Часть авторов утверждает, что причиной болей является тяжелый физический труд в неблагоприятных условиях (Бротман М.К., 1973; Мото-вилов Н.П., 1973; Тураев РФ., Болгаев А.Б., 1986; Вланская Е.Н. и соавт, 1988; Друзь РА. и соавт, 1989; Чеботарев Д.Ф. и соавт, 1990). По мнению других, причиной могут быть психоэмоциональные перегрузки и гиподинамия у лиц умственного труда (Скоромец А.А., Фосгрин И., 1993).

В нашем наблюдении тяжелым физическим трудом был занят 51 (38,9%) пациент, умственным -43 (32,8%), в неблагоприятных условиях трудились 37 (28,2%) больных. Среди обследованных, занимавшихся тяжелым физическим трудом 70,6% составили женщины. Стаж работы по данной профессии не имел значения. Что касается возраста больных, то здесь имелись следующие особенности: до 39 лет - чаще страдали болями в поясничной области женщины, от 40 до 49 лет -мужчины и женщины в равной степени, старше 50 лет - чаще мужчины.

Среди больных умственного труда 74,4% составили мужчины в возрасте до 40 лет. Что касается больных, трудившихся в неблагоприятных условиях, выявили тот факт что тяжесть труда при этом не имеет значения. Этот фактор для людей, живущих в условиях Крайнего севера является ведущим, а для средней полосы - тяжелый физический труд.

По степени выраженности болевого синдрома в поясничной области (Антонов И.П., 1985) в условиях поликлиники преобладают больные со II степенью - 55,7%, в равной степени мужчины и женщины, на втором месте больные с болевым синдромом III степени - 39,7%, большинство из них мужчины, с I степенью обратилось 4,6% больных, преимущественно женщины. Среди стационарных больных преобладают пациенты с III степенью болевого синдрома - 77,2%, со II степенью - 20% и с болевым синдромом I степени - 8,3%.

Болевой синдром в поясничной области у всех больных сопровождался ограничением объема движений в поясничном отделе позвоночника и изменением поясничного лордоза, степень этих нарушений зависела от степени выраженности болевого синдрома.

Ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника: в сагиттальной плоскости -показатель подвижности позвоночника, в среднем, составил 34,2±1,7; во фронтальной плоскости -коэффициент асимметрии боковых наклонов, в среднем, был равен 1,47±0,15. У 43 (32,8%) обследованных наблюдалось ограничение движений в других отделах позвоночника: в шейном отделе -у 18 (41,9%), в грудном -у 25 (58,1%) больных.

Что касается изменения поясничного лордоза, преимущественно выявлся гиполордоз (выпрямление поясничного лордоза) у 66 (50,4%), кифо-зирование - у 23 (17,6%), средний показатель равен 13,4±0,46 мм, чаще наблюдалось у мужчин; гиперлордоз - у 33 (25,2%), средний показатель равен 21,2 ± 0,51 мм, преимущественно наблюдался у женщин. Изменение поясничного лордоза сочеталось с изменениями в других отделах позвоночника: с выпрямлением шейного лордоза - у 18 (13,7%), с выпрямлением грудного отдела позвоночника - у 8 (6,1%), с увеличением грудного кифоза - у 17 (13%) больных.

При рентгенологическом исследовании позвоночника выявлено следующее: (табл. 3).

tablica

Таблица 3. Частота рентгенологических изменений в поясничном отделе позвоночника

Чаще изменения имелись на уровне L5-S1 - у 83 (63,4%), на уровне L3-L4-у 57 (43,5%), на уровне L1-L3 -у 41 (31,3%) больных, на двух уровнях -у 50 (38,2%), на более, чем двух уровнях - у 37 (28,3%) больных.

Грыжа диска чаще выявлялась на уровне L5-S1 -у 12 (40%), на уровне L5-L4 - у 8 (26,7%), на уровне L3- L4 - у 6 (20%) больных. У 3 (10%) больных выявлена грыжа диска на двух, у 1 (3,3%) - на трех уровнях. Сочетание с грыжей диска в шейном отделе позвоночника имелось у 7 (23,3%). Надо отметить тот факт, что наличие грыжи диска не определяет степень выраженности болевого синдрома, так как среди больных с I и II степенью болевого синдрома были пациенты с грыжей диска. У 23 (17,6%) больных выявлены дегенеративные изменения других отделов позвоночника: шейного - у 12 (9,2%), грудного - у 30 (22,9%) больных.

При анализе рентгенограмм, в зависимости от вырженности изменений в позвоночнике, больные распределились следующим образом: I стадия дегенеративных изменений выявлена у 53 (40,5%) больных; II стадия - у 47 (35,9%) и III стадия - у 31(23,6%) больных.

Что касается зависимости стадии дегенеративных изменений позвоночника и степени болевого синдрома в поясничной области, то при дегенеративных изменениях I стадии, чаще выявляется болевой синдром II степени - у 71,6% больных, при II стадии чаще наблюдается болевой синдром III степени - у 68,1%, при III стадии чаще - у 74,2% больных выявляется болевой синдром II степени. Это частично совпадает с мнением И.П. Антонова (1985) о том, что болевой синдром не кореллирует со стадией остеохондроза. По нашим данным это утверждение справедливо для мужчин. Что касается женщин, то степень выраженности болевого синдрома у большинства из них совпадает со стадией остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Интересен тот факт, при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника наблюдается смещение центра тяжести массы туловища у 78 (59,5%) больных, выше масса на стороне противоположной боли, в среднем, на 0,46±0,07 кг, что выражается коэффициентом опорности (КО) менее единицы.

В клинической практике больные с болевым синдромом в поясничной области оцениваются с позиций неврологии с лишь учетом распространения болей, болевой синдром именуется люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия и корешковый синдром. Степень выраженности болевого синдрома устанавливается по впечатлению, несмотря на то, что именно она является экспертным критерием.

Нами прослежено, что болевой синдром в поясничной области, независимо от изменений в позвоночнике, всегда сопровождается не только изменением поясничного лордоза и нарушением тонуса паравертебральных мышц, но и мышц брюшного пресса, таза, нижних конечностей. Степень этих нарушений пропорциональна степени болевого синдрома. В свою очередь, эти нарушения вызывают нейрососудистые изменения как в позвоночнике, так и в нижних конечностях, приводя к распространению боли. Стоит ли в таком случае использовать термины люмбого, люмбалгия и люмбоишиалгия, когда болевой синдром в поясничной области проявляется одними и теми же нарушениями, только степень их выраженности определяется длительностью болей.

Объединив варианты распространенности болей под одним термином мышечно-тонические синдромы, что на наш взгляд более правильно, и исключив пациентов с корешковым синдромом - 21 (16%), у всех этих больных выявлена грыжа диска, 2/3 из них - мужчины, мы получили следующее (табл. 4).

tablica

Таблица 4. Неврологические проявления дегеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника

Нами также анализировалось количество обострений, интервал между ними и длительность заболевания до обращения.

Количество обострений за весь период заболевания составило от 6 до 15. Интервал между обострениями -от 1 месяца до 1 года. Длительность заболевания до обращения составила от 5 до 10 и более лет (табл. 5).

tablica

Таблица 5. Длительность заболевания до обращения

Как видно, длительность заболевания у наибольшего количества больных составляет, в среднем, 7,3±2 года.

В ходе исследований нами было обращено внимание на то, что у всех больных с болевым синдромом в поясничной области имеются менее интенсивные боли другой локализации: в области передней брюшной стенки, суставов конечностей и в других отделах позвоночника. Частота их выявления изложена в таблице 6.

tablica

Таблица 6. Боли другой локализации

Жалобы на боли в области передней брюшной стенки чаще предъявляют женщины. Жалобы на боли в области суставов конечностей предъявляют мужчины и женщины в равной степени.

Из анамнеза выяснено, что все больные испытывают дополнительные ощущения (жара или холода) как в зоне интенсивных болей, так и в области передней брюшной стенки и суставов конечностей в дневное и вечернее время (табл. 7).

tablica

Таблица 7. Дополнительные ощущения в поясничной области

В дневное время в поясничной области дополнительные ощущения испытывают, в основном, женщины, преимущественно жара. Для мужчин дополнительные ощущения в дневное время не характерны, их испытывали лишь 14 (10,7%) человек. В вечернее время женщины испытывали, в основном, ощущение холода, мужчины ощущение жара.

В области передней брюшной стенки дополнительные ощущения большая часть больных испытывала лишь в вечернее время (табл. 8).

tablica

Таблица 8. Дополнительные ощущения в области передней брюшной стенки

В дневное время, в области передней брюшной стенки испытывают дополнительные ощущения, в основном, мужчины, только ощущение жара. Ощущение холода испытывают в равной мере женщины и мужчины. В вечернее время испытывают ощущение, преимущественно жара, чаще женщины, треть больных испытывает ощущение холода, преимущественно мужчины. Больные с менее интенсивными болями в области суставов конечностей также испытывают дополнительные ощущения в области суставов конечностей (табл. 9).

tablica

Таблица 9. Дополнительные ощущения в области суставов конечностей

Наибольшее количество больных с болевым синдромом в поясничной области в дневное время в области суставов конечностей испытывают ощущение жара, преимущественно мужчины. Ощущение холода испытывают чаще женщины.

В вечернее время наибольшее количество больных испытывают ощущение холода, чаще мужчины. Ощущение жара испытывают, в основном, женщины.

При измерении кожной температуры болевых и симметричных им точек в поясничной области, в области передней брюшной стенки и в области суставов конечностей наблюдается повышение температуры кожи на стороне болевого синдрома. Термоасимметрия в зоне болей при болевом синдроме в поясничной области не зависит от наличия и степени выраженности изменений в позвоночнике (Богданов Н.Н., 1984).

Температура повышена на стороне болевого синдрома в поясничной области в среднем на 2,3±0,52°, в области передней брюшной стенки, в среднем, на 1,8±0,34°, в области суставов нижних конечностей, в среднем, на 1,6±0,42° (табл. 10).

tablica

Таблица 10. Повышение температуры кожи в болевой зоне

У большинства больных в поясничной области и в области суставов нижних конечностей наблюдалось повышение температуры утром. Повышение температуры утром в поясничной области наблюдается у больных дегенеративными изменениями позвоночника, чаще I стадии и вечером с выраженными дегенеративными изменениями поясничного отдела позвоночника.

Повышение температуры в области суставов нижних конечностей, также имеет особенности, у больных с выраженными изменениями в суставах температура повышается утром, а вечером у больных с деформирующим артрозом, чаще I степени или дистрофическим периартритом, к утру у них может наблюдаеться синовит. Это особенно характерно для коленного и голеностопного суставов.

Повышение температуры в области передней брюшной стенки чаще наблюдалось в вечернее время, боли в поясничной области у этих больных стихали, но усиливались боли в области передней брюшной стенки и больные с диагнозом «острый живот» доставлялись в стационар. Некоторые из них были оперированы. К утру температура в области передней брюшной стенки обычно снижалась, а боли в поясничной области усиливались.

Следовательно, повышение температуры в зоне болей не отражает степень выраженности дегенеративных изменений в позвоночнике и суставов конечностей или стадии забалеваний внутренних органов, но не исключает наличия их. Диагностически ценным является то, что локальная гипертермия объективизирует наличие болевого синдрома.

Заболевания внутренних органов

От болезней позвоночника и заболеваний внутренних органов люди страдали во все времена. Мудрые лекари рассматривали внутренние органы и позвоночник как единое целое: при заболеваниях позвоночника оказывали воздействие на внутренние органы и на позвоночник и наоборот. На этой основе рождалась китайская медицина, опыт которой до настоящего времени нисколько не потерял своей ценности. Но в 1910 году Abrams обнаружил, что манипуляции на позвоночнике оказывают терапевтическое влияние на внутренние органы, тем самым он поставил в зависимость заболевания внутренних органов от позвоночника. С этого времени началась эра детального изучения самого позвоночника и его заболеваний. Описание межпозвонкового диска и некоторых его изменений принадлежит анатому Lushka (1858). Активное изучение началось с 1932 года, когда патологоанатомы Schmorl и Junghanns наиболее полно изложили в своей монографии строение межпозвонкового диска. С 1935 года к изучению этого вопроса подключились рентгенологи Д.Г. Рохлин (1936) и др. Эти исследования позволили проследить морфологические изменения межпозвонкового диска и функциональные нарушения позвоночника при этом. Стало возможно объяснить неврологические расстройства поражением позвоночника, что привлекло многих клиницистов, преимущественно ортопедов (Шенк А.К., 1935; Каган М.И., 1937; Хорошко В.К., 1938). Одновременно активно начали внедрять хирургические вмешательства на межпозвонковом диске (Бабчин И.С, 1935; Hampton, Robinson 1936).

Невропатологи подробно изучая причины заболеваний, разрабатывали консервативные методы лечения. Но, однако, широко применяемые по сей день, как оперативные так и консервативные методы лечения длительны, дорогостоящи, а повышение их эффективности - задача актуальная и сегодня. Об этом свидетельствуют данные о том, что болевой синдром купируется лишь у 26-57% больных. У 20% больных длительность ремиссии составляет менее года, у 54% -1 год, у 26% - 2 года (Юмашев ГС, Фурман М.Е., 1984; Шапиро К.И., 1993).

Невысокая эффективность существующих методов лечения обусловлена тем, что в формировании болевого синдрома в поясничной области участвуют несколько факторов. Одним из таких факторов являются заболевания внутренних органов, выявляемые у 50 - 85% больных с остеохондрозом пояснично-грудного позвоночника (Бротман М.К., 1963; Вайнштейн Э.А., 1965; Лауцевичус Л.З.. 1967; Канарейкин К.Ф., 1972; Ильин В.П., 1987). Не лучшим образом обстоят дела у кардиологов, хирургов, терапевтов, урологов, гинекологов, нефрологов. Лечение как консервативное, так и оперативное, зачастую не приводит к желаемым результатам.

В многочисленных публикациях указывается на то, что на фоне остеохондроза возникают кардиалгии, нарушения сердечного ритма, дыхательные расстройства, нарушение функций внешнего дыхания (Проскурин В.В., 1993, Солодкова А.В., 1989). Это заболевание также сопровождается отраженными болями в области передней брюшной стенки, вызывая тем самым обострение заболеваний желудочно - кишечного тракта, почек и мочевого пузыря, нарушение функции половых органов. Такие больные длительно и безуспешно лечатся по поводу различных соматических заболеваний, а в некоторых случаях подвергаются необоснованным оперативным вмешательствам (Канарейкин К.Ф., 1972).

На наш взгляд разделение заболеваний позвоночника и внутренних органов на отдельные нозологии, рассматривая одну из них как сопутствующую патологию, не позволяет добиться высокой эффективности лечения и тех и других. В настоящее время делаются шаги для объединения этих заболеваний в единое целое, но при этом определенные заболевания внутренних органов связывают с остеохондрозом конкретных сегментов позвоночника и наоборот. При заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной ситемы целенаправленно исследуют грудной отдел позвоночника, а при заболеваниях органов брюшной полости - поясничный.

Для разрешения этих вопросов необходимо было уточнить: во-первых, какие заболевания выявляются при болевом синдроме в поясничной области; во-вторых характерна ли для заболеваний внутренних органов специфика поражения отдельных сегментов позвоночника и, в тетьих, что считать первичным при сочетании заболеваний позвоночника и внутренних органов?

Проведенное с этой целью обследование показало, что заболевания внутренних органов имеются у 129 (98,5%), в равной степени у мужчин и женщин. Наиболее важным является тот факт, что у всех из них выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта (табл. 11).

tablica

Таблица 11. Заболевания желудочно-кишечного тракта

Гастрит и колит, в данном наблюдении - патология более характерная для женщин. Дегенеративные изменения при этих заболеваниях выявлялись на различных уровнях, но чаще на уровне L3-L4, как при том, так и при другом заболевании. Гастроптоз чаще выявлялся у мужчин. Дегенеративные изменения при этом выявлялись с почти одинаковой частотой на уровне Th4 –Th5. и L3 – L4.

У трети больных выявляется язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Локализация язвы в желудке, как оказалось, более характерна для женщин, дегенеративные изменения позвоночника наблюдались как на уровне Th7-Th8, так и на уровне L4- L5, у мужчин же только на уровне L3-L4. В 12-перстной кишке язва чаще локализовалась у мужчин с дегенеративными изменениями на уровне L5- S1 у женщин с такой патологией чаще имелось поражение позвоночника на уровне L3- L4.

Заболевания прямой кишки одинаково часто выявлись как у мужчин, так и у женщин и чаще сочетались с дегенеративными изменениями в позвоночнике на уровне L5-S1, а также с блокированием крестцово-подвздошного сочленения.

Заболевания печени и желчевыводящих путей выявлены у 58 (44,3%) больных, в равной степени органические и функциональные. Большинство пациентов - 87,7% из них составили женщины. Калькулезный холецистит выявлен только у женщин. Из 9 больных с хроническим панкреатитом 7 (77,8%) - мужчины (табл. 12).

tablica

Таблица 12. Заболевания печени и желчевыводящих путей

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей дегенеративные изменения позвоночника выявлены на уровне Th11-L1, L4- L5.

Учитывая, что ножки диафрагмы прикрепляются к телам поясничных позвонков, следовало ожидать, что изменение поясничного лордоза, имевшее место у всех обследованных, вызовет нарушение функций внешнего дыхания,но эти показатели оказались ниже, и составили 78,6%, в то время как «легочные» причины нарушения этих функций имелись только у 66 (64,1%) из них.

«Беспричинное» нарушение функций внешнего дыхания характерно для мужчин. У большинства из них фактором, наиболее часто провоцирующим поясничные боли являлся форсированный выдох. ЖЕЛ у них была снижена, по сравнению с должной, в среднем, на 34,3±5,4%. Дегенеративные изменения в позвоночнике выявлялись на уровне Th3-Th10, L5- S1.

Сердечно - сосудистые заболевания имелись у 48 (36,6%) больных (табл. 13).

tablica

Таблица 13. Сердечно-сосудистые заболевания

ИБС и гипертоническая болезнь одинаково часто наблюдались как у мужчин, так и у женщин. С инфарктом миокарда в анамнезе были только мужчины, которые в течение года перед тем, как развился инфаркт, страдали выраженными болями в поясничной области, позже появились боли в левой половине грудной клетки. Двое из этих больных (40%) жалоб на боли в области сердца не предъявляли. Инфаркт миокарда у них проявлялся выраженными болями в поясничной области. Дегенеративные изменения в позвоночнике у больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями выявлялись в сегментах Th4 –Th8, L3 – L4.

Заболевания почек и мочевыводящих путей диагностированы у 59 (45%) больных, в этом случае также имелись особенности (табл.14).

tablica

Таблица 14. Заболевания почек и мочевыводящих путей

Хронический цистит и нефроптоз чаще выявлялся у женщин, у мужчин - хронический пиелонефрит и нефролитиаз. У всех больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей дегенеративные изменения позвоночника обнаружены на уровне Th12-L1, L3- L5.

Патология органов малого таза выявлена у всех женщин (табл. 15).

tablica

Таблица 15. Патология органов малого таза

Наиболее часто выявляется патологическое положение органов малого таза, при этом у всех наблюдается скручивание таза. У 14 пациенток с патологическим положением матки имелось бесплодие обусловленное. В результате устранения нарушения ориентации таза у 11 из них (у всех заинтересованных) наступила беременность. И это наводит на мысль, что одной из причин бесплодия является нарушение ориентации таза и связанное с этим изменение положения матки.

Альгодисменоррея имела место у 31 (48,4%) -а именно столько женщин репродуктивного возраста было в группе. У всех больных с альгодисменорреей, кроме нарушения ориентации таза отмечалось блокирование крестцово-подвздошно-го сочленения, чаще справа. Дегенеративные изменения при заболеваниях органов малого таза наблюдались чаще на уровне L4-L5.

Заболевания простаты выявлены у 89% мужчин с болевым синдромом в поясничной области, кроме блокирования крестцово-подвздошного сочленения, чаще слева, наблюдались дегенеративные изменения на уровне L3- L4, L5- S1.

При общении с нашими пациентами обратили внимание на то, что многие из них, особенно женщины, пользуются очками и, почти всегда, что-то переспрашивают. Дальнейшее обследование показало, что снижение остроты зрения имеется у 67,9% больных, почти у всех женщин и более половины мужчин, снижение слуха наблюдалось у 94,7%, более выраженное у мужчин. Пациентами отмечено, что каждое очередное обострение болей в поясничной области сопровождалось дальнейшим снижением слуха и остроты зрения. Дегенеративные изменения в позвоночнике у таких больных чаще наблюдались в сегментах С3-С4, L5- S1.

Таким образом, при заболеваниях внутренних органов какой либо связи с изменениями отдельных сегментов позвоночника проследить не удалось, поскольку у наших пациентов с одним и тем же уровнем поражения позвоночника выявлялась самая разнообразная патология.

Нарушение пространственной ориентации таза

Полагают, что нарушение ориентации таза возникает при деформациях позвоночника и заболеваниях суставов нижних конечностей. При этом изменение ориентации таза считают компенсаторным, а, следовательно, устранение причин со стороны позвоночника и нижних конечностей должно восстановить его нормальную ориентацию. Но, не смотря на уникальность стабилизирующих операций на позвоночнике и эндопротезирование суставов, положение таза остается без изменения. У многих из этих больных впоследующим отмечается прогрессирование деформации позвоночника и несостоятельность эндопротезов.

Возникает вопрос, какие же еще причины вызывают изменение ориентации таза. Одной из таких причин, согласно нашим исследованиям, являются заболевания внутренних органов. При этих заболеваниях изменяется тонус мышц передней брюшной стенки, внутрибрюшное давление и положение органов, увеличивается нагрузка на передний отдел таза. Нарушение тонуса мышц передней брюшной стенки, а именно торможение их сокращения, резко повышает тонус мышц антогонистов - мышц разгибателей позвоночника, изменяет изгибы позвоночника, что, в свою очередь, усугубляет нарушение ориентации таза.

Заболевания и травмы головного мозга, верхних конечностей и грудной клетки, сопровождающиеся блокированием дугоотростчатых суставов вслед за которым нарушается тонус мышц разгибателей позвоночника, передней брюшной стенки, центр тяжести тела смещается в сторону блокирования также могут стать причинами нарушения ориентации таза.

При заболеваниях суставов нижних конечности считается, что нарушение ориентации таза обусловлено либо односторонним нарушением тонуса мышц конечности вследствие болей, либо деформацией сустава. Лечение, в основном, направлено на восстановление функции пораженного сустава и, в меньшей степени, на восстановление мышц пораженной конечности, а нарушение ориентации таза зачастую вообще не принимается во внимание.

Забегая вперед скажем, что при дегенеративных и при дистрофических заболеваниях как поясничного отдела позвоночника, так и суставов нижних конечностей частота нарушения ориентации таза, совпадает с частотой изменения поясничного лордоза, нарушения тонуса мышц брюшного пресса и заболеваний внутренних органов и не совпадает с частотой нарушения тонуса мышц разгибателей позвоночника - у 89,7%, ягодичных мышц - у 93,1% и мышц нижних конечностей - у 91,3%. Сравнивая эти данные, мы пришли к выводу, что выяснить, какая из причин является ведущей при нарушении ориентации таза не представляется возможным, как не представляется возможным устранить это нарушение не устранив все факторы его вызывающие.

С другой стороны нас заинтересовал вопрос как влияет изолированное нарушение ориентации таза на состояние всей цепи: позвоночник - внутренние органы - таз - нижние конечности?

Обследуя новорожденных, у 48% из них мы наблюдали асимметрию ягодичных складок. Дисплазия тазобедренного сустава выявлена из них лишь у 5%. У остальных детей асимметрия ягодичных складок была обусловлена нарушением ориентации таза. Через 2 месяца у всех этих детей наблюдались более выраженные, чем у детей не имевших нарушения ориентации таза, функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: вздутие живота, запоры, частое срыгивание и нарушение тонуса (слабость) мышц передней брюшной стенки, нарушение тонуса мышц конечностей в виде одностороннего гипер- и гипотонуса.

Таким образом, нарушение пространственной орентации таза нельзя рассматривать сточки зрения какого либо одного заболевания, не исключив другие причины. Следует помнить, что позвоночник - внутренне органы - таз - нижние конечности составляют единое целое, и нарушения одного звена может проявлятся в другом звене абсолютно другой, нетипичной клинической картиной.

Одной из причин нарушения ориентации таза, по нашему мнению, являются заболевания внутренних органов, хотя не меньшее значение имеют и другие факторы. Икосое положение и скручивание таза одинаково часто встречаются как при заболеваниях позвоночника, суставов конечностей, так и при заболеваниях внутренних органов, выявляется как у детей, так и у взрослых, легко диагностируется визуально-пальпаторными методами. Однако, несмотря на актуальность этих нарушений, их частота выявления при различных заболевания в литературе освещена далеко не в полной мере поэтому ниже мы приводим эти данные (табл. 16).

tablica

Таблица 16. Частота выявления нарушения ориентации таза

Косое положение таза более характерно для мужчин. Патология, наиболее часто выявляющаяся при этом, связана с птозом органов (желудок, почки, матка, прямая кишка). Дегенеративные изменения в позвоночнике чаще выявлялись на уровне L3- L4, L5- S1.

Скручивание таза чаще наблюдается у женщин, заболевания и функциональные нарушения при этом обусловлены ротацией органов (деформация желчного пузыря, калькулезный холецистит, хронический колит и цистит, патологическое смещение матки, альгодисменоррея, простатит). При скручивании таза у всех больных наблюдается одностороннее блокирование крестцово-под-вздошного сочленения. Дегенеративные изменения в позвоночнике выявлялись преимущественно на уровне Th12-L1, L5- S1.

Заболевания суставов нижних конечностей

Остеохондрозу позвоночника и деформирующему артрозу, а также сочетанию этих заболеваний, имеющих этиопатогенетическую общность, уделяется много внимания в литературе. Наше наблюдение показало, что как при болевом синдроме в поясничной области не всегда выявляются дегенеративные изменения в поясничном отделе позвоночника, так и болевой синдром в области суставов не всегда обусловлен их дегенеративными заболеваниями.

Кроме вышеперечисленных заболеваний у 93 (71 %) больных: 46 (49,5%) из них - мужчины, 47 (50,5%) -женщины имелись жалобы на менее интенсивные боли в области суставов: верхних конечностей - у 24 (18,3%), нижних- у 69 (52,7%). Рентгенологическое и клиническое обследование суставов, проведенное для установления причин этих болей выявило дегенеративные заболевания только у 19 (20,4%) обследованных, у 74 (79,6%) имели место дистрофические заболевания суставов. Приведя эти обобщенные данные, мы все таки решили ниже уточнить их, рассматривая каждый сустав в отдельности, детально отразив течение заболевания, локализацию болевого синдрома и клинические особенности.

Заболевания тазобедренного сустава

Сочетание дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава считается самым неблагоприятным и выделяется в единый позвоночно-тазобедренный (Hip-Spine) синдром, особенностью которого является то, что изменения в тазобедренных суставах начинают проявляться при II-IIIстепени остеохондроза поясничного отдела позвоночника с преимущественной локализацией на уровне L3-L4, L5-S1(Хвисюк А.Н., 1998). При этом на участках максимальной нагрузки развивается кистовидная перестройка с характерной сгибательно-отводящей контрактурой бедра и функциональным удлинением конечности, нетипичные для других форм коксартроза (Твардовская СП. и соавт, 1985).

Боли в тазобедренном суставе при отсутствии дегенеративных изменений возникают за счет смещения центра тяжести и точек приложения массы тела при анталгической позе или на стороне корешковой иррадиации за счет вовлечения в процесс артикулярных ветвей седалищного нерва, иннервирующего заднюю стенку капсулы тазобедренного сустава (Казьмин А.И. и соавт, 1980).

Среди пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, жалобы на менее интенсивные боли в тазобедренном суставе предъявляли 33 (25,2%) больных, из них 28 (84,8%) - мужчины. Коксартроз был причиной таковых лишь у 5 (15,2%) из них, у остальных 28 (84,8%) больных причиной был дистрофический периартрит.

Локализация болей при коксартрозе и дистрофическом периартрите имела особенности: при коксартрозе у 75,6% больных боли локализовались в паховой области, у 14,1% - в области большого вертела бедра, по внутренней поверхности бедра - у 10,3% больных. При дистрофическом периартрите у 79,7% обследованных боли локализовались в области большого вертела бедра, у 12,6% - по передне-боковой поверхности бедра, у 7,7% больных - по внутренней его поверхности.

Что касается степени коксартроза и стадии дегенеративных изменений в позвоночнике, то при коксартрозе I степени в поясничном отделе позвоночника имелись дегенеративные изменения II стадии, при этом, боли в поясничной области беспокоили в течение 5-7 лет, а в тазобедренном суставе около года. При коксартрозе II степени - дегенеративные изменения в позвоночнике I и II стадии, эти больные в течение 7-9 лет страдали поясничными болями, а боли в тазобедренном суставе отмечали в течение трех лет, при этом травму сустава отрицали. При коксартрозе III степени в поясничном отделе позвоночника имелись дегенеративные изменения II стадии.

Заключение о связи степени коксартроза и стадии дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника сделать не представляется возможным ввиду малого числа наблюдений. Дегенеративные изменения а позвоночнике чаще имелись на уровне L3-L4, L5-S1. Для всех этих больных характерно было косое положение таза.

У 45,7% больных с дистрофическим периартри-том выявлены дегенеративные изменения в позвоночнике I стадии, боли в области тазобедренного сустава беспокоят в течение одного года. Дегенеративные изменения в позвоночнике II стадия имелись у 38,9% больных, из них у 13% больных выявлена грыжа диска на уровне L3-L4, L5-S1. Эти больные болями в поясничной области страдали от 2 до 7 лет, а боли в тазобедренном суставе появились от 1 года до 3 лет. У 15,4% больных в поясничном отделе позвоночника имелись дегенеративные изменения III стадии, боли в поясничной области они отмечали в течение 7-9 лет, в тазобедренном суставе - в течение 5 лет Дегенеративные изменения в позвоночнике чаще имелись на уровне L3-L5. У 79,5% больных наблюдалось скручивание таза.

Ограничение движений в тазобедренном суставе выявлено у всех больных. При коксартрозе амплитуда движения была снижена, в среднем, на 30-34%. Средние значения амплитуды движений, в зависимости от степени деформирующего артроза, представлены в таблице 17.

tablica

Таблица 17. Амплитуда движений в тазобедренном суставе
* по данным Корнилова Н.В. и соавт. (1997).

Амплитуда движений при дистрофическом периартрите, была снижена на 16-20%, амплитуда сгибательно- разгибательных движений в суставе, в среднем, составила 105±3,2°, отводяще- приводящих - 72±3,0°, ротации - 58±2,8°.

Таким образом, если пациент предъявляет жалобы на боли в тазобедренном суставе, в случаях, когда отсутствуют указания на его травму, то можно не сомневаться, что в поясничном отделе позвоночника у него имеются дегенеративные изменения, степень и уровень которых могут быть самыми различными.

Заболевания коленного сустава.

На менее интенсивные боли в коленном суставе указывали 24 (18,3%) больных с дегенеративными изменениями поясничного отдела позвоночника, 18 (75%) из них - женщины. Гонартроз диагностирован у 8 (33,3%) пациентов, 6 (75%) из них - женщины. Дистрофический периартрит явился причиной болей у 16 (66,7%) обследованных, 12 (75%) их них - женщины.

Частота артралгий коленного сустава при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника составляет по нашим данным 49%, что незначительно превышает 45%, приводимых В.В. Быстровым (1990). Частота дегенеративных изменений в коленном суставе при этом составляет 33,3%, что совпадает с данными Н.С. Косинской (1961).

Локализация боли при гонартрозе и дистрофическом периартрите имеет некоторые особенности. При гонартрозе, независимо от степени дегенеративных изменений в суставе, у 44,5%больных боли локализовались в области надколенника, у 25,9%- по латеральной поверхности коленного сустава, у 18,5% - по медиальной поверхности, у 11,1% больных в подколенной области. Связь между степенью гонортроза и стадией дегенеративных изменений в позвоночнике не прослеживается. Что касается уровня поражения позвоночника, то чаще дегенеративные изменения в позвоночнике имелись на уровне Th12-L1, L3-L4. У 72,8% больных определено косое положение таза, его скручивание - у 27,2%. Деформации коленного сустава выявлены у 45,7% больных: вальгусная - у 62,2%, варусная - у 37,8%, плоскостопие - у 35,8% больных. Варикозное расширение вен нижних конечностей имело место у 43,2% человек.

При дистрофическом периартрите, независимо от стадии дегенеративных изменений в позвоночнике, боли локализовались по медиальной поверхности сустава - у 38% больных, у 34,5% - в подколенной области, у 20% - по латеральной поверхности сустава, в области надколенника - у 7,5% больных. Дегенеративные изменения в поясничном отделе позвоночника I-IIстадии имелись у 79,3% больных, у остальных - IIIстадии, чаще на уровне L3-L4, L5-S1. Косое положение таза определялось у 74,5% пациентов, его скручивание - у 25,5%. Плоскостопие выявлено - у 49,1% больных, у 56,4% - варикозное расширение вен нижних конечностей.

Движение в коленном суставе было ограничено у всех больных. При гонартрозе, амплитуда, в среднем, была снижена на 31%, в зависимости от степени деформирующего артроза, эти данные представлены в таблице 18.

tablica

Таблица 18. Амплитуда движений в коленном суставе у больных с гонартрозом

При дистрофическом периартрите амплитуда сгибательно - разгибательных движений в суставе была снижена на 14,7% и, в среднем, составила 116±3,2°.

Таким образом, для большинства больных при гонартрозе более характерны боли в области надколенника и по латеральной поверхности сустава в сочетании с уменьшением амплитуды движений, в среднем, на 31%. При дистрофическом периартрите коленного сустава более характерны боли в подколенной области и по медиальной поверхности сустава с уменьшением амплитуды движений, в среднем, на 14,7%.

Заболевания голеностопного сустава.

В области голеностопного сустава жалобы на менее интенсивные боли предъявляли 12 (9,2%) больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника. У 3 (25%) из них причиной их был деформирующий артроз различной степени, у остальных 9 (75%) больных - дистрофический периартрит голеностопного сустава.

У 2 больных с деформирующим артрозом в анамнезе травма сустава. Боли у них локализовались по передней поверхности сустава и сочетались с дегенеративными изменениями поясничного отдела позвоночника I стадии, а так же с косым положением таза. У 1 больного боли локализовались по медиальной поверхности сустава.

Дегенеративные изменения в позвоночнике у всех пациентов определялись на уровне L5-S1. Амплитуда движений в суставе у этих больных была снижена, в среднем, на 30%.

При дистрофическом периартрите боли в области сустава локализовались: у 46,1% больных по - внутренней поверхности сустава, у 30,8% - по наружной поверхности, у 15,4% - по передней поверхности голеностопного сустава, у 7,7% - по задней поверхности сустава. Нарушение ориенации таза выявлено у всех больных: скручивание таза - у 61,5%, косое положение таза - у 38,5%, больных. У 53,8% выявлено варикозное расширение вен нижних конечностей. Дегенеративные изменения в поясничном отделе позвоночника имелись: I стадии - у 50% больных, II стадии - у 32,5% больных, у 17,5% - IIIстадии, чаще на уровне L3-L4, L5-S1. При дистрофическом периартрите амплитуда движений в голеностопном суставе, в среднем, была снижена на 16% и составила: подошвенное сгибание - 38±1,5°, тыльное разгибание - 11,2±2,1°.

Следовательно, отличительной особенностью деформирующего артроза голеностопного сустава от дистрофического периартрита является указание на травму в анамнезе, уменьшение амплитуды движений, в среднем, на 30%, локализация болей по передней поверхности голеностопного сустава. Для дистрофического периартрита характерна другая локализация болей - по медиальной или латеральной поверхности сустава, менее выраженное ограничение движений, составляющее, в среднем, 16%, а также возникновение болей в суставе вскоре после болей в поясничной области.

Нарушение тонуса и заболевания мышц

Подробно анализируя причины интенсивных болей в поясничной области и имеющихся при этом менее интенсивных болей другой локализации, а так же частоту заболеваний и нарушений как со стороны позвоночника, так и со стороны внутренних органов, таза и суставов нижних конечностей, мы не затронули такое важное звено как мышечная система. Рассмотрение его отложили по двум причинам: во-первых, необходимо было вначале изложить данные о частоте заболеваний позвоночника, суставов и внутренних органов, а затем сравнить их с частотой мышечных нарушений. Во-вторых, каждый специалист расценивает нарушение тонуса мышц сугубо в соответствии с локализацией болей. Вертебрологов, в основном, интересуют мышцы спины, хирургов - мышцы живота, артрологов - мышцы конечностей. При этом изменение тонуса мышц служит как бы, своего рода, ориентиром, свидетельствующим о наличии конкретной патологии. Так, например, нарушение тонуса определенных мышц выделено в отдельные синдромы: синдром грушевидной, лестничной и других мышц. Симптом «вожжей» - напряжение длинных мышц спины и другие симптомы, которыми в своей практике пользуются различные специалисты в большинстве своем, есть не что иное, как нарушение тонуса отдельных мышц. Поэтому имело смысл исследовать все группы мышц, имеющих отношение к рассматриваемому региону.

Нарушение тонуса мышц разгибателей позвоночника имело место лишь у 107 (81,7%) больных: на стороне болевого синдрома - у 86 (65,6%); на противоположной - у 21 (16,1%). Нарушение тонуса квадратной мышцы наблюдалось у 108 (82,4%) больных, чаще на стороне болевого синдрома - у 92 (70,2%).

Нарушение тонуса мышц брюшного пресса выявлено у 131 (100%) больных: гипотонус у 95 (72,5%), гипертонус - у 36 (27,5%).

Нарушение ориентации таза, наблюдаемое у всех больных, сопровождалось нарушением тонуса ягодичных мышц у 122 (93,1%) на стороне болевого синдрома.

Как упоминалось выше, менее интенсивные боли в области суставов нижних конечностей имелись у 69 (52,7%) пациентов. Дегенеративные заболевания суставов нижних конечностей выявлены у 19(20,4%). Однако, нарушение тонуса мышц нижних конечностей выявилось у 126 (96,2%) больных, что значительно превышает приведенные цифры заболеваний суставов. Из них тонус четырехглавой мышцы был нарушен у 98 (74,8%), приводящих мышц бедра -у 63 (48,1%), мышц задней группы бедра - у 103 (78,6%), передней большеберцовой мышцы -у 86 (65,6%), икроножной мышцы -у 109 (83,2%) больных. Эти нарушения выявлялись как на стороне менее интенсивных болей в суставе, так и на «здоровой» конечности.

Опять мы сталкиваемся с ситуацией, когда частота нарушения тонуса отдельных мышц и мышц нижних конечностей вообще не совпадает с частотой выявления патологии суставов.

Большая частота нарушения тонуса мышц нижних конечностей, по сравнению с заболеваниями суставов нижних конечностей, объясняется, с одной стороны, отрицательным влиянием остеохондроза позвоночника на мышцы и суставы нижних конечностей (Казьмин А.И. и соавт, 1980; Твардовская СП., 1985; Веселовский В.П., 1991; Хвисюк А.Н., 1998). В то же время, болевой синдром в поясничной области инициирует новые механизмы ангиоспазма (Корнилов Н.В. и соавт, 1997), отрицательно влияя на трофику и тонуе мыщц нижних конечностей, чем объясняется наличие у 93 (71%) наших пациентов асимметрии кровотока нижних конечностей с уменьшением его на стороне болевого синдрома. Соглашаясь с этими мениями, мы считаем, что кроме перечисленных факторов неоходимо учитывать и такой важный фактор как нарушение ориентации таза.

Таким образом, при болевом синдроме поясничной области на фоне дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника частота заболеваний внутренних органов совпадает с частотой нарушения тонуса мышц брюшного пресса, изменения поясничного лордоза, нарушения ориентации таза, и не совпадает с частотой нарушения тонуса мышц разгибателей позвоночника, ягодичных мышц и мышц нижних конечностей. Единственным представителем мышечной системы, частота нарушения тонуса совпала с ортопедическими нарушениями, явились мышцы брюшного пресса. Стала очевидной необходимость их дальнейшего исследования.

Важные функции мышц брюшного пресса в норме исследовались в работах А. Лаврентьева (1884) и П.Ф. Лесгафта (1888). Мы продолжили эту работу исследованием роли мышц брюшного пресса в патологии, в частности, при сочетании заболеваний поясничного отдела позвоночника с заболеваниями внутренних органов и суставов нижних конечностей, а так же при деформациях позвоночника (Абдурахманов ИТ., Грязнухин Э.Г., 1997,1998). Нами впервые проведен эксперимент, в результате которого было установлено, что сами мышцы брюшного пресса влияют на изгибы позвоночника и ориентацию таза (Абдурахманов ИТ., 2000). В то же время заболевания внутренних органов изменяют тонус мышц брюшного пресса, что до определенного момента компенсируется изменением поясничного лордоза и ориентации таза.

tablica

Рис. 6. Тотальный гипотонус мышц брюшного пресса при болевом синдроме в поясничной области (до и после лечения)

Заболевания мышц

Кроме нарушения тонуса, имеются еще и качественные изменения мышц. Это проявляется наличием в них очагов уплотнений, которые в литературе имеют более 25 названий: миофасцит, миозит, миофасциальные боли, фиброзит, болезненные мышечные уплотнения, нейроостеофиброз и т.д. (Попелянский Я.Ю., 1983; Иваничев Г.А., 1990; TrawellJ.G., SimonsD.J., 1983; ReynoldsM.D., 1990; TompsonJ.M., 1996). Мы согласны с мнением ГА. Иваничева (1990) в том, что более приемлемым является термин болезненные мышечные уплотнения (БМУ), как характеризующий ощущение при исследовании и поэтому понятный, но в то же время, предлагаем несколько отличающееся определение глубоких и поверхностных БМУ.

Степень их болезненности БМУ различна. Некоторые из них активные - те, на которые больной указывает как на источник боли, а часть - латентные - болезненность которых выявляется только при пальпации. Разделение БМУ на поверхностные и глубокие проведено нами не по топографическому признаку, а по тому, что уплотнения в толще мышц более крупные и их легче обнаружить, они названы поверхностные. Уплотнения, располагающиеся у места прикрепления мыщц к кости, имеют незначительные размеры и требуют навыка диагностики названы глубокими.

У наших пациентов мы исследовали наличие болезненных мышечных уплотнений в области позвоночника, передней брюшной стенки, таза и нижних конечностей.

БМУ выявляются во всех мышцах с нарушенным тонусом, кроме того, уплотнение может определяться и в мышцах, тонус которых сохранен, но, как нам удалось заметить, кожа вблизи этих мышц имеет какие либо повреждения (поверхностные рубцы, псориатические бляшки, нейродермит). В поясничной области в мышцах разгибателях позвоночника и в области остистых отростков поясничных позвонков БМУ имелись у всех обследованных, в квадратной мышце -у 108 (82,4%) больных, в области крестцово-подвздошного сочленения - у 86 (65,6%).

Болезненные мышечные уплотнения в области передней брюшной стенки выявлены: в прямых мышцах живота - у 131 (100%) пациента, в косых мышцах живота - у 129 (98,5%) больных, в области мечевидного отростка - у 108 (82,4%), лонного сочленения - у 124 (94,7%), в области внутреннего края реберных дуг - у 103 (78,6%),

В области таза БМУ выявлены у всех больных в ягодичных и грушевидных мышцах, в области гребня подвздошной кости - у 128 (97,7%) больных, в области седалищных бугров - у 59 (45%), в местах прикрепления крестцово-бугристой и крестцово-остистой связок - у 109 (83,2%).

В области нижних конечностей БМУ определялись: в области большого вертела бедра - у 113 (86,3%) больных, по ходу подвздошно-берцового тракта - у 131 (100%), в четырехглавой мышце бедра -у 116 (88,5%), в приводящих мышцах бедра - у 131 (100%), в мышцах задней группы бедра - у 82 (62,6%), в области мыщелков бедра - у 58 (44,3%), в области надколенника - у 38 (29%), в длинной и короткой малоберцовых мышцах - у 78 (59,5%), в передней большеберцовой мышце - у 121 (92,4%), в икроножной мышце -у 131 (100%) больного, в области мыщелков большеберцовой и головки малоберцовой костей - у 115 (87,8%), в области внутреннего края большеберцовой кости - у 102 (77,9%). У всех больных также обнаруживались БМУ в шейном и грудном отделах позвоночника, в области верхних конечностей, в мышцах лица.

В литературе указывается, что рубцы в области позвоночника, передней брюшной стенки и конечностей создают реальную возможность для развития дистрофических и дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках и позвонках (АвербухЭ.М., 1973; Загородный В.П., Загородный А.П., 1980; Bergman, 1963). Среди наших больных рубцы в области передней брюшной стенки после различных операций (аппендэктомия, холецистэктомия, чревосечение, и др.) имелись у 49 (37,4%) человек, у 2 (1,5%) больных - после операций на позвоночнике, у 5 (3,8%) - на грудной клетке, на суставах - у 6 (4,6%): в области коленного - у 4 (3,1%) больных, тазобедренного - у 2 (1,5%). У всех этих больных в самих послеоперационных рубцах имелись болезненные уплотнения.

Над поверхностными БМУ отмечается изменение кожи (изменение цвета и тургора, шелушение, усиление капиллярного рисунка) и повышение локальной температуры. В зоне активных БМУ наблюдается незначительная гиперемия, усиление капиллярного рисунка, локальная гипертермия кожи. В дневное время повышение температуры характерно для БМУ в поясничной области и в мышцах нижних конечностей, в вечернее - для БМУ в мышцах передней брюшной стенки. В зоне латентных БМУ наблюдается бледность кожи, снижение тургора, сухость, шелушение. Уловить изменение температуры кожи нам не удалось, так как отличие ее не превышает 0,5°, считающееся нормой (Лукьянов Е.К. и соавт, 1985), но при тестировании ладонью кожа над такими уплотнениями холоднее.

Таким образом, по нашему мнению, БМУ являются не только источником локальных и отраженных болей, но и вызывают нарушение тонуса и трофики мышц и окружающих тканей, в том числе кожи.

Подводя итог, можно сделать следующие выводы:

1. Наиболее вероятной причиной болевого синдрома в поясничной области являются заболеваниями внутренних органов. Тогда становится понятным, почему чаще нарушается тонус мышц брюшного пресса, чем мышц разгибателей позвоночника, и то, что воздействием на позвоночник не всегда удается купировать болевой синдром, а так же утверждение о том, что «остеохондроз позвоночника никогда не сопровождается болевым синдромом» (Жарков А.П., Жарков П Л., 1998)

2. Нарушение тонуса мышц брюшного пресса i приводит к дополнительной перегрузке поясничного отдела позвоночника, ухудшая трофику межпозвонковых дисков и околопозвоночных тканей, способствуя развитию дегенеративных заболеваний. Изменение при этом внутрибрюшного давления отрицательно влияет на трофику и функцию внутренних органов (Лесгафт П.Ф., 1888), поддерживая их патологию.

 

ГЛАВА IV

Дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника

При отсутствии рентгенологических изменений межпозвонковых дисков, боли в поясничной области трактуются как отраженные, миозит, миофасциальные боли, миалгия, боли, вызванные блокированием дугоотростчатых суставов и др. (Кассиль Г.К, 1975, Левит К. и соавт, 1993; TravellJ.G., SimonsD.G., 1983, ReynoldsM.D., 1983).

Однако, у части больных дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника не выявлены, но у них имелся такой же комплекс нарушений со стороны поясничного отдела позвоночника, как и у пациентов с его дегенеративными заболеваниями.

По отношению к больным с дегенеративными заболеваниями численность их была меньшей и составила 69 (34,5%): мужчин - 52 (75,4%), женщин -17 (24,6%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 19.

tablica

Таблица 19. Распределение больных по полу и возрасту

Наибольшее количество составили больные в возрасте от 20 до 29 лет, а при дегенеративных заболеваниях большинство пациентов в возрасте 30-39 лет. Что опять же предполагает высокие трудопотери.

Причинами болей в поясничной области, явились те же факторы, что и при дегенеративных заболеваниях достоверно чаще боли провоцировались заболеваниями внутренних органов, а что касается остальных факторов, то какому либо из них, также как при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника, трудно отдать предпочтение, кроме физического перенапряжения, что объяснимо наличием дегенеративных изменений межпозвонкового диска (табл. 20).

tablica

Таблица 20 Факторы, вызвавшие последнее обострение (по данным анамнеза)

В отличие от дегенеративных заболеваний, в этой группе более половины - 45 (65,2%) больных были заняты умственным трудом, большинство из них мужчины - 34 (75,6%), тяжелым физическим трудом занимались 14 (20,3%) больных, в неблагоприятных условиях трудилось 10 (14,5%) больных. Наблюдение показало, что среди больных обеих групп более 75% мужчин заняты умственным трудом, а женщины - физическим. Тогда получается, что гиподинамия отрицательно влияет на мужчин, эволюционно приспособленных к физическому труду, а тяжелый физический труд - на женщин, поскольку эволюционно за ними закреплены иные функции.

При анализе степени выраженности болевого синдрома в поясничной области (Антонов И.П., 1985), выявили следующее (табл. 21).

tablica

Таблица 21. Степень выраженности болевого синдрома при дистрофических и дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника.

Как мы видим болевой синдром II и III степени в равной степени встречается при дистрофических заболеваниях. Для женщин более характерен болевой синдром I степени. У мужчин чаще наблюдается болевой синдром II-IIIстепени. У пациентов с болевым синдромом I-IIстепени имелось блокирование ПДС на одном или нескольких уровнях, а при III степени - дополнительно сочеталось с блокированием крестцово - подвздошного сочленения. Болевой синдром III степени и при дегенеративных и при дистрофических заболеваниях выявляется с одинаковой частотой, что позволяет сделать вывод о далеко не первостепенной роли дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника в генезе болевого синдрома в поясничной области.

Также, как при дегенеративных заболеваниях у всех больных с дистрофическими заболеваниями наблюдалось ограничение движений в поясничном отделе позвоночника: в сагиттальной плоскости показатель подвижности позвоночника, в среднем, равен 37,4±1,5; во фронтальной плоскости коэффициент асимметрии боковых наклонов, в среднем, равен 1,32±0,15. Статистически достоверного различия ограничения движений в сагиттальной плоскости не наблюдалось. Ограничение движений в других отделах позвоночника выявлено у 23 (33,3%).

У всех больных при функциональной спондилографии поясничного отдела позвоночника выявлено умеренное выпрямление поясничного лордоза без снижения высоты межпозвонковых дисков, а также функциональное блокирование дугоотростчатых суставов у 52 (75,4%) мужчин и у 17 (24,6%) женщин: преимущественно - у 58 (84,1 %) больных на уровне L5-S1,в сочетании блокированием крестцово - подвздошного сочленения у 39,1 % больных.

Болевой синдром в поясничной области также проявлялся в виде люмбаго, люмбалгии и люмбоишиалгии, больных с корешковым синдромом в этой группе не было (табл. 22).

tablica

Таблица 22. Неврологические проявления болевого синдрома

При дистрофических заболеваниях болевой синдром чаще проявляется в виде люмбаго, при дегенеративных - люмбоишиалгией.

Количество обострений за весь период заболевания составило от 1 до 5, интервал между обострениями от 1 года до 2 лет, в среднем 1,5 года. Длительность заболевания в этой группе составила от 1 года до 5 лет (табл. 23).

tablica

Таблица 23. Длительность заболевания до обращения

У наибольшего количества больных длительность заболевания до обращения составляет от 1 года до 3 лет, в среднем, 2,6±1,4 года, это свидетельствует о том, что больные с дистрофическими заболеваниями достаточно рано обращаются за помощью, но отсутствие изменений в поясничном отделе позвоночника сбивает с толку всех и лечение начинается значительно позже, когда действительно в позвоночнике появятся признаки дегенерации.

Также, как при дегенеративных заболеваниях позвоночника болевой синдром сопровождался асимметрией массы туловища у всех больных, из них у 52 (75,4%) выше масса туловища на стороне боли, в среднем, на0,32±0,05 кг, КО>1, у 17 (24,6%) больных выше на противоположной стороне, КО<1.

Также, кроме болей в поясничной области, все больные предъявляли жалобы на менее выраженные, чем в поясничной области, боли: в области передней брюшной стенки - 39 (56,5%) больных, в области суставов конечностей - 65 (94,2%) (табл. 24).

tablica

Таблица 24. Боли другой локализации при дистрофических

Почти все больные с дистрофическими заболеваниями дополнительно предъявляют жалобы на боли в области суставов конечностей, в то время как при дегенеративных заболеваниях большинство жалуются на боли в области передней брюшной стенки. Как видно из таблицы у всех женщин имеются менее интенсивные боли и в суставах нижних конечностей и в области передней брюшной стенки.

Все больные, как и при дегенеративных заболеваниях испытывают дополнительные ощущения как в зоне интенсивных болей, так и в области передней брюшной стенки и суставов конечностей, в зависимости от времени суток.

Дополнительные ощущения в поясничной области в дневное время испытывают 50 (72,5%), в вечернее - 48 (69,6%) больных (табл. 25).

tablica

Таблица 25. Дополнительные ощущения в поясничной области

Дополнительные ощущения в поясничной области в дневное и вечернее время испытывают одинаковое количество больных: в дневное время - жара, в вечернее - холода. Такая же картина наблюдалась нами и при дегенеративных заболеваниях.

Дополнительные ощущения в области передней брюшной стенки в дневное время испытывают 18 (26,1 %) больных, в вечернее время - 36 (52,2%) больных (табл. 26).

tablica

Таблица 26. Дополнительные ощущения в области передней брюшной стенки

Дополнительные ощущения большинство больных обеих групп испытывают в вечернее время: ощущение жара более характерно для больных с дегенеративными заболеваниями. При дистрофических заболеваниях ощущение жара в области поясничной области передней брюшной стенки больные испытывают и утром и вечером. В дневное время ощущение жара испытывают больные преимущественно с функциональными нарушениями, а в вечернее - с органической патологией со стороны внутренних органов.

Больные с менее интенсивными болями в oбласти суставов конечностей также испытывают дополнительные ощущения в области суставов конечностей (табл. 27).

tablica

Таблица 27. Дополнительные ощущения в области суставов конечностей

Наибольшее число больных в дневное и в вечернее время испытывают ощущение жара в области суставов конечностей У больных с дегенеративными заболеваниями суставов ощущение жара чаще наблюдается в вечернее время, утром - чаще у больных с дистрофическим периартритом.

При кожной термометрии болевых и симметричных точек в поясничной области, в области передней брюшной стенки и суставов конечностей у части больных выявлена термоасимметрия на стороне болевого синдрома. В среднем, температура повышена на стороне болевого синдрома в поясничной области на 1,9±0,48°, в области передней брюшной стенки, в среднем, на 1,5±0,53 °, в области суставов нижних конечностей, в среднем, на 1,7±0,52°

У 56 (81,2%) больных температура кожи в поясничной области повышена утром, вечером - у 37 (53,6%) больных, что характерно для больных с дистрофическими заболеваниями позвоночника. Локальная гипертермия в области передней брюшной стенки утром характерна для функциональных заболеваний внутренних органов, вечером - для органических. В области передней брюшной стенки температура кожи повышена утром у 47 (68,1%) и вечером у 43 (62,3%) больных, в основном, это больные с заболеваниями желудка, органов малого таза, холе- и нефролитиазом.

Повышение температуры кожи утром в области суставов конечностей наблюдалось у 37 (56,9%) больных с менее интенсивными болями при дистрофическом периартрите. Вечером повышена температура кожи у всех 28 (43,1 %) больных с деформирующим артрозом.

Таким образом, для дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника отличительной особенностью является более молодой возраст больных, меньшая длительность заболевания, более длительный интервал между обострениями, повышение температуры в поясничной области у большинства утром. Остальные признаки фактически не отличаются. Что свидетельствует о том, что болевой синдром не определяется дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, а предполагает наличие фактора, единого для тех и других.

Заболевания внутренних органов

Заболевания внутренних органов нередко проявляются не только болями в области передней брюшной стенки, но и в области позвоночника, что опять же именуется отраженными болями (Кассиль Г.Н., 1975). Эти боли сопровождаются напряжением мышц, изменением сосудистой иннервации, и гиперестезией ограниченных участков кожи, что вызвано импульсацией из пораженного внутреннего органа, поступающей по афферентным волокнам в соответствующие сегменты спинного мозга. Вызывая перераздражение клеток в передних и боковых рогах, эти импульсы дают начало эфферентным прегантионарным симпатическим путям, возникновению висцеромоторного рефлекса (Орбепи Л.А., 1962).

Существующие в норме рефлекторные влияния с внутренних органов на мышцы, видоизменяясь и усиливаясь в патологических условиях, могут стать признаком или выражением заболеваний внутренних органов. Дальнейшие исследования показали наличие широких и мощных влияний на висцеральную сферу с локомоторного аппарата посредством проприоцептивной афферентации. Эти влияния были названы моторно - висцеральными рефлексами, которые имеют значение не только в норме, но и при патологии внутренних органов, нервной и опорно-двигательной систем (Могендович М.Р, 1963).

Кроме того, существует мнение, что причиной боли в поясничной области при заболеваниях внутренних органов является блокирование дугоотростчатых суставов (Левит К. и соавт., 1993).

Исследуя эту проблему, нам хотелось найти ответ на следующие вопросы:

1. Какова частота выявления заболеваний внутренних органов при болевом синдроме в поясничной области на фоне дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника?

2. Какие заболевания - функциональные или органические чаще выявляются при этом?

3. Отличаются ли они от заболеваний внутренних органов, выявляемых при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника?

Обследование больных с дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника показало, что частота выявления заболеваний внутренних органов совпадает с таковой при дегенеративных заболеваниях (р<0,05). В этой группе они имелись у 68 (98,6%) больных: 51 (74%) мужчин и 17 (24,6%) женщин (табл. 28).

tablica

tablica

Таблица 28. Частота заболеваний внутренних органов при дегенеративных и дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника

Сравнивая полученные данные, следует отметить, что частота заболеваний такая же как и при дегенеративных заболеваниях: также чаще всего выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта, на втором месте по частоте заболевания органов дыхания. Патология органов малого таза также выявляется у 100% женщин. Достоверные отличия имеются только для заболеваний ЖКТ, органов дыхания и предстательной железы. При дегенеративных заболеваниях они выявляются чаще. Это объясняется большей длительностью заболевания.

Сравнивая по нозологии, следует отметить, что среди больных с дистрофическими заболеваниями у 60,9% выявлены заболевания функционального характера, у остальных - органическая патология. При дегенеративных - у всех пациентов имелись органические полиорганные заболевания.

При дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника снижение ЖЕЛ, по сравнению с должной, выявлено у всех больных, в среднем, на 29,7± 5,2%, хотя «легочные» причины имелись только у 12 (17,4%) из них. При дегенеративных заболеваниях этот показатель ниже. Впечатляют цифры касающиеся заболеваний органов малого таза. Среди пациенток с дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника у всех наблюдалась альгодисменоррея, у 23,5% сочетающаяся с органической патологией. Органические заболевания органов малого таза при дегенеративных заболеваниях выявлены у всех пациенток.

Мы решили обследовать зрение и слух наших пациентов так же, как при дегенеративных заболеваниях и оказалось, что также у них имеется снижение слуха и остроты зрения

 

Нарушение ориентации таза

У всех больных с болевым синдромом в поясничной области как при дегенеративных, так и при дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника, наблюдалось нарушениепространственной ориентации таза (табл. 29).

tablica

Таблица 29. Виды нарушения ориентации таза

При дистрофических заболеваниях косое положение таза выявляется чаще у мужчин, скручивание -преимущественно у женщин, это характерно и для дегенеративных заболеваний, но при дегенеративных чаще выявляется косое положение таза, а при дистрофических - скручивание. Это, повидимому обусловлено тем, что при неравномерном снижении высоты диска таз занимает косое положение, а при сохраненном диске происходит его ротация, т. е. скручивание. Отчасти здесь могут влиять и другие факторы: заболевания внутренних органов, изменение поясничного лордоза, в зависимости от степени их выраженности, а с другой стороны, заболевания суставов нижних конечностей.

Заболевания суставов нижних конечностей

Кроме перечисленных заболеваний 65 (94%) больных: 48 (69,6%) - мужчин и 17 (24,6%) - женщин предъявляли жалобы на менее интенсивные боли в суставах конечностей: верхних -11 (16,9%), нижних - 54 (83,1%). Сравнение частоты менее интенсивных болей в области сутавов нижних конечностей при дистрофических и дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника представляем в таблице 30.

tablica

Таблица 30. Частота менее интенсивных болей в суставах нижних конечностей при дистрофических и дегенеративных заболеваниях позвоночника

Менее интенсивные боли в суставах нижних конечностей более характерны для дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника, что противоречит утверждению, что остеохондроз является причиной болей в области суставов нижних конечностей (Быстрое В.В., 1990; Веселовский В.П., 1991), но, в то же время, мы отчасти согласны с утверждением о его отрицательном влиянии на течение дегенеративных заболеваний суставов, но только в ситуации, когда дегенеративные заболевания суставов возникли раньше, чем в позвоночнике (Твардовская СП. и соавт, 1985; Воронович А.И., 1998 и др.). Кроме того, как при дегенеративных, так и при дистрофических заболеваниях позвоночника менее интенсивные боли в области тазобедренного сустава выявляются одинаково часто, что тоже свидетельствует не в пользу отрицательного влияния позвоночного фактора, а, скорее всего обусловлено нарушением ориентации таза.

Что касается более дистальных суставов - коленного и голеностопного, то при дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника они поражаются вдвое чаще, чем при дегенеративных. Что бы прояснить ситуацию необходимо рассмотреть каждый сустав в отдельности.

Заболевания тазобедренного сустава

При менее интенсивных болях в области тазобедренного сустава рентгенологически у 8 (44,5%) больных выявлен коксартроз: из них I степени – у 7 (87,5%), II степени - у 1 (5,6%) больного, у остальных 10 (55,5%)-дистрофический периартрит.

Локализация болей при коксартрозе отличалась от таковой при дистрофическом периартрите. При коксартрозе 75% больных предъявляли жалобы на боли в области большого вертела, остальные 25% - на боли в паховой области. При дистрофическом периартрите у 60% обследованных боли локализовались по внутренней поверхности бедра, у 20% - в области большого вертела, у остальных - по переднее - боковой поверхности бедра и в паховой области.

Ограничение движений имелось у всех больных: при коксартрозе амплитуда движений была снижена, в среднем, на 28-30%, а при дистрофическом периартрите, в среднем, на 18%. Нарушение ориентации таза также имелось у всех больных: у 16 (88,9%) - скручивание, у 2 (11,1%) - косое положение. Скручивание таза наблюдалось у всех пациентов с дистрофическим периартритом и у 6 (75%) больных с коксартрозом.

Итак, пришли к выводу, что боли в области тазобедренного сустава при денеративных и дистрофических заболеваниях позвоночника в равной степени обусловлены как коксартрозом так и дистрофическим периартритом, с той лишь разницей, что для дистофических заболеваний позвоночника чаще характерно скручивание таза, а для денеративных - косое положение таза.

Заболевания коленного сустава

При дистрофических заболеваниях позвоночника чаще, чем в других суставах, выявляются менее интенсивные боли в области коленного сустава - у 25 (46,3%) больных. Гонартроз явился их причиной у 13 (52%): из них I степени - у 12 (92,3%) и II степени - у 1 (7,7%) больных. У остальных 12 (48%) пациентов имелся дистрофический периартрит.

При гонартрозе у 69,2% больных боли локализовались по медиальной поверхности коленного сустава, у 23,1% - в области надколенника, у остальных 15,4% - в подколенной области. При дистрофическом периартрите боли локализовались по латеральной поверхности - у 50% больных, у 33,3% - по медиальной, у 16,7% пациентов - в подколенной области.

Движение в коленном суставе было ограничено у всех больных, при гонартрозе, амплитуда снижена, в среднем на 34 %, при дистрофическом периартрите в среднем на 18%. Деформации коленного сустава выявлены у 11 (44%) больных, плоскостопие - у 16 (64%). Нарушение ориентации таза также наблюдалось у всех больных: из них у 84% больных - скручивание, у остальных 16% - косое положения таза. Таким образом, при дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника боли в области коленного сустава в равной степени объусловлены как гонартрозом так и дистрофическим периартритом, отличия выражаются только степенью болей, ограничения движений. Какая либо характерная локализация боли в коленном .суставе при дегенеративных и дистрофических заболеваниях позвоночника не определяется. Однако, следует отметить, что при дистрофических заболеваниях позвоночника частота болей в области коленного сустава опережает тазобедренный и голеностопный суставы, а при дегенеративных - частота убывает «сверху вниз» от тазобедренного сустава к голеностопному.

Заболевания голеностопного сустава

Боли в области голеностопного сустава имелись у 11 (20,4%) больных: из них у 3 (27,3%) пациентов выявлен деформирующий артроз I степени, у остальных 9 (81,8%) дистрофический периартрит.

При деформирующем артрозе боли локализовались по передней поверхности голеностопного сустава, амплитуда движения в суставе была снижена, в среднем, на 28%, у всех этих больных наблюдалось косое положение таза, плоскостопие и варикозное расширение вен нижних конечностей.

При дистрофическом периартрите у 54,5% пациентов боли локализовались по медиальной поверхности сустава, у остальных - по латеральной. Амплитуда движения в суставе была снижена, в среднем, на 18%, у всех этих больных наблюдалось скручивание таза, варикозное расширение вен нижних конечностей - у 44,4%, у 55,5% - плоскостопие.

Различия между деформирующим артрозом и дистрофическим периартитом голеностопного сустава заключаются в локализации болей: при дистрофическом периартите они локализуются, в основном, по медиальной и латеральной поверхности сустава, а при деформирующем артрозе -по передней поверхности. При деформирующем артрозе имеется значительное снижение амплитуды движения в суставе, менее выраженное при дистрофическом периартите. Деформирующий артроз голеностопного сустава у всех больных сочетался с плоскостопием и варикозным расширением вен. При дистрофическом периартрите наблюдалось сочетание только с одним из этих заболеваний.

Таким образом, менее интенсивные боли в области суставов нижних конечностей при дистрофических и дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника одинаково часто обусловлены как деформирующим артрозом, так и дистрофическим периартитом, то есть болевой синдром в суставе указывает на заболевание самого сустава, а не является отраженной болью.

Что касается возраста, наличия или отсутствия у этих пациентов дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, то какой либо связи здесь выявить не удалось, а поскольку у всех больных, независимо от того, какой сустав пострадал, имелось нарушение ориентации таза. Можно предположить, что именно этот фактор имеет определяющее значение, поскольку влечет за собой перераспределение нагрузки на суставы, изменяется тонус мышц нижних конечностей, ухудшается действие мышечно-венозной помпы, изменяется кровообращение конечности в целом и суставов в частности. Как удалось отследить, самым неблагоприятным является скручивание таза. Но, к сожалению, нарушение ориентации таза не объясняет должным образом все нарушения, возникающие при заболеваниях суставов нижних конечностей, следовательно, есть и другие причины, которые требуют дальнейшего изучения.

Нарушения тонуса и заболевания мышц

Известно, что заболевания позвоночника, внутренних органов и суставов нижних конечностей сопровождаются изменением тонуса мышц (Кассиль Г.Н., 1975; Левит К. и соавт, 1993; Веселовский В.П., 1991; Maccenze 1.1893). Но не следует забывать о том, что у значительного количества больных различные заболевания сочетаются и нарушение тонуса мышц имеет системный характер.

Иследовав причины интенсивных болей в поясничной области и менее интенсивных болей в области передней брюшной стенки и в области суставов нижних конечностей при дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника у всех больных выявили изменения поясничного лордоза, блокирование дугоотростчатых суставов, нарушение ориентации таза, заболевания внутренних органов и у большинства больных - заболевания суставов нижних конечностей. Остается выяснить: как при сочетании этих заболеваний изменяется тонус отдельных групп мышц.

Нарушение тонуса мышц разгибателей спины имелось у 59 (85,5%) больных; гипертонус - у 39 (56,5%) на стороне болевого синдрома, на противоположной стороне - у 20 (29%) больных. Нарушение тонуса квадратной мышцы выявлено у 31 (44,9%) больных, гипертонус на стороне болевого синдрома - у 29 (42%), на противоположной стороне - у 2 (2,9%) больных. Нарушение тонуса подвздошно-поясничной мышцы наблюдалось у 58 (84,1%) больных, на стороне болевого синдрома - у 55 (79,7%) на противоположной стороне - у 3 (4,4%) больных.

Нарушение тонуса мышц брюшного пресса имело место у 69 (100%) больных: гипотонус - у 62 (89,9%), гипертонус - у 7 (10,1%)

Нарушение тонуса ягодичных мышц выявлено у 65 (94,2%) больных. Нарушение тонуса мышц нижних конечностей выявлено у 55 (79,7%) больных: четырехглавой мышцы бедра - у 39 (56,5%), приводящих мышц бедра - у 55 (79,7%) мышц задней группы бедра - у 49 (71 %), передней большеберцовой мышцы - у 35 (50,7%), икроножной мышцы - у 39 (56,5%) больных.

Таким образом, сравнение частоты различных заболеваний при дистрофических заболеваниях позвоночника с нарушением тонуса мышц выявило следующие особенности: частота нарушения тонуса мышц брюшного пресса совпала с частотой заболеваний внутренних органов, изменением поясничного лордоза, блокирования дугоотростчатых суставов и нарушения ориентации таза. Частота нарушения тонуса мышц нижних конечностей совпала с частотой заболеваний суставов. Частота нарушения тонуса мыщц разгибателей позвоночника не совпала с частотой вышеперечисленных заболеваний и нарушений. Следовательно, и при дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника прослеживается типизм нарушения тонуса мышц, как при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника (табл. 31).

tablica

Таблица 31. Частота нарушения тонуса мышц при дегенеративных и дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника

Следовательно, при болевом синдроме в поясничном отделе позвоночника как при дистрофических, так и при дегенеративных заболеваниях его заболеваниях, у всех больных выявляется нарушение тонуса мышц брюшного пресса. Это еще раз доказывает важность их роли не только при заболеваниях внутренних органов, но и при заболеваниях поясничного отдела позвоночника и суставов нижних конечностей.

При дегенеративных заболеваниях в мышцах с нарушенным тонусом имеются БМУ. А как обстоит дело при дистрофических заболеваниях позвоночника?

Среди причин образования в мышцах БМУ называются такие как: дефанс мышц при заболеваниях внутренних органов, импульсация из позвоночника, рефлекторное напряжение мышц при воздействии холода на кожу, дефектный моторный стереотип в результате перегрузки отдельных мышечных групп (Иваничев Г.А., 1990). Весь этот комплекс мы видим и при дегенеративных и при дистрофических заболеваниях позвоночника, но, возможно, при дистрофических заболеваниях имеются особенности.

Заболевания мышц

У всех больных выявлены БМУ как поверхностные, так и глубокие различной степени болезненности.

Болезненные мышечные уплотнения выявлены в мышцах разгибателях позвоночника имелись у 37 (53,6%), в области остистых отростков поясничных позвонков - у 33 (47,8%) больных, в квадратной мышце - у 43 (62,3%), в области крестцово-подвздошного сочленения - у 49 (71%) больных.

В области передней брюшной стенки болезненные мышечные уплотнения выявлены у 69 (100%) больных: в прямых мышцах живота - у 69 (100%), в косых мышцах живота - у 68 (98,6%), в области мечевидного отростка - у 67 (97,1%), лонного сочленения - у 59 (85,5%), в области внутреннего края реберных дуг - у 50 (72,5%) больных.

В области таза болезненные мышечные уплотнения имелись у всех больных: в ягодичных и грушевидных мышцах - у 51 (73,9%), в области гребня подвздошной кости - у 68 (98,6%), в местах прикрепления крестцово-бугристой и крестцово-остистой связок - у 43 (62,3%) больных.

В области нижних конечностей болезненные мышечные уплотнения выявлены: в области большого вертела бедра - у 18 (26,1%), по ходу под-вздошно-берцового тракта - у 31 (44,9%), в четырехглавой мышце бедра - у 65 (94,2%), в приводящих мышцах бедра - у 69 (100%), в задней группе мышц бедра - у 51 (73,9%), в области мыщелков бедра - у 45 (65,2%), надколенника - у 40 (58%), в передней большеберцовой мышце -у 35 (50,7%), в икроножной мышце - у 69 (100%) больных, в области мыщелков большеберцовой и головки малоберцовой костей - у 43 (62,3%), внутреннего края большеберцовой кости - у 39 (56,5%), заднего края лодыжек - у 35 (50,7%), бугра пяточной кости - у 48 (69,6%), подошвенного апоневроза - у 22 (31,9%).

Рубцов в области передней брюшной стенки у больных этой группы не было, но они имелись в области грудной клетки и шеи - у 10 (14,5%), в области таза - у 3 (4,3%) больных, в области суставов конечностей - у 20 (29%): в области плечевого - у 4 (5,8%), коленного - у 6 (8,7%), тазобедренного - у 3 (4,3%), голеностопного - у 2 (2,9%), стопы - у 5 (7,2%) больных. Кроме того, болезненные уплотнения выявлены в самих рубцах. По-видимому, не сами рубцы создают реальную возможность для развития дегенеративных заболеваний позвоночника (АвербухЭ.М., 1973; Загородный В.П., Загородный А.П., 1980; Bergman, 1963), а возникающее при этом нарушение тонуса мышц, вызванное их травмой.

Изменения со стороны кожи над БМУ были такие же как при дегенеративных заболеваниях позвоночника.

Сравнивая частоту нарушения тонуса мышц разгибателей спины, выявили, что в самих мышцах с нарушенным тонусом БМУ имеются только у половины больных, но болезненные узлы имелись в области остистых отростков поясничных позвонков, в области крестцово-подвздошного сочленения, в квадратной мышце. Это наводит на мысль, что для мышц спины нехарактерно наличие БМУ при изменении тонуса, а для прямых и косых мышц живота характерно и изменение тонуса и наличие БМУ, как поверхностных, так и глубоких.

При заболеваниях суставов БМУ имели свои особенности: при дегенеративных заболеваниях суставов чаще, чем нарушение тонуса мышц выявлялись поверхностные БМУ, а при дистрофическом периартрите нарушение тонуса наблюдалось чаще, чем выявлялись поверхностные БМУ но имелись множественные глубокие БМУ. Очевидно, эти уплотнения и вызывают боли в суставах именуемые артралгиями.

Из этого следует, что БМУ и при дистрофических и при дегенеративных заболеваниях всегда имеются в мышцах передней брюшной стенки, следовательно, они, т. е. мышцы брюшного пресса, в первую очередь, испытывают влияние, а затем уже изменяются мышцы спины и нижних конечностей.

Все это так подробно излагалось для того, что бы показать, что общего между этими заболеваниями больше, чем отличий, но только при дегенеративных заболеваниях нарушения более выражены.

Отличие дистрофических заболеваний от дегенеративных касается возраста больных, длительности заболевания, причин обострения, длительности ремиссий. Дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника чаще возникают в возрасте 20-29 лет, улиц, преимущественно занятых умственным трудом. Длительность заболевания, в среднем, равна 2,6±1,4 года, длительность ремиссий составляет от 1 года до 2 лет, в среднем, 1,5 года. В то время как для дегенеративных заболеваний позвоночника характерно наиболее частое выявление их у лиц, занятых физическим трудом, чаще в возрасте от 30 до 49 лет с длительностью заболевания, в среднем, 7,3±2 года и длительностью ремиссии до 3 месяцев.

И для дистофических заболеваний поясничного отдела позвоночника справедливо утверждение о том, что заболевания внутренних органов - наиболее вероятная причина болевого синдрома в поясничной области.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Болевой синдром в поясничной области, не зависит от наличия дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника и всегда сопровождается менее интенсивными болями в области передней брюшной стенки и в области суставов конечностей, что нами названо болевая триада. Кроме того, при болевом синдроме в поясничной области наблюдается нарушение тонуса мышц брюшного пресса, нижних конечностей и разгибателей позвоночника - мышечная триада, а также изменение поясничного лордоза и нарушение ориентации таза.

У всех пациентов при этом выявляются заболевания внутренних органов, у большинства - заболевания суставов и сосудов нижних конечностей. Менее интенсивные боли в суставах не являются отраженными, а указывают на заболевания суставов. В зоне болей наблюдается ощущение жара или холода, повышение температуры, изменение тургора, цвета, фактуры кожи.

Очевидная стереотипность клинических проявлений характерная как для дистрофических, так идля дегенеративных заболеваний как поясничного отдела позвоночника позволяет сделать вывод о том, что возможен, а, по нашему мнению, и необходим единый подход к диагностике и лечению этих заболеваний.

Мы надеемся, что Вам, уважаемые читатели стало понятно, что боли в поясничной области, независимо от пола, возраста, условий труда и быта, стадии того или иного заболевания являются проявлением сложного сочетания различных заболеваний и вызывают нарушения во всем организме. Обширный статистический материал, изложенный в этой книге, лишь приоткрывает занавес над этой «тайной» и еще раз подтверждает правоту многолетних наблюдений древних лекарей, которые лечили не саму болезнь, а организм в целом.

Санкт-Петербург 25 октября 2000г.

 

ЛИТЕРАТУРА:

1 Абдурахманов И.Т Поясничные боли. Особенности диагностики и лечения. - Мурманск: Прометей, 1999. - 151 с.

2. Корнилов Н.В., Абдурахманов И.Т. "Тайны" поясничных болей. - СПб: Знание, 1999. - 32 с.

3. Абдурахманов И.Т, Анисимов А.И., Грязнухин Э.Г. Особенности течения болевого синдрома в тазобедренном суставе при наличии висцеральной патологии // Матер, научн. практич. конф. травматол.-ортопедов республики Беларусь: "Повреждения и заболевания позвоночника и суставов". -Минск, 1998. - С. 24-25.

4. Абдурахманов И.Т, Грязнухин ЭТ., Анисимов А.И. Болевой синдром в коленном суставе в сочетании с вертебро-висцеральной патологией// Матер, научн. практич. конф. травматол.-ортопедов республики Беларусь: "Пов-реждения и заболевания позвоночника и суставов". - Минск, 1998. -С. 117.

5. Абдурахманов И Т, Грязнухин Э.Г. Роль брюшного пресса в патогенезе болевого синдрома в области позвоночника // Тезисы докладов Международного конгресса "Реабилитация в медицине и иммунореабилитация". - Сочи, 1998. - С. 140.

6. Абдурахманов И Т, Грязнухин Э.Г. Анатомо-функциональное обоснование пояснично-крестцовых болей, не связанных с остеохондрозом // Тезисы докл. Междунар. конгресса "Человек и его здоровье". - СПб, 1997. - С. 152.

7. Абдурахманов И.Т, Грязнухин Э.Г. Роль брюшного пресса в физиологии и патологии позвоночника // Матер, конф. "Актуальные проблемы здравоохранения Сибири". – Ленинск - Кузнецкий, 1998. - С. 295-296.

8. Абдурахманов И.Т., Грязнухин ЭТ., Анисимов А.И. Биомеханическое обоснование лечения болевого синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника // Матер, научн. конф. "Вертебрология - проблемы, поиски, решения». - М., 1998. - С. 77-78.

9. Абдурахманов И.Т. Особенности клиники диагностики и лечения сочетания дистрофических и дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, суставов нижних конечностей с патологией внутренних органов: Автореф. дис...доктора мед. наук - СПб, 2000. - 45 с.

10. Александрова Я.Ю. Остеохондроз позвоночника (прогнозирование и профилактика): Автореф. дис... канд. мед. наук - Самара, 2000. - 15 с.

11. Антонов И.П. Классификация заболеваний периферической нервной системы и формула диагноза //Журн. невропатол. Ипсихиатр. - 1985.-Т. 80 - № 4 -С. 481-487.

12. Авербух Э.М. Поясничный остеохондроз у больных с ампутированными нижними конечностями: Автореф дис. ... канд. мед. наук. -1973. - 19 с.

13. Астапенко М П Дистрофический периартрит// БМЭ - Изд. 3. -Т. 19. - М: Медицина, 1982. - С. 32-33.

14. Бабчин С.К. К диагностике и оперативной технике удаления задней шморлевской грыжи при сдавлении спинного мозга. -Хирургия, 1935. - № 9.

15. Барвинченко А.А. Атлас мануальной медицины. - М: Воениздат. -1992. -191 с.

16. Богданов Н.Н. Аурикулярная рефлексотерапия пояснично-крестцового радикулита. - Л: Изд. Фонда возрождения Ленинграда. -1991. -91с.

17. Бротман М.К. Облитерирующий эндартериит и дискогенные поясничные радикулиты // Клин, хирур. -1963. - № 7. - С. 4756.

18. Бротман М.К. Висцеральная патология при поясничном остеохондрозе // Неврология и психиатрия: Нейропсихосоматические нарушения в клинике и эксперименте: Вып. 3. - Киев, 1973. - С. 101-105.

19. Быстрое В.В. Диагностика и лечение артралгий коленного сустава при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника: Автореф. дис...канд. мед. наук. - Киев, 1990. - 19 с.

20. Вайнштейн Э.А. Особенности клинической картины у больных с поясничным остеохондрозом при наличии гинекологического заболевания //Актуальные вопросы клинической медицины: Ч. 1. - Кемерово, 1965. - С. 66-69.

21. Васильева Л.Ф. Особенности формирования миофасциального синдрома при расслаблении большой ягодичной мышцы // Мануальная медицина. -1994. - № 7. - С. 12-16.

22. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. - 341 с.

23. Вланская Е.Н., Гнетнев A.M., Вещемова А.А. Распространенность остеохондроза у работников машиностроительной промышленности и меры его профилактики // Тезисы докладов Y Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов: Ч. 1. - М., 1988. - С. 9.

24. Гамбурцев В.А. Гониометрия человеческого тела. - М: Медицина. -1973. - 200 с.

25. ДзякА. Крестцовые боли/Перевод с польского-М: Медицина, 1981.-205 с.

26. Друзь Р.А., Кирсанова Л.А., Сигалова Л.Н., Кузнецов В.А. Болезни опорно-двигательной системы у рабочих лесодеревообрабатывающей промышленности // Ортопед, травматол. - 1989. - №2 - С 61-64.

27. Жарков А.П., Жарков П.Л Роль остеохондроза поясничного отдела позвоночника в формировании «поясничного» болевого синдрома // Вертебрология - проблемы, поиски, решения: Материалы научной конференции - М., 1998. - С. 100-101.

28. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. - М: 1994. -191 с.

29. Жулев Н.М., Лобзин B.C., Бадзгарадзе Ю.Д. Мануальная и рефлексотерапия в вертеброневрологии. - СПб: КАФ ВМФ, 1992. -589 с.

30. Загородный В.П., Загородный А.П. Реабилитационное лечение при спондилогенных заболеваниях нервной системы. - Л: Медицина, 1980. - 248 с.

31 Иваничев ГА. Болезненные мышечные уплотнения. - Казань: изд. КГУ, 1990. - 158 с.

32. Ильин В.П. Клиника и лечение нейродистрофического синдрома мышц передней брюшной стенки у больных с остеохондрозом позвоночника: Автореф. Дис. ...канд. мед. наук. - Казань. - 1987. - 19 с.

33. Казьмин А.И., Ветрилэ СТ., Плотникова И И. Поясничный остеохондроз и боли в области тазобедренных суставов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - М.,-1980. -С. 15-20.

34. Канарейкин К.Ф. Пояснично-крестцовые боли. М: Медицина, 1972. - 159 с.

35. Кассиль ГН. Наука о боли. - М: Наука. - 1975. -400 с.

36. Клюшкин И.В. и др. Дегенеративные изменения в телах и дисках позвоночника (корреляция MP-томографии с клинико-неврологическими данными) / И.В. Клюшкин, РФ. Бахтиозин, М М. Ибатуллин и др. // Вертеброневрология. -1994, № 1. - С. 49-52.

37. Коган ОТ., Шмидт И.Р., Васильева Л.Ф. Нормативная модель статической составляющей двигательного стереотипа и визуально-пальпаторная экспресс-диагностика патобиомеханических изменений в позвоночнике // Мануальная медицина, 1991. - С. 5-9.

38. Корнилов Н.В. и др. О значении болевых синдромов вертеброспинального генеза пояснично-крестцового отдела в выборе адекватного лечения / Н.В. Корнилов, Б.М. Рачков, О.В. Куликова, В.П. Макаров, В.А. Горбунов// Проблемы боли в травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена. - Сборник научных трудов НИИТО. - СПб, 1997. - С. 3-7.

39. Корнилов Н.В. и др. Значение комплексного подхода в лечении остеохондроза позвоночника / Н.В. Корнилов, Б.М. Рачков, В.П. Макаров, А.П. Медведев // Материалы научной конференции «Вертебрология - проблемы, поиски, решения». -М., 1998. - С. 116-117.

40. Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические процессы костно-суставного аппарата. - Л: Медгиз, 1961.- 195 с.

41. Лаврентьев А. О силе и действии мышц, входящих в состав брюшного пресса. - Дисс. ...д-ра мед. наук. - СПб, 1884. - 92 с.

42. Лаврентьев А. О силе и действии мышц, входящих в состав брюшного пресса. - Дисс. ...д-ра мед. наук. - СПб, 1884. - 92 с.

43. Лауцевичус Л.З. Хлорэтиловая блокада. - Вильнюс, 1967. -235 с.

44. Левит К , Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина / Перевод с немецкого - М: Медицина, 1993. - 507 с.

45. Лесгафт П.Ф. О значении брюшного пресса для удержания органов брюшной полости в их положении. - Избранные труды по анатомии. - М: Медицина, 1969. - С. 328-339.

46. Лукьянов Е.К., Сальманович B.C., Каменкер СМ. Термометрия тела. - БМЭ. - М: Советская энциклопедия, 1985. - С. 35.

47. Магазаник Н.А. Спирометрия и спирография. - М: ЦИУВ, 1973. -Юс.

48. Mackenzie I., Моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы / Под ред. М.Р. Могендовича: (репринт 1910). -Пермь, 1963. -484 с.

49. Маркс В О. Ортопедическая диагностика. - Минск: Наука и техника, 1978. -268 с.

50. Матвейков Г.П., ПшоникС.С. Клиническая реография. - Минск: Беларусь, 1976. - 176 с.

51. Методика обследования больных и анализ полученных данных: Учебное пособие / Ставская В.В. - СПб, 1980. - 57 с.

52. Могендович М.Р. О взаимоотношениях моторно-висцеральных и висцеро-моторных рефлексов // Моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы. - Пермь, 1963. - С. 7-17.

53. Мотовилов Н.П. К вопросу этиологии и лечения пояснично-крестцовых радикулитов у рабочих Томского завода режущих инструментов // Тезисы докладов III Всероссийской конференции по проблеме остеохондроза позвоночника: Ч. 1. - Новокузнецк, 1973. - С. 96-100.

54. Огиенко Ф.Ф. Методы объективного определения подвижности в поясничном отделе позвоночника // Сов. медицина -1966. -№6. - С. 94-97.

55. Орбели Л.А. Адаптационо-трофическая функция нервной системы // Избранные труды: Т. 2. - М., Л., 1962. - С. 483.

56. Осна А.И. Патогенетические основы клинических проявлений остеохондроза позвоночника // Тезисы докладов III Всероссийской конференции по проблеме остеохондроза позвоночника: Ч. 1. - Новокузнецк, 1973. - С. 7-22.

57. Подрушняк Е.П. Костно-суставной аппарат человека при старении // Ортопед, травматол. - 1983. - № 2. - С. 1-10.

58. Попелянский Я.Ю. Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза. - Т. 1. - Казань, 1974 - 272 с.

59. Попелянский Я.Ю. Позвоночный остеохондроз и его синдромы // Клин. мед. - 1979. - Т. 57, № 9. - С. 69-72.

60. Попелянский Я.Ю., Попелянский А.Я. Пропедевтика вертеброгенных заболеваний нервной системы. - Казань, 1985.-86 с.

61. Проскурин В.В. Мануальная терапия висцеральных проявлений остеохондроза позвоночника. - М., 1993. - 152 с.

62. Романова В.М. Роль вегетативных структур и позвоночника в формировании различных заболеваний // Вертеброневрология: Т. 5. - 1998. - № 1. - С 84- 89.

63. Рохлин Г.Д. Рентгенодиагностика заболеваний суставов: Т. I. -Л., 1939. - 156 с.

64. Скоромец А.А., Клименко А.В., Скоромец Т.А. Мануальная медицина. - СПб: Знание, 1993. - 48 с.

65. Скоромец А.А., Фосгрин И. Методика миофасциального расслабления: Методическое пособие. - СПб, 1993. - 25 с.

66. Солодкова А.В. Изучение функции внешнего дыхания у больных с вертебральным синдромом // Мануальная вертеброневрология. - Казань, 1989. - С. 129-131.

67. Струков А.И., Серов В В. Патологическая анатомия. - М: Медицина. - 1979, 528 с.

68. Твардовская СП., Васильев НА, Бубнов А Н. Некоторые данные о взаимосвязи коксартроза и остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба // Ортопед, травматол. (Киев). - 1985. - Вып. 15. - Киев, С. 26-29.

69. Тураев РФ., Болгаев А.Б. Мануальная терапия при ортопедических заболеваниях // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - Ташкент, 1986. - С. 97-99.

70. Хвисюк А Н. HIP-SPINE синдром: патогенез, диагностика, лечебная тактика // Вертебрология-проблемы, поиски, решения: Материалы конференции. -М., 1998. - С. 161-162.

71. Хвисюк Н., Хвисюк А., Хвисюк А. Патогенетические аспекты вертеброза // Вертебрология - проблемы, поиски, решения: Материалы конференции. - М., 1998. - С. 161-162.

72. Хорошко В.К. Труды научной сессии к 25-летию Института физиотерапии. - 1948, Т. 2. - С. - 5.

73. Чаклин В.Д Ортопедия: Ч. 2. - М: Медгиз, 1957. -797 с.

74. Чеботарев Д.Ф. и др. Гериатрия /Фролькис В В., Коркушко О.В. и др. - М: Медицина, 1990. - 211 с.

75. Шапиро К.И. Социально-гигиенические аспекты заболеваемости остеохондрозом // Остеохондрозы и пограничные состояния. - СПб, 1993. - С. 3-7.

76. Шмидт И.Р. Частота клинически значимого шейного и поясничного остеохондроза в Новокузнецкой популяции / Шмидт И Р, Слободянская Л.Г., Балкин В.И. и др. // Тезисы докладов III Всероссийской конференции по проблеме остеохондроза позвоночника: Ч. 1. - Новокузнецк, 1973. -С. 88-91.

77. Шмидт И Р Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика. - Новосибирск: Наука, 1992. - 240 с.

78. Юмашев ГС, Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника.-М: Медицина, 1984. - 381 с.

79. Abrams A. Spondilotherapy // San Francisco: Philopolis Press, 1910.

80. Hampton, Robinson The roentgen demonstration of intervertr-bral disc after the injection of iodolipol // Am. J. Roentg. - 1936. -36. 6/

81. Kramer J. Intervertebral diskdeseases: Causes, diagnosis, treatment and prophilaxis. - Stuttgart: G.Thieme Verlag, 1990. - 312 s.

82. Luschka H. Die halbgelenke des menschlichen korpers. Berlin. -1958.

83. Reynolds M.D. the development of the concept of fibrositis // J. Hist. Med. Allied Sci. - 1983. - Vol. 38, N 1. - P. 5-36.

84. Schmorl G., Junghanns H. Die gesunde und kranke Werbelsaule im roentgenbild // Leipzig. - 1932.

85. Sola A.E., Ratenberger M L. Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles //Am. J. Phys. Med. -1955. - Vol. 34, P. 585-590.

86. Tompson J.M. The diagnosis and treatment of muscle pain syndromes // braddom R. Physical Medicine Rehabilitation. - Philadelphia, 1996. - P. 893-914.

87. Travell J. G., Simons D.G. Myofascial Pain and Dysfynction // Baltimore: Williams and Wilkins - 1983. - 250 p.

 

Оглавление

Глава I. Дистрофические и дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника

Глава II. Методы исследования

Глава III. Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника

Глава IV. Дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника

Заключение

Литература

 

Редактор и корректор Кононова Э.Б.

Формат 60x84 1/16. Бумага писчая № 1. Гарнитура Ариал.
Печать офсетная Физ. п. л. 8,5 . Тираж 500 экз. Заказ № 410
Отпечатано с оригинал-макетов в ГП «Вельти». г. Вельск, Архангельской обл., ул. 50 лет Октября, 48

! Приносим извинения за возможные ошибки в тексте, возникшие в процессе распознавания отсканированной книги !