Язык сайта / Language

Дистрофические и дегенеративные заболевания суставов нижних конечностей (часть II)

Абдурахманов И.Т

2000

Известная восточная мудрость гласит: «Жизнь человеку дают родители, но самому ему трудно найти свой путь, для этого необ­ходим учитель. Но жизнь не гладкая тропа и, порой, невозможно преодолеть ее поворо­ты одному, без друзей и единомышленников». Посвятив первую книгу своим родителям, вторую посвящаю с благодарностью своим учителям.

b05 00 1

ЕДИК Владимир Николаевич - Заслуженный врач РФ, Отличник здравоохранения РФ

b05 00 2

КОРНИЛОВ Николай Васильевич - Заслуженный деятель науки РФ, Член-корресполндент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

b05 00 3

ГРЯЗНУХИН Эдуард Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор

b05 00 4

АНИСИМОВ Александр Иосифович - доктор медицинских наук, профессор

b05 00 5

ЛАВРОВ Алексей Иванович - кандидат медицинских наук, Отличник здравоохранения РФ

Огромную помощь в обучении и на­учной деятельности оказывали:

СКОРОМЕЦ Александр Анисимович - Заслуженный деятель науки РФ, Член-корреспондент РАМН, доктор медицин­ских наук, профессор,

ЦOЦЫКС Владимир Моисеевич - доктор медицинских наук, профессор,

РАЧКОВ Борис Михайлович - док­тор медицинских наук, профессор,

БОГДАНОВ Николай Николаевич - доктор медицинских наук,

БАДЗГАРАДЗЕ Юрий Доментьевич - кандидат медицинских наук,

ВАН К ТЕ - доктор медицинских наук, профессор (КНР),

ТОН - доктор медицинских наук, профессор (КНР).

Рецензент:
Э.Г Грязнухин - доктор медицинских наук, профес­сор, руководитель отдела изучения новых методов лечения Российского НИИ травматологии и ортопе­дии им. Р.Р.Вредена.

Автор: Абдурахманов ИТ. - травматолог-ортопед, Доктор медицинских наук, доктор китайской медици­ны, член Международной ассоциации мануальной ме­дицины и остеопатии.

В книге впервые подробно описываются составля­ющие болевого синдрома и нарушения функции сус­тавов нижних конечностей при их дистрофических и дегенеративных заболеваниях. Приводится частота ортопедических нарушений, заболеваний внутренних органов, позвоночника и сосудистых заболеваний нижних конечностей. Предлагается алгоритм обсле­дования, включающий оригинальные методы иссле­дования.

Книга предназначена для врачей различных специ­альностей: ортопедов, хирургов, терапевтов, невро­патологов, и др. специалистов.

ISBN 5-88362-054-Х  Е 83 (03) 2000

© Абдурахманов ИТ., 2000, © ГП «Вельти», издание, 2000

 

Боли в суставах нижних конечностей продол­жают беспокоить человечество, хотя более ста лет наука целенаправленно исследует их причи­ны. Основным источником болей в суставах на сегодняшний день, считается деформирующий артроз, принцип лечения которого заключается в устранении боли и восстановлении функции су­става. Но с другой стороны, достаточно часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда больные с "выраженными изменениями в суста­ве не ощущают боли, а имеющееся ограничение движения не мешает им.

Количество методов лечения таково, что уже все должны быть здоровы и включает множе­ство фармакологических препаратов, физиоте­рапевтические и оперативные способы лечения. Но статистика показывает, что проблема не ста­ла менее актуальной и имеется необходимость разработки новых, современных методов лечения и совершенствования диагностики.

Какие бы шаги не были предприняты в этом на­правлении, большинство больных на ранних ста­диях заболевания, достаточно долго откладыва­ют визит к врачу по двум причинам, во первых, коленный и голеностопный суставы являются до­ступными для самостоятельного лечения. Что касается, тазобедренного сустава, то эти больные длительное время лечатся по поводу болей в по­ясничной области и только, когда эти боли не под­даются никакому лечению, тогда начинают искать другие причины и, чаще всего, обнаруживают из­менения в тазобедренном суставе.

Полагаю, всем памятен, возможно, не очень корректный пример, когда всей стране было из­вестно, что у Е.М. Примакова проблема с пояс­ничным отделом позвоночника, а когда он вернул­ся после лечения за рубежами нашего Отечества, то также на всю страну заявил: «А у меня не по­ясница, а тазобедренный сустав!»

Существует и другая сторона проблемы, когда пациент обращается с болями в суставе, то ему сразу назначается локальное лечение. Оказался не эффективен один метод, -назначается другой, третий и так далее, которым несть числа. Потом больному «перестает нравиться» постоянное по­сещение лечебных учреждений и он принимает­ся лечиться самостоятельно, применяя зачастую абсурдные методы. Что только не используется: травы, овощи, цветы, насекомые, урина и т. п.

Позднее обращение, когда в суставе имеются выраженные изменения, предопределило разви­тие оперативных методов лечения, многие из ко­торых уникальны и являются вершиной техничес­кой мысли, но и они не решают проблему, посколь­ку длительность ремиссии и осложнения как со стороны сустава, так и со стороны других орга­нов не прогнозируемы.

Пятнадцатилетнее наблюдение показало, что болевой синдром и нарушение функции сустава могут быть вызваны не только деформирующим артрозом, не менее важны нарушение тонуса мышц нижних конечностей, позвоночника, брюш­ного пресса, обусловленные заболеваниями внут­ренних органов, позвоночника, нарушением ори­ентации таза. Кроме того, такие же боли и нарушения функции сустава наблюдаются при отсут­ствии рентгенологических изменений. Частота ор­топедических нарушений и заболеваний со сто­роны других органов при этом, ни чем не отлича­ются от выявляемых при деформирующим арт­розе. Следовательно, малоэффективность суще­ствующих методов лечения заключается в том, что проблема сустава далеко не локальная и что бы ее решить необходимо учесть все ее составляю­щие.

Ключей к решению этой проблемы подобрано множество и не в них, как оказалось, дело, а дело в «ларчике», которым, на сегодняшний день счи­тается сустав. И что бы сказать, как в известной басне: «А ларчик просто открывался!» необходи­мо найти не только ключ к нему, но сам «ларчик». На этом пути удача подстерегает того, кто не на­рушит закон единства организма.

Приводимый в книге большой статистический материал, содержит подробные данные раздель­но по каждому суставу в надежде на то, что это поможет найти другие точки приложения в реше­нии данной проблемы.

 

ГЛАВА I
Заболевания суставов нижних конечностей

Среди заболеваний крупных суставов на долю де­формирующего артроза, считающегося основной причиной болевого синдрома, приходится 44,4% (Шапиро К.И., 1979). Деформирующий артроз сус­тавов конечностей выявляется у 40% населения, из которых 16% теряют трудоспособность на дли­тельный срок (Жаденов Н.И., Пастель В.Б., 1982; Каримов М.Г., Ахтямов И.Ф., 1992; Вланская Е.Н., 1993). Причиной инвалидности при деформирую­щем артрозе суставов нижних конечностей явля­ются: коксартроз - в 37,6% случаев, гонартроз - в 31,2% случаев и деформирующий артроз голено­стопного сустава - в 27,7% (Беляков А.А. и соавт, 1984). Суставы нижних конечностей поражаются в 84,3% случаев (Косинская Н.С., 1961).

Деформирующий артроз - распространенное по­лиэтиологическое дегенеративно-дистрофичес­кое заболевание преимущественно с хроничес­ким течением, характеризующееся дегенерацией суставного хряща на фоне склерозирования субхондральных отделов кости и сопровождающееся образованием краевых костно-хрящевых раз­растаний (Рохлин Г.Д., 1939; Косинская Н.С., 1961, 1963; Дрейер А.Л., 1971; Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г, 1994).

Заболевание наиболее распространено у лиц в возрасте от 40 до 60 лет. Длительная временная утрата трудоспособности наступает у 3,7% боль­ных; стойкая - у 2,8% (Кулинич Ф.И., 1961; Корж А.А., Блинов Б.В., 1974; Гурьев В.Н., 1984; Жаденов Н.И., Юшина Б.С., 1993).

Основной причиной деформирующего артроза является несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на сустав и возможнос­тью суставного хряща адаптироваться к этой на­грузке, что приводит к его дегенерации и деструк­ции. Подобная ситуация возникает при наруше­ниях статики (смещение центра массы тела), фун­кциональной недостаточности мышц, выполняю­щих роль активных стабилизаторов суставов, функциональной перегрузке и повреждениях сус­тава (при избыточной массе тела, некоторых ви­дах спорта и профессий), гипермобильности сус­тавов, нарушении конгруэнтности суставных noверхностей (при дисплазиях и др.), инфекцион­ном (специфическом и неспецифическом) артри­те, хроническом гемартрозе (при гемофилии, ан­гиоме), ишемии кости и остеонекрозе (при асеп­тическом некрозе кости, болезни Кенига и др.), остеодистрофии (болезни Педжета), нарушении метаболизма (микрокристаллический артрит, хондрокальциноз, подагра, гемохроматоз и др.) (Мангейм А.Е., 1929; ВыропаевД.Н., ЗильбершгейнСА, 1935; Kummer, 1978; Radin, 1987). Длительная иммобилизация суставов и генетическая пред­расположенность также вызывают дистрофию суставного хряща (Колодченко В.П., 1981; Сусло­ва О.Я., Антипова А.А., 1986).

Миодискоординаторные дисфункции, выражаю­щиеся в снижении электрической активности мышц и изменении биомеханики конечностей, нарушают кровообращение в тканях сустава, осо­бенно в кости и надкостнице, вызывая гипоксию хряща и параартикулярных тканей (Горев В.П., 1967; БалабаТ.Я. и соавт, 1973; Бруско А.Г, 1974; ИваничевГА, 1974; Михельман М.Д., 1975; Ас­тапенко М.Г., Сысоева В.Ф., 1977; Рябчук Е.П., 1977; Кулиев A.M. и соавт., 1989; Котельников Г.П., Куропаткин Г.В., 1991). Это приводит к снижению обмена веществ в хондроцитах и в матриксе сус­тавного хряща (Павлова В.Н. и соавт, 1988; АН, 1983; Man Kin, 1983), а также к изменениям струк­туры коллагена с уменьшением его устойчивости к механическим нагрузкам (Слуцкий Л.И., 1973; Пляцко 0.В., Левенец В.Н., 1990; Brandt, Palmoski, 1976; Gardner, 1983). Продукты распада хряща, раздражая синовиальную оболочку, вызывают синовит, а в последующем - рубцевание капсулы со сдавлением сосудов и нервов сустава. Рубцо-вые изменения в сухожилиях и мышцах приводят к контрактурам, сдавливающим сосуды при этом нарушается венозный отток и повышается внут-рикостное и внутрисуставное давление.

Причиной гемодинамических сдвигов в суставе и параартикулярных тканях является нарушение функции вегетативных ганглиев пояснично-крест-цового отдела позвоночника и спинальных цент­ров на уровне L3-S5 метамеров спинного мозга. Дис­функция вегетативной нервной системы проявля­ется в преобладании симпатотонуса и в изменении вегетативной иннервации сосудистой сустав­ной сети (Вельяминов Н.А., 1924; Веселовский Ю.А., 1989; Кулиев A.M. и соавт, 1989; Batory, 1982). Между спазмом магистральных сосудов ко­нечностей и стадией дистрофического процесса в суставах прослеживается прямая связь (Глауров А.Г., Могильников В.В., 1985). Экспериментально установлено, что при деформирующем артрозе ве­нозное давление на 50% выше на стороне пора­жения и сочетается с повышением внутрикостного давления (Lynch, 1973). Венозный стаз вначале приводит к повреждению костного мозга, а затем -к атрофии костной ткани и некрозу хряща (Wite, Stein, 1965). В дальнейшем снижается гидроста­тическое давление в суставе, что приводит к уси­лению взаимодействия суставных поверхностей, которое нарушает адаптацию хряща к функцио­нальным нагрузкам с последующими патологичес­кими изменениями (Боринский С.Ю., 1997).

Макро- и микротравма суставного хряща и по­вреждение субхондральных сосудов сопровожда­ются количественным и качественным изменени­ями обмена протеогликанов, основного вещества хряща, обеспечивающего стабильность структу­ры коллагена, повышением активности лизосомальных протеолитических ферментов, развити­ем аутоиммунных реакций, вызывая хроническое асептическое воспаление тканей сустава. В боль­шинстве случаев дегенерация хряща происходит под влиянием нескольких факторов, действующих одновременно или включающихся последователь­но. (ОстапчукА.Д., 1962; Астапенко М.Г., Сысое­ва В.Ф., 1977; Левит К. и соавт, 1993; Ficat 1974).

Такое множество факторов и многосложность па­тогенеза подробно изучены, но все это касается непосредственно сустава, а что касается других причин, то они упоминаются вскользь, да и то, по большей части, невропатологами (Веселовский В.П. 1991; Попелянский Я.Ю., 1973). Остаются неисс­ледованными частота заболеваний внутренних органов, поясничного отдела позвоночника, нару­шения ориентации таза и заболеваний других су­ставов, нарушения тонуса мышц нижних конеч­ностей, позвоночника, таза, брюшного пресса при деформирующем артрозе, а также не выяснено, влияют ли эти заболевания и нарушения на характер и течение болевого синдрома и функцию сустава? Чем обусловлен болевой синдром и на­рушение функции сустава при отсутствии дегене­ративных изменений? Какие нарушения и забо­левания выявляются при этом?

Найти ответы на эти вопросы позволил разра­ботанный алгоритм обследования пациентов с болевым синдромом в области суставов нижних конечностей.

 

ГЛАВА II
Методы исследования больных с заболеваниями суставов нижних конечностей

Болевой синдром в области суставов нижних ко­нечностей, является проявлением симптомокомплекса, включающего различные заболевания и нарушения - внутренних органов, позвоночника, таза, мышц и сосудов нижних конечностей (Абду­рахманов ИТ., 1998, 1999, 2000). Следователь­но, при обращении больных с болевым синдромом в суставах не должно ограничиваться исследова­нием последнего и мышц нижних конечностей, как это принято. Для этих пациентов необходима единая, достаточно обширная программа обследова­ния, возможно кажущаяся нецелесообразной, но, в конечном итоге, оправдывающая себя.

В этом вопросе нами предлагаются незначитель­ные новшества. Все остальное - это давно извес­тная академическая схема.

Особое внимание следует уделить анамнезу, со­бирая его необходимо установить следующее:

- длительность заболевания;

- количество обострений до настоящего обраще­ния и факторы, их провоцирующие;

- длительность ремиссий;

- давность возникновения настоящего обострения;

- наличие менее интенсивных болей в области пе­редней брюшной стенки, в позвоночнике, в дру­гих суставах;

- наличие других заболеваний, их течение и связь с болями в суставе.

Исследование суставов нижних конечностей

При исследовании суставов вначале визуально оценивается симметричность складок, наличие деформаций суставов и стоп. Пальпаторно уточ­няется локализация болей, измеряется амплитуда активных и пассивных движений угломером (Маркс В.О., 1978). Дегенеративные заболевания (деформирующий артроз) суставов, в зависимости от стадии проявля­ются болями в покое и при движении, а также огра­ничением движений в суставе. В клинической карти­не выделяют три стадии (Косинская Н.С., 1961):

I стадия - периодические боли, умеренное огра­ничение движений, появление хромоты, особен­но после длительной ходьбы и стояния;

II стадия - постоянные боли, хромота, значитель­ное ограничение движений, контрактуры, при дви­жениях в суставах постоянный хруст;

III стадия - постоянные острые боли, усиливаю­щиеся при ротации, выраженные контрактуры, преимущественно сгибательные, заметная де­формация сустава, увеличение его в размерах.

При рентгенографии суставов нижних конечно­стей степень изменений в суставе оценивается по Н.С. Косинской (1966):

I степень - суставная щель незначительно суже­на, краевые костные разрастания только вокруг суставной впадины;

II степень - значительное сужение суставной щели, вдвое или втрое по отношению к нормаль­ному суставу, краевые костные разрастания вы­являются как вокруг суставной впадины, так и в суставной головке;

III степень - полное разрушение суставных хря­щей, краевые костные разрастания окружают и расширяют суставные поверхности.

Дистрофический периартрит (дистрофичес­кие заболевания) - в соответствии с отечествен­ной классификацией болезней суставов, относит­ся к внесуставным заболеваниям мягких тканей опорно-двигательной системы, и составляет 26,1% всех внесуставных заболеваний мягких тканей (Астапенко М.Г., 1982). Развитию этого за­болевания способствуют нарушения обмена ве­ществ (ожирение), эндокринные, нейрорефлекторные, сосудистые и другие нарушения. Под влиянием этих факторов в плохо васкуляризированных тканях сухожилий возникают очаги не­кроза с последующим их склерозированием и кальцификацией, развивается реактивное вос­паление, в том числе близлежащих серозных сумок (бурсит) с одновременной реакцией над­костницы (периостит) в месте прикрепления по­раженного сухожилия. Одновременно эти очаги являются активными "генераторами" боли. Ло­кализация патологического процесса в непосред­ственной близости от суставных образований затрудняет дифференциальную диагностику ди­строфического периартрита от истинных забо­леваний суставов.

При дистрофическом периартрите болевой син­дром возникает только при определенных движе­ниях, связанных с участием пораженного сухожи­лия, имеется ограниченная поверхностная при­пухлость в местах расположения синовиальной сумки, строгая локальная болезненность при пальпации (болезненные точки), ограничение только определенных активных движений при нормальном объеме пассивных.

Рентгенологически выявляются периостит и остеопороз в месте прикрепления к кости поражен­ного сухожилия, а также утолщение и кальцификация мягких околосуставных тканей, интактность соответствующего сустава (Астапенко М.Г., 1982).

Определение коэффициента массы конечностей

Этот не сложный метод используется как для диагно­стики, так и для контроля эффективности лечения. В норме масса конечностей должна быть одинакова и коэффициент массы конечностей (КМК равен еди­нице. При дегенератнных заболеваниях суставов ниж­них конечностей, при прочих равных условиях, масса конечности выше на стороне болевого синдрома, при дистрофических - выше на противоположной стороне.

Масса нижних конечностей определяется бытовы­ми пружинными весами «безмен», каждой конечно­сти в отдельности, в положении больного лежа на спине. Стопа помещается в матерчатую петлю и подвешивается на штативе на высоту, при которой ось конечности составляет угол с горизонталью 45°, через 30 секунд определяется масса сначала од­ной конечности, затем другой. Коэффициент мас­сы конечностей (КМК) вычисляется по формуле:

КМК= Р1 / Р2

где Р1 - показания весов на стороне болевого син­дрома (в кг), Р2- показания весов на стороне противополож­ной болевому синдрому (в кг). При дистрофичес­ких заболеваних суставов конечностей КМК < 1, при дегенеративных - КМК > 1.

Методы исследования кровообращения

Для исследования кровообращения нижних ко­нечностей применяется реовазография (Матвейков Г.П., ПшоникС.С, 1976) и ультразвуковая допплерография.

Термометрия кожи симметричных точек в зоне болей

Расспрос обследуемого о наличии дополнитель­ных ощущений (жара или холода) как в зоне интен­сивных, так и менее интенсивных болей, в зависи­мости от времени суток необходимо дополнить тер­мометрией болевых и симметричных им точек, а также тестированием данной зоны ладонью.

Измерение кожной температуры, являющейся косвенным показателем интенсивности обменных процессов в коже и подлежащих тканях, а также степени их кровоснабжения имеет важное клини­ческое значение. Температура кожи зависит отмножества факторов, поэтому ее абсолютные значения не принимаются во внимание, а учиты­вается только наличие термоасимметрии. Необ­ходимо учесть не только разность температуры симметричных точек, которая в норме не превы­шает 0,5° (Богданов Н.Н., 1984; Лукьянов Е.К. и соавт, 1985), но и повышение ее по отношению к стороне болей.

Наблюдение показало, что субъективное ощу­щение больного совпадает с ощущением иссле­дующего при тестировании данной зоны ладонью и данными локальной термометрии. Следователь­но, локальная термометрия, которая не всегда доступна и требует временных затрат не являет­ся необходимой.

Исследование пространственной ориентации таза

Пространственная ориентация таза определяет­ся следующим образом:

а) сантиметровой лентой измеряется расстояние i от мечевидного отростка до передних верхних ос­тей таза справа и слева в положении лежа на спи­не. При нормальном положении таза измерения одинаковы, коэффициент равен единице. При ко­эффициенте, отличном от единицы, диагностиру­ется "косое" положение таза (Маркс В.О., 1978);

б) визуально-пальпаторно определяется положение задних верхних остей и заднего края греб­ня подвздошной кости. При скручивании таза зад­няя верхня ость и задний край гребня подвздош­ной кости располагаются на одной стороне ниже, передняя верхняя ость расположена ниже на про­тивоположной стороне, гребни подвздошных кос­тей - на одном уровне.

Необходимо обратить внимание, что у всех боль­ных при этом наблюдается блокирование крестцово-подвздошного сочленения (Левит К. и со­авт, 1993).

Методы исследования внутренних органов

Особое внимание необходимо уделить выявлению перенесенных и установленных на момент обращения заболеваний внутренних органов, сим­птомов висцероптоза, определению жизненной емкости легких (ЖЕЛ). При наличии жалоб со сто­роны каких либо органов и систем, пациента дол­жны консультировать соответствующие специалисты, проводя необходимые лабораторные и фун­кциональные исследования. Обязательно иссле­дование симптомов висцероптоза: «подпруги» и Александера (Ставская В.В. и соавт, 1980). Спи­рометрию с определением жизненной емкости легких желательно проводить всем больным. Ве­личину ЖЕЛ достаточно просто вычислить, пользуясь номограммой Миллера (Магазаник НА., 1973). Для исследования внутренних органов ис­пользуется ультразвуковая визуализация органов брюшной полости и органов малого таза.

Методы исследования позвоночника включа­ют пальпацию, определение подвижности позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) и рентгено­логическое исследование.

Пальпация позвоночника позволяет выявить блокированный или гиперподвижный сегмент, наличие болезненности периостальных точек и зон с напряжением мышц. Проводится пальпация остистых отростков, межостистых связок, дугоотростчатых суставов, поперечных отростков, пере­дних краев тел позвонков. При пальпации обра­щают внимание на расстояние между остистыми отростками, их болезненность и подвижность, на образование углублений и неровностей между двумя отростками в виде свободных промежут­ков. При пальпации межостистых связок выявля­ются периостальные болезненные точки.

Пальпация дугоотростчатых суставов, а также по­перечных отростков осуществляется методом пру­жинящего давления. В поясничном отделе дугоотростчатые суставы находятся на расстоянии 2,4 см кнаружи от одноименных межостистых промежут­ков, передние края тел позвонков пальпируют че­рез переднюю брюшную стенку в положении боль­ного лежа на спине (Жулев Н.М. и соавт, 1992).

Определение подвижности ПДС выявляется пу­тем нанесения штрихов на кожу фломастером в области остистых отростков. В норме расстояние между штрихами в пределах одного отдела позво­ночника должно быть одинаковым, при сгибании межостистые расстояния увеличиваются, но ос­таются равными. При блокировании сегмента рас­стояние между штрихами при сгибании не изме­няется (Левит К. и соавт, 1993).

При ограничении движений в позвоночнике блокирование ПДС выявляется методом Киблера (Барвинченко А.А., 1992). При блокировании крестцово-подвздошного сочленения выявляется феномен "опережения" (Левит К. и соавт, 1993).

Подвижность позвоночника в сагиттальной плос­кости определяется курвиметрией по Ф.Ф. Огиенко (1966). В положении стоя глубина лордоза в норме - 18 мм, кифоз поясничного отдела при максимальном наклоне вперед в норме - 13 мм, лордоз при максимальном сгибании назад в нор­ме - 28-30 мм. По этим данным высчитывается суммарный показатель подвижности позвоночни­ка (сумма показателей при сгибании и разгиба­нии), который у здоровых людей равен 44 мм (Попелянский Я.Ю., 1974).

Во фронтальной плоскости подвижность позво­ночника определяется гониометрией (Гамбурцев В.А., 1969), заключающейся в измерении боко­вых наклонов тела по отношению к вертикали и вычислением коэффициента асимметрии накло­на, равного отношению большего наклона к мень­шему. При отсутствии асимметрии этот показатель равен единице.

Рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника

Стандартная спондилография позволяет оце­нить физиологические изгибы позвоночника, фор­му, размеры и структуру позвонков, состояние замыкательных пластинок, высоту дисков, смеще­ние тел позвонков, состояние дугоотростчатых суставов, состояние межпозвонковых отверстий поясничного отдела позвоночника.

Поясничный лордоз определяется на рентгено­грамме в боковой проекции по Фергюссону: с се­редины нижней замыкающей пластинки позвон­ка L3 опускают перпендикуляр; при нормальном лордозе эта линия проходит через верхне-пере-дний угол крестца, при гиперлордозе - отклоняет­ся на 10-15° и оказывается впереди крестца, при кифозировании - сзади от переднего края крест­ца (Жулев Н.М. и соавт, 1992).

Для оценки стадии дегенеративных заболеваний позвоночника с учетом таких признаков, как не­стабильность диска, степень снижения его высо­ты и выраженность реактивных изменений в те­лах позвонков, наиболее приемлемой, на наш взгляд, является модификация А.А. Скоромца (Жулев Н.М. и соавт, 1992).

В I стадии на боковой рентгенограмме опре­деляется выпрямление лордоза, скошенность передневерхнего края тел позвонков, на задней - начало деформации одного или двух полулун­ных отростков. Верхушка отростка склерозирована, иногда определяется незначительное сниже­ние межпозвонкового диска.

Во II стадии деформация полулунных отрост­ков выражена больше, определяется субхондральный склероз замыкающих пластинок, отчет­ливо выявляется снижение межпозвонкового дис­ка, иногда определяются краевые костные разра­стания, направленные кзади и кпереди.

В III стадии все симптомы выражены более значительно в большом числе позвонков. Выра­жено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади.

Рентгенодиагностика грыжи диска поясничного отдела позвоночника достаточно трудна и чаще всего базируется на косвенных симптомах: вып­рямлении лордоза, сколиоз, чаще выраженный в больную сторону, симптом "распорки" - клиновид­ная форма диска, вершиной направленная кпе­реди, остеопороз задне-нижнего угла тела позвон­ка, наличие задних остеофитов. В трудных для диагностики случаях, при наличии клинических данных, свидетельствующих о грыже диска, це­лесообразно применение ядерно-магнитно-резо­нансной томографии (ЯМР) или компьютерной томографии (КТ). Эти методы лучевой диагнос­тики позволяют получить поперечное и продоль­ное изображение позвонков, позвоночного кана­ла, спинного мозга, составить представление о патологическом процессе (грыжа, опухоль, осте­офиты, эпидурит и т.д.) (Клюшкин И.В., 1994; Аб­дурахманов ИТ., 1998).

Методы исследования мышц

Состояние мышечной системы оценивается пальпацией, мануальным мышечным тестирова­нием, миотонометрией, электромиографией.

Мануальное мышечное тестирование проводит­ся в условиях, наиболее благоприятных для со­кращения максимального числа двигательных единиц мышцы при исключении участия синергистов (Коган О.Г. и соавт., 1991; Шмид И. Р., 1992; Левит К. и соавт, 1993; Васильева Л.Ф., 1994).

Если при произвольном сокращении против ока­зываемого сопротивления в течение 1-2 сек, а затем, при увеличении противодействия в тече­ние 2-3 сек, мышца не адаптируется к нарастаю­щему противодействию, то оценивается как ос­лабленная (Шмид И. Р., 1992). Количественно сила мышц оценивается по шестибалльной системе: О баллов - паралич, отсутствие пальпаторно оп­ределяемых мышечных сокращений при активном усилии больного; 1 балл - парез, наличие пальпа­торно определяемых и видимых сокращений, не переходящих в заданное движение; 2 балла - рез­кое ослабление мышечной силы, то есть мышеч­ное сокращение, переходящее в заданное дви­жение, амплитуда которого резко ограничена и выполнение которого возможно только в опреде­ленном исходном положении; 3 балла - значитель­ное ослабление мышц, выполнение активного движения возможно при различных исходных по­ложениях, но без дополнительного отягощения; 4 балла - незначительное ослабление мышечной силы, выполнение движения возможно при раз­личных исходных положениях и при дополнитель­ном отягощении; 5 баллов - нормальная мышеч­ная сила, что выявляется при сопоставлении с силой непораженной стороны (Жулев Н.М и соав., 1992). Среди наших пациентов отсуствовали те, у которых сила мышц оценивалась как 0 и 1 балл, сила мышц, равная 2-4 баллам оценивалась как гипотонус.

Тестирование ягодичных мышц проводится в положении пациента лежа на животе с конечнос­тью, согнутой в коленном суставе под углом 90° и приподнятой над плоскостью. Одной рукой фик­сируется таз, другой производится надавливание на бедро. В норме колено удерживается на весу против оказываемого с небольшой силой сопро­тивления рукой за счет сокращения ягодичных мышц либо пациент поднимает колено вверх, пе­реодолевая только силу гравитации. При гипото-нусе определяется напряжение ягодичной мыш­цы, но переодолеть силу гравитации пациент не может, либо разгибателями спины пытается под­нять таз вместе с конечностью.

Тестирование пояснично-подвздошной мышцы.

Пациент находится в положении сидя, свесив ноги. Врач стоит спереди и просит поднять коле­но вверх, оказывая при этом сопротивление. При удовлетворительной силе мышц тест выполняет­ся с преодолением только гравитационной силы. При гипотонусе мышц пациент может осуществить флексию в тазобедренном суставе только в по­ложение на боку с приподнятой ногой и включе­нием мышц бедра.

Тестирование квадратной мышцы. Пациент лежит на спине с вытянутыми ногами, руки вдоль туловища. Врач находится со стороны ног, дер­жит стопы снизу и просит пациента переместить поочередно ноги в сторону головного конца, ока­зывая при этом, сопротивление. В норме паци­ент осуществляет смещение только за счет таза, при гипотонусе смещение происходит с дополни­тельной фиксацией руками за край стола, допол­нительным сокращением боковых сгибателей ту­ловища с противоположной стороны, либо попыт­кой осуществить это движение другими мышца­ми, таз при этом не смещается.

Тестирование прямых мышц живота прово­дится в положении пациента лежа на спине, с ру­ками, заложенными за голову. Врач фиксирует ноги пациента и просит поднять голову от плос­кости. В норме пациент поднимает не только го­лову, но и туловище, пупок при этом не смещает­ся. При гипотонусе мышц пациент либо припод­нимает голову и туловище с вытянутыми вперед руками, либо отрывает от плоскости только голо­ву и плечи, либо только голову.

Тестирование косых мышц живота проводится в положении пациента лежа на спине с вытянуты­ми ногами и заложенными за голову руками. Вра­чом фиксируются ноги пациента, затем ему пред­лагают поднять голову и туловище с ротацией в левую и правую стороны. В норме пациент правиль­но выполняет задание. При гипотонусе пациент выполняет тест с вытянутыми вперед руками либо может ротировать туловище только в положении сидя, при этом врач руками ощущает напряжение наружных и внутренних косых мышц живота.

Тестирование мышц-разгибателей позвоноч­ника проводится в положении пациента лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, при раз­гибании поясничного отдела врач одной рукой фиксирует таз, другой рукой оказывает сопротив­ление мышцам. В норме пациент отрывает грудь от плоскости. При гипотонусе пациент отрывает грудь от плоскости стола с одновременным со­кращением разгибателей спины поясничного и грудного уровней, либо отмечается только напря­жение разгибателей спины без движения.

Тонус мышц нижних конечностей у пациентов с болевым синдромом в области суставов опреде­ляется миотонометрией. Измерение проводится при температуре 20-22°С после 3-5-минутной адаптации в покое и при напряжении мышц с двух сторон. Миотонометрия прямых мышц бедра, пе­редней большеберцовой мышцы выполняется в положении больного лежа на спине с валиком в поясничной области. Исследование ягодичных, задней группы мышц бедра и икроножных прово­дится в положении больного лежа на животе с валиком. Учитывается не только абсолютная ве­личина измерений, но и коэффициент асиммет­рии тонуса мышц в покое и при максимальном напряжении, который оценивался численным от­ношением показателей на больной и здоровой стороне. Исследование проводится как с диагно­стической целью, так и для контроля эффектив­ности лечения.

Определение электрической активности мышц

Электромиография - один из наиболее объек­тивных методов оценки функционального состо­яния нервно-мышечного аппарата. Этот метод широко применяется для изучения его функцио­нального состояния при дегенеративных и дист­рофических заболеваниях позвоночника и суста­вов, учитывая важную роль биомеханического действия мышц, которые способствуют устойчи­вости сустава, поддержанию необходимого внут­рисуставного давления, которое предохраняет суставной хрящ от трофических изменений.

В основе метода лежит регистрация токов дей­ствия мышечных волокон, возникающих во вре­мя сократительного акта, а также в состоянии покоя. Каждая двигательная единица (мышечное волокно) имеет свой индивидуальный ритм, за­висящий от её функционального состояния. Биотоки мышц при регистрации электромиограммы с поверхности кожи представляют собой суммар­ную активность множества двигательных единиц.

В клинической практике регистрация мышечных токов действия с поверхности кожи имеет неоспо­римое преимущество перед другими способами регистрации мышечной активности. Метод позво­ляет учитывать интерференцированные потенци­алы множества мышечных волокон, координиро­ванное возбуждение и сокращение которых под влиянием нервных импульсов и является основой любых, возникающих в естественных условиях дви­гательных реакций. Кроме того, пациент не под­вергается неадекватным или неприятным болевым воздействиям, которые могут изменить мышечную активность. Произвольное максимальное напряже­ние мышц у здоровых людей может вызвать био­потенциалы в 500-600 мкВ и даже выше, порядка 1000-2000 мкВ (Уфлянд Ю.М., 1965).

Отведение биопотенциалов осуществляется на­кожными электродами размером 0,5*1,0 см с ме­жэлектродным расстоянием 20 мм, которые кре­пятся в симметричных участках брюшка мышцы с помощью лейкопластыря. Скорость движения диаграммной бумаги при записи 60 мм/с. Для уменьшения сопротивления перед исследовани­ем кожа обрабатывается 70° спиртом, на элект­роды наносится электропроводная паста. Элект­роды накладываются на двигательные точки ис­следуемых мыщц: в паравертебральной области на уровне L3-L4 позвонков, в верхней, средней и нижней трети прямых мыщц живота, для прямых и двуглавой мышц бедра - в средней трети бед­ра, для передней большеберцовой и икроножной мышц - в средней трети голени. Положение боль­ного горизонтальное, в анталгической позе. За­пись производится как в состоянии произвольно­го мышечного расслабления, так и при волевом двигательном усилии с максимальным сокраще­нием мышц. Полученная интерференционная ЭМГ расшифровывается методом подсчета амп­литуды (от пика до пика) в 1 секунду, поскольку наиболее информативным показателем измене­ния ЭМГ у пациентов является амплитудная, а не частотная характеристика (Юсевич Ю.С., 1972). Исследования показали, что данные пальпации и мануального тестирования вполне соответству­ют данным миотонометрии и электромиографии, что при определенном навыке исследователя, позволяет ими и ограничиться.

Болезненные мышечные уплотнения (БМУ) выявляются в толще мышц, в местах их прикреп­ления к надкостнице, а также в связках кинесте-зической пальпацией подушечками пальцев в по­ложении больного лежа на спине и на животе (Иваничев ГА., 1990). Возникающая разница при пальпации гомогенного участка мышцы и болез­ненного мышечного уплотнения позволяет уточ­нить локализацию, величину, степень болезнен­ности изучаемого мышечного пласта. Величина пальпирующего усилия не должна быть большой, иначе это вызывает усиление общего тонуса мышцы, затрудняя пальпацию определение нужного участка. При большем давлении пальцем точ­ность исследования не увеличивается. Для опре­деления кожной гипералгезии используется лег­кое проведение ладонью по коже над участком мышцы, которое может быть ориентиром в топи­ческом диагнозе - в зоне гипералгезии выявляет ся торможение скольжения ладони "феномен при­липания", пациентом это движение оценивается как прикосновение чем-то горячим. Далее прово­дится поверхностная пальпация мышцы. При этом исследовании часто удается уловить контуры БМУ в самой напряженной ее части. Таким образом, выявляются поверхностные БМУ.

Глубокие и периостальные БМУ выявляют глу­бокой, проникающей пальпацией, скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой.

Величина БМУ и степень болезненности - пока­затели несоизмеримые (Иваничев ГА., 1990). Различают три степени болезненности: I степень - умеренная болезненность без двигательных ре­акций, II - выраженная болезненность, сопровож­дающаяся мимической реакцией больного; III -резко выраженная болезненность, сопровождаю­щаяся общей двигательной реакцией больного (Веселовский В.П., 1991).

Предлагаемые нами методы исследования яв­ляются доступными для всех категорий лечебных учреждений, не требуют специального оснаще­ния, позволяют проводить углубленное обследование всем больным, в то же время максимально сократив их количество.

Обследование пациентов с болевым синдромом в области суставов конечностей по единой схеме позволяет оценить роль того или иного заболева­ния в формировании болевого синдрома и выра­ботать тактику эффективного лечения.

В качестве примера приводим результаты обсле­дования больной П.,: 62 года, дворник. Обрати­лась с жалобами на выраженные боли в колен­ном суставе справа, усиливающихся в вечернее время (рис. 1).

Больна 11 лет, впервые боли возникли после травмы коленного сустава, кроме болей в облас­ти коленного сустава, имеются боли меньшей ин­тенсивности в поясничной области и в верхней трети живота в дневное время, а также в области тазобедренного сустава слева в вечернее время. Ощущает жар в коленном суставе справа посто­янно, в тазобедренном суставе слева - в вечер­нее время.

Объективно: ограничение движений в коленном суставе справа, амплитуда движения снижена на

b05 01 

Рис. 1. Больная П. до лечения

32%; в тазобедренном суставе слева снижена на 16%, вальгусная деформация коленного сустава справа, плоскостопие. Ограничено движение пояс­ничного отдела позвоночника, подвижность позво­ночника в сагиттальной плоскости равна 23 мм.

Варикозное расширение вен нижних конечностей с двух сторон, двухстороннее снижение кровото­ка с уменьшением справа.

Наблюдалось нарушение тонуса следующих групп мышц: гипертонус мышц разгибателей по­звоночника, квадратной и подвздошно-поясничной мышц, подвздошно-берцового тракта, при­водящих и четырехглавой мышц бедра, икронож­ной и передней большеберцовой мышц - спра­ва; двухсторонний гипотонус мышц брюшного пресса в верхней трети, ягодичных мышц и мышц задней группы бедра, икроножной мышцы спра­ва.

Болезненные мышечные уплотнения выявлены: в мышцах разгибателях позвоночника и в квадратной мышце - справа; в прямых и косых мышцах живота, в области мечевидного отростка, лонного сочлене­ния; в области гребня подвздошных костей, боль­шого вертела и латеральных мыщелков бедра, го­ловки малоберцовой кости, в четырехглавой мыш­це бедра и икроножных мышцах с двух сторон.

Масса левой нижней конечности выше слева на 0,19 кг.

b05 02 

Рис. 2. Рентгенограмма коленного сустава больной П.

Рентгенологически выявлен деформирующий ар­троз коленного сустава справа II степени (рис. 2), тазобедренного сустава слева I степени, остеохон­дроз поясничного отдела позвоночника на уровне L3 - L4’- L4 – L5’ – L5-S1, грыжа диска на уровне L4 –L5 (рис. 3), косое положение таза с наклоном влево. Со стороны внутренних органов выявлены: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая бо­лезнь II ст., хронический гастрит, нефолитиаз, хро­нический холецистит, опущение и миома матки, геморрой. Жизненная емкость лекгих, по сравне­нию с должной, снижена на 26%.

b05 03 

Рис. 3. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника больной П.

 

ГЛАВА III

Заболевания тазобедренного сустава

Основными причинами болевого синдрома в та­зобедренном суставе, на сегодняшний день, счи­таются дегенеративные заболевания тазобедрен­ного сустава (коксартроз) и поясничного отдела позвоночника (остеохондроз) (Воронович А.И., 1998; Хвисюк А.Н., фон Фрееден Г.В., 1998). Из­вестно также их взаимное отрицательное влия­ние (Дреер А.Л., 1970; Твардовская С. П. и соавт, 1985). Остается не изученной роль других заболеваний (внутренних органов, деформирующего артроза других суставов и т. д.) в формировании болевого синдрома в области тазобедренного су­става. Кроме того, непонятно чем коксартроз от­личается от болей в тазобедренном суставе при отсутствии рентгенологических изменений, по­скольку степень выраженности болевого синдро­ма и локализация болей зачастую идентичны.

Боли в суставе при, отсутствии рентгенологичес­ких изменений, расцениваются как отраженные при остеохондрозе позвоночника и являются, в ос­новном, прерогативой невропатологов. В различ­ных источниках они названы по-разному: нейро-дистрофический периартроз, вертеброгенный коксопериартроз, дистрофический периартрит, деформирующий артроз 0 степени, (Попелянский Я.Ю., 1973; Астапенко М.Г., 1982; Веселовский В.П., 1991; Хабиров Ф.А. и соавт, 1998). На наш взгляд, по клинической характеристике, боли тазобедреном суставе при отсутствии рентгено­логических изменений, необходимо отнести к ор­топедическим заболеваниям, и использовать тер­мин дистрофический периартрит.

Частота коксартроза, по данным разных авто­ров, составляет 25-49,3% (Косинская Н.С., 1961; Лутидзе Р.И., 1975; Худобин Ю.И., 1978; Кукош Н.В., 1992), а частота болевого синдрома при отсутствии дегенеративных изменений в суставе должным образом не исследована.

Отсутствие достаточной информации, по наше­му мнению, значительно снижает эффективность лечения заболеваний тазобедренного сустава. В большинстве случаев как при консервативном, так и при оперативном лечении коксартроза не уда­ется добиться удовлетворительных результатов, дегенеративные изменения в суставах прогрес­сируют, сокращается продолжительность ремис­сий, утяжеляется степень инвалидности (Корни­лов Н.В. и соавт, 1991; Каменев Ю.Ф. и соавт., 1997; Максимович М.М., 1998). Клиника и особен­ности болевого синдрома при коксартрозе подроб­но изучены, разработана масса способов лече­ния, но если приходится сталкиваться с болями в интактном суставе, то единая и вообще какая либо тактика не отработана и, в лучшем случае, лече­ние заключается в локальном воздействии в зоне болей, а их внесуставные причины остаются без внимания.

Для того, что бы восполнить недостающую инфор­мацию, мы приводим подробные статистические данные с учетом всех заболеваний и нарушений как при дистрофических, так и при дегенератив­ных заболеваниях тазобедренного сустава. Среди 340 больных, обратившихся с болевым синдромом в области суставов нижних конечнос­тей, жалобы на боли в области тазобедренного сустава предъявляли 142 (41,8%) человека. Де­генеративные заболевания тазобедренного сус­тава (коксартроз) выявлены у 78 (53,4%) больных, у остальных 64 (46,6%) рентгенологические изме­нения в суставе отсутствовали. Интересен тот факт, что и в том и другом случае выявлены оди­наковые нарушения и заболевания. Следователь­но, боль в области тазобедренного сустава это не только проявление дегенеративных изменений, а сложный симптомокомплекс, включающий со­четание различных заболеваний и нарушений со стороны различных органов и систем. Ниже мы приводим результаты обследования пациентов с дегенеративными заболеваниями и дистрофичес­ким периартритом тазобедренного сустава, рас­сматривая эти заболевания раздельно.

3.1. Дегенеративные заболевания тазобедренного сустава .

Ведущими симптомами коксартроза являются боль и ограничение движений, которые могут быть обусловлены нарушениями в самом суставе и внесуставными причинами (Косинская Н.С., 1961; Твардовская СП. и соавт, 1985; Веселовский В.П., СамитовО.Ш., 1988).

Дегенеративные заболевания тазобедренного сустава достаточно изучены, но по многим воп­росам существуют разночтения. Это касается воз­раста больных, их профессии, длительности за­болевания, факторов, способствующих развитию деформирующего артроза. Кроме того, обращая внимание на дегенеративные заболевания пояс­ничного отдела позвоночника (остеохондроз), не учитываются его дистрофические заболевания, а также наличие дистрофических и дегенеративных заболеваний других отделов позвоночника. При лечении заинтересованного сустава, в большинстве случаев, из поля зрения выпадают наруше­ния со стороны таза, заболевания других суста­вов, мышц «здоровой» конечности, разгибателей позвоночника, брюшного пресса, сосудистые на­рушения нижних конечностей. Дегенеративные заболевания тазобедренного сустава выявлены у 78 пациентов: 42 (53,8%) муж­чин и 36 (46,2%) женщин в возрасте от 30 до 70 лет. Распределение больных по возрасту и полу показано в таблице 1.

b05 tab 01 

Таблица 1. Возраст и пол больных с дегенеративными заболеваниями та­зобедренного сустава.

Наибольшее количество в данной группе со­ставляют больные в возрасте от 50 до 59 лет. В целом, больные трудоспособного возраста со­ставили 64,1%, что, еще раз, подтверждает со­циальную значимость данной проблемы.

Среди пациентов трудоспособного возраста 21 (26,9%) занимались умственным трудом, пре­имущественно мужчины, 17 (21,8%) больных, в основном, женщины, выполняли тяжелый физичес­кий труд, 12 (15,4%) больных, в равной степени мужчины и женщины трудились в неблагоприят­ных условиях.

Последнее обострение вызывалось различны­ми факторами, которые не зависели от пола, про­фессии и от степени дегенеративных изменений в тазобедренном суставе (табл. 2).

tablica

Таблица 2. Факторы, вызвавшие последнее обострение.

Наиболее часто у 25,6% больных провоцирую­щим фактором явились заболевания внутренних органов, которые в настоящее время рассматри­ваются лишь как сопутствующие, но не как фактор обострения болей в суставе. Второе место зани­мает травма сустава и боли в поясничной облас­ти, причем не сами боли в поясничной области, а именно их купирование. Из анамнеза выявили, что у всех больных каждое очередное обострение было вызвано, другими факторами, также как при болевом синдроме в поясничной области.

Дительность заболевания до обращения, в сред­нем, составила 6,6±0,6 года (табл. 3).

tablica

Таблица 3. Длительность заболевания до обращения

Наибольшее количество составляют больные с длительностью заболевания до 5 лет что свиде­тельствует о том, что дегенеративный процесс в су­ставе развивается достаточно быстро. Но однако, наши наблюдения показали, что больные с впер­вые возникшими болями в тазобедренном суставе лечатся у различных специалистов, так как хирур­гов и ортопедов заводит в тупик то, что, вроде бы, со стороны тазобедренного сустава рентгенологи­ческие изменения отсуствуют, а имеется лишь не­значительное снижение амплитуды движения. С другой стороны, зона болевого синдрома гараздо шире, чем у больных с коксартрозом. Такие больные поликлиническими врачами зачастую направ­ляются к урологу, гинекологу, или наблюдаются у хирурга с хроническим аппендицитом или другими диагнозами не имеющими отношения к суставу. Что интересно, каждому специалисту находится что лечить, а сустав долгое время остается без внима­ния. Когда появляются первые признаки коксартро­за, возникает другая крайность - начинают лечить только сустав, не учитывая, что после купирования болей в последнем в ближайшее время возникают или боли в поясничной области или в области пе­редней брюшной стенки. Проходит достаточно дли­тельное время и больной обращается к специалис­ту уже, как правило, со II, а то и с III стадией дегене­ративного процесса в суставе и амбулаторной кар­той объем которой напоминает хорошую моногра­фию. Первый вопрос, который задает врач или боль­ному или самому себе: «А где вы были раньше?» А раньше он лечился от всего, чего только возможно было лечиться и постоянно находился под наблю­дением различных специалистов и тем был споко­ен, что проблем с суставом у него нет. Длительность заболевания в нашем наблюдении, а также приводимое ниже соотношение коксартроза различной степени показало, что пациенты обращаются вов­ремя и не их вина, что так редки случаи диагности­ки заболевания на ранних стадиях.

Соотношение больных в группе с различной степе­нью дегенеративных заболеваний тазобедренного су­става (Косинская Н.С., 1961) иллюстрирует таблица 5.

tablica

Таблица 5. Частота дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава различной степени.

Наиболее часто - у 52 (66,7%) больных нами выяв­лены дегенеративные заболевания I степени, чаще в возрасте 40 - 59 лет. У 22 (42,3%) пациентов с I степенью коксартроза имелись дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника в сочетании с блокированием крестцово-подвздошного сочленения, у остальных больных 56 (71,8%) име­лись дегенеративные заболевания поясничного от­дела позвоночника, у 46,4% из них сочетающиеся с дегенеративными заболеваниями грудного и шейного отделов позвоночника. Следовательно, коксартрозу не всегда сопутствует остеохондроз поясничного от­дела позвоночника, это характерно для коксартроза II и III степени но при этом нельзя забывать о дегене­ративных заболеваниях других отделов позвоночни­ка. Средние значения амплитуды движений в зави­симости от степени дегенеративных заболеваний та­зобедренного сустава представлены в таблице 6.

tablica

* по данным Корнилова Н.В. и соавт. (1997).
Таблица 6. Амплитуда движений в тазобедренном суставе (град.)

Движения в тазобедренном суставе ограничены у всех больных, в среднем, на 30-34%.

Известно, что коксартроз является причиной снижения трудоспособности у 60-64% больных, а у 11,5% - причиной инвалидности (Косинская Н.С., 1961; Лутидзе Р.И., 1975; Худобин Ю.И., 1978; Кукош Н.В., 1992). В нашем исследовании инва­лидность по данному заболеванию имели 6 (7,7%) больных, из них II группы - 1 (1,2%), Ill группы - 5 (6,4%), хотя дегенеративные изме­нения выявлены у всех пациентов данной груп­пы. Инвалидность имели только больные с III степенью коксартроза или после операции на тазобедренном суставе. Следовательно, при ус­тановлении инвалидности эксперты ориентируют­ся на выраженные дегенеративные изменения в суставе, при этом ни болевой синдром ни другие нарушения и заболевания не учитываются.

Практика показала, что степень выраженности болевого синдрома у больных с I степенью коксар­троза, ни чем не отличались от таковой у больных с III степенью и, наоборот, больных с III степенью коксартроза боли в суставе не беспокоили, а огра­ничение движений в суставе они связывали с дли­тельным нахождением в положении сидя.

Боли в области тазобедренного сустава имели различную локализацию (табл. 7).

tablica

Таблица 7. Частота различной локализация болей в области тазобедрен­ного сустава.

Боли в паховой области имелись немногим бо­лее, чем у половины больных, Но надо отметить, что для дегенеративных заболеваний тазобедрен­ного сустава I степени, характерны распростра­ненные боли, при этом боли в паховой области могут сочетаться с болями в области большого вертела или внутренней поверхности бедра, а для большей части больных со II и III степенью харак­терны боли в паховой области.

Исследования массы и кровотока нижних конеч­ностей, было проведено из следующих сообра­жений: во-первых, кроме болей в области тазо­бедренного сустава больные предъявляли жало­бы на тяжесть конечности, во-вторых больные от­мечали отечность в различных отделах конечно­сти. В таком случае перед нами стал вопрос, дей­ствительно ли это так и чем эта тяжесть обуслов­лена?

У 57 (73,1%) больных масса нижней конечности оказалась выше, в среднем, на 0,21±0,06 кг на стороне болевого синдрома. На первый взгляд, такая разница массы конечностей может показать­ся незначительной, но она оказывает существенное влияние на статодинамику. Причиной асим­метрии массы конечностей, по нашему мнению, являются сосудистые нарушения выявленные у 55 (70,5%) больных. Таким образом, можно пред­положить, что боли в области тазобедренного су­става сопровождаются значительным изменени­ем тонуса мышц нижних конечностей, тем самым нарушается действие мышечно-венозной помпы, снижается лимфо- и кровоток и за счет этого уве­личивается масса конечности. Такие больные лечатся не по поводу коксартроза, а у ангиохи-рургов или у невропатологов, так как у них на­блюдается асимметрия кровотока и (или) варикоз­ное расширение вен, а на фоне отека возникают, казалось бы, неврологические нарушения: изме­нение чувствительности, парез стопы и др. Такие же нарушения могут развиться и после операции на тазобедренном суставе. Во избежание этого, до оперативного лечения необходимо восстано­вить мышечно-венозную помпу конечности.

Кроме болей в суставе, большинство больных испытывают дополнительные ощущения жара или холода в области тазобедренного сустава(табл. 8), в поясничной области и в области пере­дней брюшной стенки.

tablica

Таблица 8. Дополнительные ощущения в области тазобедренного сустава.

Большая часть больных испытывает дополни­тельные ощущения в области тазобедренного су­става утром, в основном, больные I степенью кок­сартроза. Ощущение холода в вечернее время ха­рактерно для больных со II и III степенью коксар­троза.

Дополнительные ощущения в поясничной обла­сти испытывал 71 (92%) обследованный: утром ощущение жара испытывал 31 (39,7%) человек, холода - 23 (29,5%); вечером ощущение жара ис­пытывали 19 (24,4%) больных, холода - 39 (50%).

В области передней брюшной стенки дополнитель­ные ощущения имелись у 54 (69,2%) больных: ут­ром ощущение жара испытывали 27 (34,6%) чело­век, холода - 16 (20,5%); вечером ощущение жара испытывали 14 (17,9%) больных, холода - 32 (41%).

При кожной термометрии симметричных точек в области тазобедренного сустава у 72 (92,3%) больных выявлена термоасимметрия с повыше­нием температуры, в среднем, на 1,8±0,510 на сто­роне болевого синдрома, в зависимости от вре­мени суток. У наибольшего количества больных -у 62 (79,5%) повышена температура кожи утром, у 34 (43,6%) - вечером.

Кроме болей в области тазобедренного суста­ва, у всех больных выявлялись менее интенсив­ные боли другой локализации, частота которых изложена в таблице 9.

tablica

Таблица 9. Частота болей другой локализации у больных с дегенератив­ными заболеваниями тазобедренного сустава

У всех больных данной группы имелись боли в поясничной области и более чем у половины - в

Для уточнения причин менее интенсивных бо­лей проводили обследование по единому, пред­лагаемому нами алгоритму.

Заболевания других суставов конечностей

Известно, что дегенеративные заболевания по­ясничного отдела позвоночника, коленного и голе­ностопного суставов, а также заболевания внут­ренних органов могут проявляться отраженными в область тазобедренного сустава болями. Скорее всего, именно поэтому локальное лечение коксарт­роза зачастую не позволяет купировать болевой син­дром и (или) добиться стойкой ремиссии. Суще­ствует достаточно простой способ решения этой проблемы - выяснить у пациента в других суставах в настоящий момент или ранее. Менее интенсив­ные боли в области других суставов конечностей имелись у 25 (32,1%)больных: в области коленно­го сустава - у 15 (19,2%)больных, в области голено­стопного сустава - у 6 (7,7%). Гонартроз выявлен у 4 (5,1%)человек: у3(3,8%)-1степени, у 1 (1,3%) –IIстепени; у 11 (14,1%)больных выявлен дистро­фический периартрит коленного сустава. Дистро­фический периартрит коленного сустава у всех больных наблюдался на стороне коксартроза, а гонартроз - на противоположной стороне. В области голе­ностопного сустава дегенеративные изменения I степени выявлены у 2 (2,6%) больных на стороне коксартроза, у остальных 4 (5,1 %) выявлен дистро­фический периартрит голеностопного сустава на противоположной конечности. У 4 (16%) больных с болями в области плечевого сустава выявлен плечелопаточный периартрит. Кроме того, у 37 (47,4%) больных выявлено плоскостопие, а деформации коленного сустава имелись у 26 (33,3%) больных. Дегенеративные и дистрофические заболевания других суставов чаще обнаруживаются при коксартрозе II и III степени. Следует отметить, что менее интенсивные боли в области других суставов все­гда свидетельствуют о наличии дегенеративных или дистрофических заболеваний. Из них дистрофичес­кий периартрит на стороне коксартроза можно счи­тать отраженным.

Механизм развития дегенеративных заболева­ний суставов на здоровой стороне остается неяс­ным, но можно предположить, что изменения статодинамики при коксартрозе, приводят к перегрузке здоровой конечности, сопровождаясь наруше­нием тонуса мышц, осуществляющих трофичес­кую и биомеханическую функцию. Болевой синд­ром в области тазобедренного сустава с проти­воположной стороны при дегенеративные х забо­леваниях коленного сустава, по нашему мнению, обусловлен тем, что отраженные в поясничную область боли концентрируются в области тазобед­ренного сустава. Купирование болей одной лока­лизации может провоцировать их в обратном на­правлении.

Заболевания позвоночника

Жалобы на менее интенсивные боли в пояснич­ной области предъявляли все больные, независи­мо и степени коксартроза. Рентгенологически де­генеративные заболевания поясничного отдела позвоночника выявлены лишь у 52 (66,7%) из них, у остальных 26 (33,3%) боли в поясничной облас­ти были обусловлены дистрофическими заболе­ваниями поясничного отдела позвоночника. Сре­ди пациентов с дегенеративными заболевания­ми поясничного отдела позвоночника у 29 (37,2%) имелась грыжа диска, чаще всего на уровне L5-S1. Кроме того, у всех больных со II и III степе­нью коксартроза имелись дегенеративные заболе­вания грудного и шейного отделов позвоночника.

У всех пациентов наблюдалось изменение пояс­ничного лордоза: гиполордоз - у 36 (33,9%) боль­ных, глубина лордоза, в среднем, равна 14,2±0,42 мм; гиперлордоз-у 13 (12,9%), глубина лордоза, в среднем, составила 20,1 ±0,36 мм, сколиоз пояс­ничного отдела позвоночника - у 29 (37,2%) чело­век, из них: I степени - у 16 (20,5%) больных, II сте-нени - у 13 (16,7%). Таким образом, при II и III сте­пени коксартроза, а у части больных и при I степе­ни, причиной болей в области тазобедреного сус­тава являлись, с одной стороны, дегенеративные заболевания самого сустава, с другой стороны, наслоение отраженных болей при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Такое наслоение не только искажает клиническую картину, но и затруд­няет лечение. Особенно важной эта проблема ста­новится при эндопротезировании суставов и опе­ративном лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. Нередки случаи, когда после операции на тазобедренном суставе возникают боли в поясничной области, купировать которые не просто. Также после операции на по­звоночнике часто возникают боли в тазобедрен­ном суставе. Этим, повидимому, объясняется то, что сочетание дегенеративных заболеваний пояс­ничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава выделено в единый синдром (Хвисюк А.Н., 1998) и предлагается определенная тактика его лечения (Воронович А.И., 1998).

По нашему мнению, существует достаточно про­стое решение этой проблемы: во первых, чтобы отличить отраженные боли от истинных, необхо­димо выяснить из анамнеза, где они появились раньше - в позвоночнике или в суставе, во вторых, где они беспокоили чаще. Там, где боли возника­ли чаще - это отраженные, а где реже - истинные. Это может несоответствовать рентгенологической картине. При лечении таких пациентов как опера­тивном, так и консервативном, необходимо в пер­вую очередь устранить отраженные боли, после чего останется только истинная суставная боль при которой будут эффективны большинство имею­щихся локальных способов лечения.

Заболевания внутренних органов

Менее интенсивные боли в области передней брюшной стенки при коксартрозе врачей мало интересуют. При наличии в анамнезе каких либо заболеваний они считаются сопутствующими. Если это заболевание не является противопока­занием к операции на тазобедренном суставе, то, в лучшем случае, ограничиваются консультацией терапевта, который назначает его временную кор­ригирующую терапию. Не сомневаюсь, каждый хирург оперировавший* на тазобедренном суста­ве, знает, как часто возникают серьезные ослож­нения со стороны внутренних органов, которые порой не поддаются лечению. Вот, поэтому мы решили подробнее остановиться на этом важном факторе который таит в себе серьезные пробле­мы. Исследования потвердели, что менее интен­сивные боли выявляются лишь у 52 (66,7%) боль­ных, из них в анамнезе заболевания внутренних органов выявлены у 46 (74,2%). Менее интенсив­ные боли в области передней брюшной стенки вначале отрицают большинство больных, по­скольку в момент обращения их внимание сконцентрировано на болях в суставе. Информацию о них возможно получить позже, после адаптации пациента.

Обследование позволило выявить заболевания внутренних органов у 77 (98,7%) больных: 41 (52,6%) мужчины и 36 (46,2%) женщин. Пато­логия со стороны внутренних органов имела по­лиорганный характер. Частота ее представлена в таблице 11.

tablica

Таблица 11. Заболевания внутренних органов у пациентов с коксартрозом.

С высокой частотой при коксартрозе, независи­мо от степени дегенеративных изменений в сус­таве, выявляются заболевания прямой кишки, органов малого таза и заболевания простаты, что, по нашему мнению, обусловлено нарушением пространственной ориентации таза, выявляемой у всех больных. При косом положением таза чаще выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно сосудистой системы, почек и мочевыводящих путей, патологическое положение органов малого таза. У больных со скручиванием таза чаще наблюдаются заболевания печени и желчевыводящих путей, альгодисменоррея, забо­левания простаты и прямой кишки.

Нарушение функций внешнего дыхания имело место у 69 (88,5%) обследованных, а заболева­ния органов дыхания выявлены у гораздо мень­шего числа больных - у 36 (46,2%). ЖЕЛ была снижена, по сравнению с должной, в среднем, на 31,2±4,1%.

Хотя заболевания внутренних органов мы поста­вили, в какой-то степени, в зависимость от ори­ентации таза, такое решение объясняется тем, что таз является не только связующим звеном между позвоночником и нижними конечностями, но и удерживает внутренние органы в равновесии, обеспечивая оптимальные условия их функцио­нирования. Нарушение пространственной ориен­тации таза приводит к изменению положения внут­ренних органов, изменению тонуса мышц брюш­ного пресса и внутрибрюшного давления, что от­рицательно влияет на функцию не только внут­ренних органов, а также позвоночника и нижних конечностей.

Таким образом, приведенные статистические данные, свидетельствуют о том, что заболевания внутренних органов по частоте занимают одно из ведущих мест и чаще, чем другие причины могут быть источником отраженных болей в области тазобедренного сустава.

Следовательно, заболевания внутренних орга­нов не есть сопутствующая патология и имеет смысл обратить на них внимание в первую оче­редь. Вторым, по значимости, источником отра­женных болей является поясничный отдел позво­ночника, а затем, боли исходящие из других, кро­ме заинтересованного, суставов.

Нарушение пространственной ориентации таза

Особенностью мышц тазобедренного сустава является то, что они распределяют тяжесть тела, стабилизируя центр тяжести (Cibeira, 1966). Из­менение положения таза сопровождается укоро­чением одной из конечностей, уменьшается пло­щадь соприкосновения суставных поверхностей и ставятся в невыгодные условия отводящие мыш­цы (Krakovits, 1967). Это влияет не только на амор­тизирующие свойства суставов нижних конечнос­тей, но и на поясничный лордоз (Левит К. и со­авт, 1993). Прежде всего ограничивается внутрен­няя ротация и отведение бедра. Кроме того, фор­мируется контрактура приводящих мышц, наруж­ных ротаторов и сгибателей бедра с постепенным развитием гипотонуса и гипотрофии отводящих мышц, внутренних ротаторов и разгибателей бед­ра. Одновременно снижается тонус ягодичных мышц. Это приводит не только к нестабильности тазобедренного сустава, но и к увеличению на­клона таза, а также к гиперлордозированию пояс­ничного отдела позвоночника. В этих условиях смещение общего центра массы тела при ходьбе ведет к дополнительной осевой нагрузке на сус­тав. Центральным звеном, объединяющим эти патологические процессы, является нарушение пространственной ориентации таза с изменени­ем распределения нагрузок в тазобедренном су­ставе, крестцово-подвздошном сочленении, пояс­ничных сегментах, нарушением топографоанато-мических взаимоотношений мышц, сосудов и не­рвов данного региона (Казьмин А. И. и соавт., 1980; Твардовская СП. и соавт., 1985; Хвисюк А.Н., 1998). Нарушение ориентации таза при коксарт-розе достаточно хорошо известно, но основное внимание уделено косому положению, а скручи­вание таза упоминается реже, хота встречается более, чем у трети больных. Изменение простран­ственной ориентации таза выявлено у всех боль­ных с коксартрозом (табл. 10).

tablica

Таблица 10. Нарушение ориентации таза

Чаще при коксартрозе наблюдается косое поло­жение таза, в большей степени у мужчин, а скручивание примерно одинаково у мужчин и женщин. Таким образом, кроме локальных изменений со стороны тазобедренного сустава, выявляется множество заболеваний и нарушений со стороны позвоночника, внутренних органов и суставов ниж­них конечностей, которые проявляются менее ин­тенсивными болями в своем регионе и отражен­ными, в данном случае, в область тазобедренно­го сустава.

Нарушение тонуса и заболевания мышц

Нарушению тонуса отдельных групп мышц при дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава, в основном, таких как приводящие, отво­дящие, ротаторы бедра и ягодичные мышцы на стороне коксартроза посвящены множество ра­бот. Единичные авторы в немногочисленных ра­ботах рассматривают нарушение тонуса мышц бедра на здоровой стороне, а что касается мышц брюшного пресса, разгибателей позвоночника и других мышц конечностей, то они, в свете данной проблемы, вообще не учитываются.

Исследование тонуса различных групп мышц, а не только мышц нижних конечностей проводили с целью найти ответы на следующие вопросы: во первых, каково состояние тонуса мышц нижних конечностей на стороне коксартроза и на «здоро­вой» конечности; во вторых, имеется ли наруше­ние тонуса мышц в регионах менее интенсивных болей и какие заболевания выявляются при этом.

Нарушение тонуса мышц нижних конечностей выявлено у всех больных на стороне коксартроза, а на «здоровой» стороне у 71,8% больных. Из них нарушения тонуса четырехглавой мышцы бедра наблюдалось у всех обследованных на стороне болевого синдрома: гипертонус - у 67 (85,9%) боль­ных, гипотонус-11 (14,1%). На «здоровой» сторо­не у 51 (65,4%) больного наблюдался гипотонус.

Нарушение тонуса приводящих мышц бедра выявлено у всех больных: на стороне болевого синдрома гипертонус - у 64 (82,1%) пациентов, гипотонус - у 14 (17,9%), на «здоровой» стороне гипотонус - у 38 (48,7%).

Нарушение тонуса задней группы мышц бедра выявлено у всех больных: на стороне болевого синдрома гипотонус - у 72 (92,3%), гипертонус -у 6 (7,7%), на «здоровой» стороне гипертонус -у 56 (71,8%) больных. Нарушение тонуса ягодич­ных мышц имело у 63 (89,8%) больных, у всех выявлен гипотонус на стороне болевого синдрома, на «здоровой» стороне - гипертонус у 43 (55,1%).

Нарушение тонуса передней большеберцовой мышцы выявлено у 69 (88,5%) пациентов: на сто­роне болевого синдрома гипертонус - у 53 (67,9%), гипотонус - у 16 (20,5%); на здоровой стороне ги­потонус - у 38 (48,7%) больных.

Нарушение тонуса икроножных мышц имелось у всех больных, на стороне болевого синдрома: гипертонус - у 66 (84,6%) человек, гипотонус -у 12 (15,4%); на здоровой стороне - гипотонус у 41 (52,6%) больного.

Нарушение тонуса мышц - разгибателей позво­ночника выявлено у 61 (78,2%), у всех больных выявлен гипертонус на стороне коксартроза.

Тонус подвздошно-поясничной мышцы был на­рушен у 58 (84,1%) пациентов: на стороне боле­вого синдрома гипертонус выявлен - у 46 (59%) больных, на противоположной стороне -у 12 (15,4%).

Нарушение тонуса мышц брюшного пресса вы­явлено у всех больных, только двухсторонний ги­потонус.

Приведенные статистические данные показыва­ют, что на стороне коксартроза, независимо от его степени, всегда выявляется нарушение тонуса мышц бедра и голени. На «здоровой» стороне эти нарушения не выявляются только лишь у 28,2% больных с коксартрозом I степени. Частота нару­шения тонуса мышц брюшного пресса совпадает с частотой заболеваний внутренних органов, таза и поясничного отдела позвоночника, но наруше­ние тонуса мышц разгибателей позвоночника ха­рактерно только для дегенеративных заболева­ний поясничного отдела позвоночника, а наруше­ние тонуса ягодичных мышц чаще наблюдается при косом положении таза. При коксартрозе на­рушается не только тонус определенных группы мышц, ав самих мышцах развиваются каче­ственные изменения, которые могут являться ис­точником как отраженных, так и истинных болей в области тазобедренного сустава.

Заболевания мышц

Из предыдущей книги Вам известно, что БМУ выявляется как в мышцах с нарушенным тонусом так и без такового. Природа их возникновения трактуется по-разному, но, по нашему мнению, здесь имеются два пути, приводящих к одному ре­зультату. Первый, когда боль приводит к синхрон­ному сокращению мышечных волокон всей мыш­цы. БМУ в таком случае возникают в местах при­крепления мышцы к кости (глубокие), а чуть поз­же, когда мышца начинает расслабляться, в мес­те ее наибольшего поперечника (поверхностные). Такая картина складывается при истинных болях.

Второй - при отраженных болях патологическая импульсация вызывает локальный спазм в обла­сти сосудисто-нервного пучка, питающего мыш­цу, вследствие чего возникает БМУ (поверхност­ное), а затем локальная истинная боль нарушает тонус мышцы и образуются БМУ у места ее при­крепления (глубокие). Например: при заболева­ниях внутренних органов, часто, возникает отра­женная боль в подвздошно-поясничной мышце с образованием поверхностного БМУ, которое в последующем может симулировать заболевания внутренних органов. В дальнейшем происходит образование БМУ в местах ее прикрепления, про­являясь болями в поясничной области, в области таза и в области тазобедренного сустава. Таким образом, выявление БМУ хотя не составляет осо­бых трудностей, но трудно отличить истинные боли от отраженных. Одним из критериев явля­ется то, что при воздействии холода на кожу, в зоне БМУ истинная боль остается без изменения или ослабевает, отраженная - усиливается. Так же надо отметить, что активные БМУ выявляют­ся чаще в мышцах с нарушенным тонусом, а при сохраненном тонусе - латентные.

У больных с коксартрозом в области нижних ко­нечностей БМУ выявлены: в четырехглавой, при­водящих, в задней группе мышц бедра и икронож­ной мышце у всех больных, в области большого вертела бедра - у 23 (29,5%), по ходу подвздошно-берцового тракта - у всех обследованных, в облас­ти мыщелков бедра - у 45 (57,7%), в передней большеберцовой мышце - у 69 (88,5%), в области мы­щелков большеберцовой и головки малоберцовой костей - у 43 (55,1%), по внутреннему краю боль­шеберцовой кости - у 39 (50%) больных.

В области таза болезненные мышечные уплот­нения выявлены в ягодичных и грушевидных мыш­цах у всех больных, в области гребня подвздош­ной кости - у 68 (87,8%), в местах прикрепления крестцово-бугристой и крестцово-остистой связок -у43 (55,1%) больных.

В мышцах разгибателях позвоночника БМУ вы­явлены только на стороне болевого синдрома у 61 (78,2%) больного, в квадратной мышце -у 69 (88,5%), в области остистых отростков пояс­ничных позвонков - у 58 (74,4%), в области крестцово-подвздошного сочленения - у 58 (74,4%) больных.

Болезненные мышечные уплотнения в прямых и косых мышцах живота выявлены у всех боль­ных, в области мечевидного отростка -у 67 (85,9%) человек, лонного сочленения -у 73 (93,6%), в области внутреннего края ребер­ных дуг - у 50 (64,1 %).

При выявлении БМУ необходимо их границу очертить фломастером на коже, и отметить раз­ным цветом или знаком активные и латентные БМУ, проанализировать их и тогда станет понят­на тактика лечения. Кроме того, необходимо об­ратить внимание на то что, в зоне БМУ как актив­ных, так и латентных всегда изменена не только температура кожи, но и ее тургор и фактура.

Таким образом, при коксартрозе, независимо от возраста, пола, профессии и степени изменений в суставе у всех больных выявляются заболева­ния внутренних органов, поясничного отдела по­звоночника, нарушение ориентации таза, у боль­шинства пациентов выявляются заболевания дру­гих суставов конечностей. Все эти заболевания могут быть источником истинных и отраженных болей в области тазобедренного сустава, а их комбинация дает нетипичную клинику. Источни­ком болей также могут быть активные и латент­ные БМУ, возникающие при нарушении тонуса мышц нижних конечностей, таза, брюшного прес­са и мышц разгибателей позвоночника. Измене­ние кожи наблюдается не только в области мышц с нарушенным тонусом, но более отчетливо вид­но в зоне БМУ, что, в свою очередь, также явля­ется источником болей. Следовательно, возникает вопрос, если болевой синдром и нарушение функции тазобедренного сустава, является про­явлением единого симптомокомплекса, то какая доля при этом приходится на коксартроз. Ответ на этот вопрос, возможно, будет найден при срав­нительном анализе нарушений, выявляемых у пациентов с дистрофическим периартритом.

3.2. Дистрофический периартрит тазобедренного сустава

Боли в суставе при отсутствии рентгенологичес­ких изменений рассматриваются не как самосто­ятельное заболевание тазобедренного сустава, а как отраженные при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Роль других факторов в формировании болевого синдрома чаще всего не учитывается. В единичных работах эти боли обозначены как заболевания и названы дистро­фическим периартритом. Этот термин использу­ем и мы в своей работе, имея на то основания с которыми ознакомим Вас ниже.

В данном наблюдении дистрофический периар­трит тазобедренного сустава выявлен у 64 (45,1 %) больных: 34 (53,1%) мужчин и 30 (46,9%) женщин в возрасте от 23 до 59 лет. По возрасту и полу эти больные распределились следующим образом (табл. 12).

tablica

Таблица 12. Распределение больных по возрасту и полу

В отличие от больных с коксартрозом, все паци­енты в данной группе трудоспособного возраста, но наибольшее их число молодого возраста от 23 до 29 лет, преимущественно женщины.

Тяжелым физическим трудом занимался 31 (48,4%) больной, умственным - 27 (42,2%), в неблагоприятных условиях трудились 6 (9,4%) пациентов. Что касается профессиональной деятельности больных, то примени­тельно к больным трудоспособного возраста с коксарт­розом, получается примерно такое же соотношение. Сле­довательно, на развитие заболевания условия и харак­тер труда существенного влияния не оказывают

Длительность заболевания до обращения соста­вила от нескольких месяцев до 7 лет (табл. 13).

tablica

Таблица 13. Длительность заболевания до обращения

Длительность заболевания больных с дистро­фическим периартритом тазобедренного сустава, в среднем, составляет 2,6±0,6 года, но, как видно из таблицы, длительность заболевания около половины пациентов менее 1 года. Это говорит о том, что если внимательно относиться к любым болям в суставах, а не успокаивать себя и боль­ного, что это отраженные боли, то имеется ре­альная возможность раннего выявления дистро­фического периартрита, достаточно эффективно­го его лечения, а также предупреждения разви­тия в последующем.

Среди факторов, вызвавших последнее обо­стрение, присутствуют те же, что и у больных с коксартрозом (табл. 14).

tablica

Таблица 14. Факторы, вызвавшие последнее обострение

Наиболее часто провоцирующим фактором яви­лось переохлаждение. Вертеброгенный фактор, считающийся ведущим в возникновении болево­го синдрома в тазобедренном суставе, проявил­ся лишь у 23,4% больных, хотя дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника имелись у 54 (84,4%) больных данной группы. Также, как при коксартрозе, при дистрофическом периартрите трудно отдать предпочтение какому либо из факторов.

Боли в области тазобедренного сустава имели различную локализацию и достаточно часто не ограничивались одним локусом (табл. 15).

tablica

Таблица 15. Локализация и частота болей в области тазобедренного сустава при дистрофическом периартрите

Для дистрофического периартрита характерны боли в области большого вертела и по внутрен­ней поверхности бедра.

Амплитуда сгибательно-разгибательных движе­ний в суставе, в среднем, составила 105±3,2°: отводяще-приводящих - 72±3,0°, ротации - 58±2,8° и была снижена на 16-20%, по сравнению с вели­чинами, принятыми за норму (Корнилов Н.В. и соавт., 1997). На эти данные следует обратить внимание, поскольку ограничение движений в су­ставе при дистрофическом периартрите отлича­ется от такового при коксартрозе лишь на 14%, что свидетельствует о том, что доля дегенератив­ных заболеваний сустава в снижении амплитуды движений в суставе невелика. Подтверждением тому являются ситуации, когда при коксартрозе II или III степени имеет место незначительное сни­жение амплитуды движений и наоборот, при мень­шей выраженности дегенеративного процесса в суставе наблюдается значительное ее снижение.

Кроме болей в области тазобедренного суста­ва, 62 (96,9%) обследованных дополнительно ис­пытывали ощущение жара или холода, в зависи­мости от времени суток. Утром ощущение жара испытывали 37 (57,8%) больных, вечером -18 (28,1 %). Ощущение холода испытывали утром - 4 (6,3%), вечером - 7 (10,9%) больных.

Тармоасимметрия в области тазобедренного сустава с повышением температуры на стороне бо­левого синдрома, в среднем, на 2,1 ±0,41° наблю­далась у 58 (90,6%) обследованных: утром -у 26 (40,6%), вечером - у 32 (50%) больных.

Из этого следует, что для дистрофического пе­риартрита характерна локальная гипертермия в области тазобедренного сустава субъективно выражающаяся ощущением жара, независимо от времени суток. Это указывает на то, что термин, используемый для обозначения данной патоло­гии, выбран правильно.

Дополнительные ощущения 39 (60,9%) человек испытывали также в поясничной области: утром ощущение жара испытывали-21 (32,8%), холода - 6 (9,4%); вечером ощущение жара испытывали 4 (6,3%) больных, холода -17 (26,6%).

В области передней брюшной стенки дополни­тельные ощущения имелись у 43 (67,2%) обсле­дованных: утром ощущение жара - у 6 (9,4%) че­ловек, холода - у 20 (31,3%), вечером ощущение жара испытывали - 28 (43,8%) больных, холода -7(10,9%).

В отличие от пациентов с коксартрозом, при дистрофическом периартрите у 51 (79,7%) больно­го масса нижних конечностей выше на стороне, противоположной болевому синдрому, в среднем, на 0,19±0,08кг.

Сосудистые нарушения нижних конечностей имелись у 76,6% больных. Этот показатель при­мерно соответствует в обеих группах, различие лишь в том, что в данной группе эти нарушения у большинства больных выявлялись на «здоровой» конечности.

Кроме болей в области тазобедренного суста­ва, у всех больных выявлялись менее интенсив­ные боли другой локализации (табл. 16).

tablica

Таблица 16. Частота болей другой локализации

Наиболее часто, также как при коксартрозе, боль­ные предъявляют жалобы на боли в поясничной области и в области передней брюшной стенки.

Заболевания других суставов конечностей

У 20 (31,3%) больных имелись менее интенсив­ные боли в области других суставов конечностей. Дегенеративные заболевания суставов выявле­ны у 13 (20,3%) больных: коленного - у 8 (12,5%) человек, голеностопного - у 3 (4,7%), плечевого -у 2 (3,1%). Дегенеративные заболевания суста­вов нижних конечностей, в отличие от больных с коксартрозом, выявлялись на стороне болевого синдрома в тазобедренном суставе. Дистрофи­ческий периартрит других суставов имел место у 7 (10,9%) больных: коленного сустава у 4 (57,1%) пациентов на «здоровой» конечности, плечевого - у 3 (42,9%). Плоскостопие выявлено у 26 (40,6%) больных.

Заболевания позвоночника

Жалобы на менее интенсивные боли в позво­ночнике предъявляли все больные, наиболее ча­сто 54 (84,4%) больных - на боли в поясничной области. Дегенеративные заболевания пояснич­ного отдела позвоночника выявлены у всех из них, преимущественно на уровне L5-S1 - у 26 (48,1%) больных, на уровне L3-L4-y 11 (20,4%). Грыжа диска диагностирована у 11 (20,4%) па­циентов. У 10 (15,6%) выявлены дистрофичес­кие заболевания поясничного отдела позвоноч­ника. Дегенеративные заболевания других отде­лов позвоночника имелись у всех 15 (23,4%) па­циентов, предъявлявших жалобы на боли в этих отделах позвоночника: шейного -у 7 (13%), груд­ного -у 8 (14,8%).

Изменение поясничного лордоза наблюдалось у всех обследованных: гиполордоз - у 57 (89,1%), глубина лордоза, в среднем, составила 13,5±0,52 мм, гиперлордоз - у 7 (10,9%), глубина лордоза, в среднем, равнялась 21,3±0,43 мм.

Заболевания внутренних органов

Менее интенсивные боли в области передней брюшной стенки имелись у 32 (50%) обследован­ных. Заболевания внутренних органов выявлены у всех больных в группе: у 34 (53,1%) мужчин и 30 (46,9%) женщин (табл. 17).

tablica

Таблица 17. Заболевания внутренних органов у пациентов с дистрофичес­ким периартритом тазобедренного сустава
*- кол-во женщин в группе **- кол-во мужчин в группе

При дистрофическом периартрите чаще, чем при коксартрозе выявляются заболевания почек и мо­чевыводящих путей, заболевания печени и жел­чевыводящих путей и заболевания органов ды­хания. Патология органов малого таза выявляет­ся у всех женщин как при дегенеративных, так и при дистрофических заболеваниях тазобедренно­го сустава. Заболевания органов дыхания име­лись у 37 (57,8%) больных, но снижение ЖЕЛ, по сравнению с должной, в среднем, на 29,1 ±3,5% наблюдалось у 59 (92,2%) больных.

Нарушение пространственной ориентации таза

У всех больных имело место нарушение про­странственной ориентации таза (табл. 18).

tablica

Таблица 18. Виды нарушения ориентации таза придистрофических и дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава

Для дистрофического периартрита, в отличие от коксартроза наиболее характерно скручивание таза, чаще выявляемое у женщин. Косое поло­жение в большей степени выявляется у мужчин.

Нарушение тонуса и заболевания мышц

Изучив особенности интенсивных и менее ин­тенсивных болей, необходимо было уточнить, как выявленные заболевания влияют на состояние мышечного тонуса данного региона и выяснить, имеются ли отличительные особенности этих на­рушений от таковых при коксартрозе. Нарушение тонуса и биоэлектрической активности различных групп мышц основанное на интегративных дан­ных ЭМГ, миотонометрии и мануального тести­рования мышц выявлено как на стороне болево­го синдрома, так и на противоположной стороне.

Нарушение тонуса мышц нижних конечности на стороне болевого синдрома наблюдалось у всех больных, на «здоровой» конечности у 49 (76,6%) больных, что не отличалось от пациентов с кок­сартрозом.

Нарушение тонуса четырехглавой мышцы бед­ра наблюдалось у всех больных, только гиперто­нус на стороне болевого синдрома, на «здоровой» стороне у 47 (73,4%) больных выявлялся гипото­нус этой мышцы.

Нарушение тонуса приводящих мышц бедра имело место у 53 (82,8%) больных, гипертонус на стороне болевого синдрома имелся у 41 (64,1%) больного, гипотонус - у 12 (18,8%), на «здоро­вой» стороне у 34 (53,1%) больных наблюдался их гипотонус.

Нарушение тонуса ягодичных мышц имелось у 60 (93,8%) обследованных, у всех - гипотонус на стороне болевого синдрома, на «здоровой» сто­роне - у 24 (37,5%) больных, у 36 (56,3%) - гипер­тонус.

Нарушение тонуса задней группы мышц бедра выявлено у 63 (98,4%) человек, гипотонус на сто­роне болевого синдрома - у 56 (87,5%) больных, гипертонус - у 7 (10,9%), на здоровой стороне пре­обладал гипертонус - у 49 (76,6%) пациентов.

Тонус передней большеберцовой мышцы был нарушен у 44 (68,8%) обследованных, на сторо­не болевого синдрома только гипертонус, на «здо­ровой» стороне гипотонус имелся у 37 (57,8%) больных.

Нарушение тонуса икроножных мышц имело место у 39 (60,9%) пациентов, у всех только ги­пертонус на стороне болевого синдрома, на «здо­ровой» стороне гипотонус выявлялся у 28(43,8%) человек.

Нарушение тонуса мышц разгибателей позво­ночника выявлено у 56 (87,5%) больных, только гипертонус на стороне болевого синдрома. Нару­шение тонуса подвздошно-поясничной мышцы имело место у 37 (57,8%) обследованных, на сто­роне болевого синдрома гипертонус выявлен - у 28 (43,8%) больных, на противоположной сторо­не -у 9 (14,1%).

У всех обследованных наблюдалось нарушение тонуса мышц брюшного пресса, только двухсто­ронний гипотонус: в верхней трети живота - у 23 (35,9%) больных, у 12 (18,8%) - в нижней тре­ти, тотальный гипотонус имелся у 29 (45,3%) боль­ных, преимущественно у женщин.

Таким образом, одинаковая частота нарушения тонуса мышц нижних конечностей при дистрофи­ческом периартрите и коксартрозе свидетель­ствует о том, что не заболевание определяет нарушение тонуса той или иной мышцы, а боль, интенсивность которой не имеет значения. С дру­гой стороны, можно предположить, что наруше­ние тонуса мышц нижних конечностей, может яв­ляться следствием заболеваний внутренних ор­ганов, позвоночника, таза тесно взаимосвязанных с нижними конечностями. Нарушения тонуса мышц разгибателей позвоночника, брюшного пресса и мышц таза, очевидно связано с заболе­ваниями и нарушения данного региона и в мень­шей степени с заболеваниями суставов нижних конечностей. Среди всех нарушений тонуса мышц, по значимости на первый план выступают мышцы брюшного пресса, являясь главным коорди­нирующим звеном всей биомеханической цепи: позвоночник - внутренние органы - таз - нижние конечности на долю которых приходится не толь­ко стабилизация внутренних органов, позвоноч­ника, таза, но и регулируется распределение тя­жести на нижние конечности. Следовательно, нарушение тонуса мышц нижних конечностей оп­ределяется не только и не столько заболевания­ми тазобедренного сустава.

Заболевания мышц

Болезненные мышечные уплотнения выявля­лись во всех мышцах с нарушенным тонусом как на стороне болевого синдрома, так и на противо­положной стороне.

В области нижних конечностей БМУ выявлены: в четырехглавой, приводящих, мышцах задней группы бедра и икроножных мышцах у всех боль­ных, в равной степени, с двух сторон, а также в области большого вертела - у 61 (95,3%) больно­го, по ходу подвздошно-берцового тракта -у 64 (100%), в области мыщелков бедра -у 31 (48,4%), в передней большеберцовой мыш­це - у 53 (82,8%), по внутреннему краю большеберцовой кости - у 31 (48,4%) больного.

В области таза БМУ в ягодичных и грушевидных мышцах имелись у всех больных, в области греб­ня подвздошной кости - у 57 (89,1%).

Болезненные мышечные уплотнения в прямых и косых мышцах живота выявлены у всех боль­ных, кроме того, в области мечевидного отростка - у 54 (84,4%), в области лонного сочленения -у 38 (59,4%).

В мышцах разгибателях позвоночника БМУ име­лись только на стороне болевого синдрома у 56 (87,5%) обследованных, в квадратной мышце -у 53 (82,8%), в области остистых отростков пояснич­ных позвонков - у 56 (87,5%), в области крестцово-подвздошного сочленения - у 60 (93,8%) больных.

В зоне БМУ, независимо от их активности, а иног­да и по ходу всей мышцы наблюдалось измене­ние тургора, фактуры, подвижности кожи.

Таким образом, не зависимо от наличия рентге­нологических изменений, в тазобедренном суста­ве выявляются идентичные нарушения не толь­ко со стороны сустава. Одинаково часто выявля­ются заболевания внутренних органов, позвоноч­ника, других суставов конечности, а также нару­шение ориентации таза, тонуса мышц с выявле­нием в них БМУ.

Следовательно, каждое из этих заболеваний может проявляться не только болями и функцио­нальными нарушениями в своем регионе, но и интенсивными болями в «зонах-мишенях». Это может быть поясничная область или какой либо сустав, в данном случае тазобедренный и др.

Представляем вашему вниманию простой рас­чет: если при дистрофическом периартрите амп­литуда движения в суставе уменьшена на 16-20%, то при коксартрозе, независимо от степени, она меньше нормы, в среднем, на 30-34%.

Следовательно, за счет коксартроза амплитуда движения в суставе уменьшается менее, чем на 15%, а остальное ее уменьшение обусловлено внесуставными причинами, устранив которые можно восстановить объем движений в суставе до того, на сколько он ими ограничен. Останется только ограничение движения обусловленное са­мим коксартрозом, а это порядка 14-15%.

К такому выводу мы пришли не теоретизируя по этому поводу, а на основании чисто практических результатов. У пациентов с дистрофическим пе­риартритом и коксартрозом I степени удалось, с учетом всех выше изложенных факторов, не толь­ко купировать болевой синдром, но и полностью восстановить объем движений в тазобедренном суставе. При II и III степени коксартроза амплиту­да движения в суставе после лечения составила 84-85% от нормы, что, по мнению наших пациен­тов, не влияло на качество их жизни.

Следовательно, консервативное лечение долж­но занимать ведущее место при заболеваниях тазобедренного сустава, что не расходится с дей­ствительностью. Оперативному лечению подвер­гаются лишь 2% больных, а 98% - лечатся кон­сервативно. Но плохо то, что не успел больной обратиться с болями в тазобедренном суставе в поликлинику или стационар, сразу назначается локальное лечение, которое может иногда купи­ровать болевой синдром, но не способно повли­ять на функцию сустава. С другой - организм, пе­ренасыщенный различными заболеваниями, будет стремиться создать такую же ситуацию в дру­гом регионе (позвоночник, внутренние органы и др.). Тем самым, мы, не осознавая, создаем ката­строфическое положение в организме. Избавив­шись от больного, поставив «галочку» в графе результат лечения, причем совершенно неважно каков этот результат, мы не думаем о том, что больной в это время с обострением другого забо­левания обращается к совершено другому спе­циалисту. Не стоит завидовать тому врачу, к кото­рому, в конце концов, обращается такой больной с уже имеющимся у него «букетом» заболеваний, когда трудно решить, какое из них и как лечить, поскольку методы, показанные при одном из них, абсолютно противопоказаны при другом и прихо­дится ограничиваться полумерами - везде по чуть-чуть.

В заключение хотелось бы сказать Вам, уважа­емые коллеги, не торопитесь лечить непосред­ственно тазобедренный или какой либо другой сустав даже при наличии выраженных болей. Вна­чале необходимо провести всестороннее обсле­дование и решить, какой фактор является ведущим в возникновении болевого синдрома в сус­таве, а какие заболевания тому способствуют у данного больного и на основании этого вырабо­тать тактику последовательного устранения всех причин. На наш взгляд, невысокая эффектив­ность лечения этих больных обусловлена непра­вильно расставленными акцентами.

 

ГЛАВА IV

Заболевания коленного сустава

Среди заболеваний суставов нижних конечнос­тей частота гонартроза составляет от 33,3 до 54,5%(Косинская Н.С, 1961; Шапиро К.И., 1979). Морфологические изменения в коленном суста­ве и болевой компонент приводят к снижению опорно-двигательной функции сустава, способ­ствуя, тем самым, развитию одностороннего, наи­более типичного признака этой патологии: гипот­рофии четырехглавой мышцы бедра. Сила этой мышцы наиболее отчетливо кореллирует с рент­генологическими признаками гонартроза (Czippot, Herpai, 1971). Снижение активности четырехгла­вой мышцы бедра является звеном в патогенезе остеоартроза коленного сустава. При выражен­ном артрозе наблюдается неустойчивость пора­женного сустава в виде его бокового наружного искривления, возникающего вследствие потери эластичности и прочности боковых связок. Эта неустойчивость компенсируется за счет других функционально полноценных мышц бедра (Fellmann, 1966). Кроме дегенеративных заболе­ваний, причинами болевого синдрома в коленном суставе считают также остеохондроз пояснично­го отдела позвоночника, выявляемый у 5-12,6% больных с гонартрозом, а заболевания внутрен­них органов при этом расцениваются как сопут­ствующие (Быстрое В. В., 1990; КаземирскийА.В., 1999). Другие причины болевого синдрома при гонартрозе не рассматриваются.

Болевой синдром и ограничение движений в ко­ленном суставе при отсутствии рентгенологичес­ких изменений расценивается, как проявление остеохондроза поясничного отдела позвоночни­ка (вертеброгенная артралгия, нейродистрофический периартроз). Клиническая картина при этом определяется уровнем поражения нейромеметамера и болевой синдром, в основном, лока­лизуется по медиальной поверхности коленного сустава (Попелянский Я.Ю., 1973; Быстрое В.В., 1990; Веселовский В.В., 1991).

Причиной болей в суставе при отсутствии рентге­нологических изменений, по мнению М.Г. Астапенко (1982), являются дистрофические изменения параартикулярных тканей, так называемый дистрофичес­кий периартрит, что, на наш взгляд, более точно от­ражает сущность патологического процесса.

Из 136 (40%) больных с болевым синдромом в об­ласти коленного сустава в возрасте от 23 до 70 лет гонартроз выявлен у 81 (59,6%) обследованного, у остальных 55 (40,4%) - причиной болей в коленном суставе явился дистрофический периартрит.

В клинической картине этих заболеваний наблю­далось много общего, но различия все таки име­ли место, поэтому мы сочли необходимым рас­смотреть их по отдельности.

4.1. Дегенеративные заболевания коленного сустава

Дегенеративные заболевания коленного суста­ва (гонартроз) выявлен у 81 (59,6%) больных: 33 (40,7%) мужчин и 48 (59 3%) женщин, в возра­сте от 30 до 70 лет распределение которых по возрасту и полу показано в таблице 19.

tablica

Таблица 19. Возраст и пол больных с дегенеративными заболеваниями коленного сустава

Наибольшее количество в данной группе соста­вили пациенты возрасте от 50 до 59 лет. Больных трудоспособного возраста в этой группе было больше, чем с коксартрозом - 79% и 64% соот­ветственно.

Длительность заболевания до обращения соста­вила от нескольких месяцев до 15 лет, но боль­шинство больных обратилось до 5 лет (табл. 20).

tablica

Таблица 20. Длительность заболевания до обращения пациентов с гонартрозом

Длительность заболевания до обращения боль­ных с гонартрозом такая же, как при коксартрозе и составляет, в среднем, 6,6±0,6 лет. Количество пациентов с гонартрозом, обратившихся до 5 лет совпадает с количеством больных с коксартрозом, обратившихся в этот же срок.

Тяжелым физическим трудом занимались 19 (23,5%) больных, умственным - 32 (39,5%), в неблагоприятных условиях трудились 13 (16%), 17 (8,7%) человек - нетрудоспособного возраста.

Последнее обострение было вызвано различ­ными факторами (табл. 21).

tablica

Таблица 21. Факторы, вызвавшие последнее обострение

Как видно, при гонаргрозе трудно решить, какой из факторов является ведущим. Меньшее значение, по сравнению с коксартрозом, имеет травма сустава.

Частота выявления дегенеративных заболева­ний коленного и тазобедренного суставов различ­ной степени представлена в таблице 22.

tablica

Таблица 22. Частота выявления гонартроза и коксартроза по степени

У большинства пациентов выявлялся деформи­рующий артроз I степени, но относительно кок­сартроза I степени, то частота его выше.

Инвалидность по гонартрозу имели 3 (3,7%) больных, все III группы.

Боли в области коленного сустава имели различ­ную локализацию (табл. 23).

tablica

Таблица 23. Частота и локализация болей в области коленного сустава

Для гонартроза более характерна локализация болей в области надколенника и по латеральной поверхности сустава.

Движения в коленном суставе были ограничены у всех больных, в среднем, на 31%, что досто­верно не отличается от ограничения движения при коксартрозе. Средние значения амплитуды сгибательно - разгибательных движений в суставе, в зависимости от степени гонартроза, представле­ны в таблице 24.

tablica

Таблица 24. Амплитуда движений коленного сустава в зависимости от степени го­нартроза (град.)

Масса нижних конечностей выше на стороне бо­левого синдрома у 63 (77,8%) больных, в среднем, на 0,23+0,05 кг, при коксартрозе - у 53 (73,1%).

Сосудистые нарушения нижних конечностей выявлены у 62 (76,5%) больных, при коксартрозе - у 55 (70,5%).

Дополнительные ощущения имелись у всех па­циентов с гонартрозом, преимущественно жара: в области коленного сустава - у 73 (90,1%) чело­век, утром - у 52 (71,2%), вечером - у 21 (28,8%); в поясничной области - 66 (81,5%) пациентов, ут­ром - у 14 (21,2%), вечером - у 30 (45,5%), утром и вечером - у 22 (33,3%); в области передней брюш­ной стенки - у 33 (40,7%) больных, утром -у 13 (39,4%), вечером - у 23 (69,7%).

При кожной термометрии болевых и симметрич­ных точек в области коленного сустава, пояснич­ной области и в области передней брюшной стен­ки выявлена термоасимметрия с повышением температуры кожи в зоне болей на стороне боле­вого синдрома (табл. 25).

tablica

Таблица 25. Зависимость от времени суток повышения температуры кожи в зоне болей при гонартрозе.

У наибольшего количества больных повышение локальной температуры кожи наблюдается утром в области коленного сустава и в поясничной об­ласти, вечером у большинства больных повыша­ется температура в области передней брюшной стенки. Такая же картина наблюдается и при кок­сартрозе.

Кроме болей в области коленного сустава, все пациенты отмечали менее интенсивные боли дру­гой локализации (табл. 26).

tablica

Таблица 26. Частота болей другой локализации

Чаще всего больные дополнительно предъявля­ют жалобы на боли в поясничной области и в об­ласти передней брюшной стенки.

Заболевания других суставов конечностей

Жалобы на менее интенсивные боли в области других суставов конечностей предъявляли 11 (13,6%) больных. Дегенеративные заболевания суставов конечности выявлены у 6 (54,5%) из них: тазобедренного сустава - у 4 (36,4%) больных, го­леностопного сустава - у 2 (18,1%) на «здоровой конечности, у остальных 5 (45,5%) диагностирован

дистрофический периартрит: из них, плечевого су­става у 3 (27,4%) больных, тазобедренного суста­ва у 2 (18,1%) на стороне гонартроза. Деформация коленного сустава наблюдалась у 37 (45,7%) больных: вальгусная - у 23 (62,2%), варусная - у 14 (37,8%). Плоскостопие выявлено у 29 (35,8%) больных.

Заболевания позвоночника

У 71 (87,7%) пациентов, дополнительно предъяв­лявших жалобы на боли в поясничной области, вы­явлены дегенеративные заболевания пояснично­го отдела позвоночника, наиболее часто - у 24 (33,8%) больных на уровне L5-S1, грыжа диска диагностирована у 8 (11,3%). Дегенеративные за­болевания поясничного отдела позвоночника вы­являются чаще при гонартрозе, чем при коксарт­розе. У остальных 10 (12,3%) обследованных боли в поясничной области обусловлены дистрофичес­кими заболеваниями поясничного отдела позвоноч­ника, которые при коксартрозе выявляются чаще -у 26 (33,3%). Дегенеративные заболевания дру­гих отделов позвоночника имелись у 11 (12,4%) больных: шейного - у 7 (9,9%), грудного - у 4 (5,6%).

Изменение поясничного лордоза наблюдалось у всех больных: гиполордоз - у 61 (75,3%) человека, глубина лордоза, в среднем, равнялась 12,3±0,31 мм, гиперлордоз-у 9 (11,1%), глубина лордоза, в сред­нем, составила 20,9±0,61 мм.

Заболевания внутренних органов

Заболевания внутренних органов в анамнезе имели 39 (48,1%) человек, при дополнительном обследова­нии они выявлены у 79 (97,5%) больных (табл. 27).

tablica

Таблица 27. Заболевания внутренних органов
*- по отношению к кол-ву женщин в группе **- по отношению к кол-ву мужчин в группе

Чаще всего выявляются заболевания желу­дочно-кишечного тракта и заболевания органов дыхания. Частота выявления отдельных забо­леваний при гонартрозе выше, чем при коксар­трозе.

Снижение ЖЕЛ наблюдалось у всех больных, в среднем, на 30,1 ±2,9%, чаще у женщин. Забо­левания предстательной железы в данной груп­пе выявлялись реже, чем при коксартрозе - у 16 (48,5%) мужчин. Это объясняется, по-видимо­му, более активной импульсацией из ближе рас­положенного сустава. А что касается заболева­ний органов малого таза и прямой кишки, то их одинаковая частота обусловлена тем, что уда­ленность источника боли в данном случае не имеет значения, а эти органы испытывают пато­логическое воздействие и «сверху», и «снизу».

Нарушение ориентации таза

Нарушение ориентации таза наблюдалось у всех больных: косое положение - у 59 (72,8%), скручивание - у 22 (27,2%). Как и при коксартрозе, при гонар­трозе чаще выявляется косое положение таза.

Нарушения тонуса и заболевания мышц

Нарушение тонуса и биоэлектрической активно­сти различных групп мышц нижних конечностей на стороне болевого синдрома выявлено у всех больных, на противоположной - у 54 (76,1%).

Нарушение тонуса четырехглавой мышцы бед­ра наблюдалось у всех больных, на стороне бо­левого синдрома гипертонус у 57 (70,4%), гипото­нус у 18 (22,2%) больных, на «здоровой» стороне у 47 (58%) больных наблюдался ее гипотонус.

Нарушение тонуса приводящих мышц бедра име­лось у 61 (75,3%) больного, на стороне болевого синдрома гипертонус - у 38 (62,3%), гипотонус - у 23 (37,7%), на «здоровой» стороне гипотонус -у 32 (52,5%), гипертонус - у 29 (47,5%) больных.

Нарушение тонуса задней группы мыщц бедра наблюдалось у 71 (87,7%) больного, на стороне болевого синдрома гипотонус - у 63 (88,7%), ги­пертонус - у 8 (11,3%), на «здоровой» стороне ги­пертонус - у 54 (76,1%) больных.

Нарушение тонуса ягодичных мышц имело ме­сто у 65 (80,2%) больных, у всех выявлен гипо­тонус на стороне болевого синдрома, на «здоро­вой» стороне гипотонус - у 38 (58,5%) пациентов.

Гипертонус передней большеберцовой мышцы на стороне болевого синдрома имелся у 55 (67,9%), на «здоровой» стороне преимуществен­но выявлялся гипотонус - у 39 (68,4%) больных.

Тонус икроножных мышц нарушен у 60 (74,1%), гипертонус на стороне болевого синдрома выяв­лен - у 49 (81,7%) больных, на «здоровой» сторо­не выявлен гипотонус у 23 (46,9%).

Нарушение тонуса мышц брюшного пресса вы­явлено у 81 (100%) больных, только двухсторон­ний гипотонус. У 33 (40,7%) больных наблюдался гипотонус мышц брюшного пресса в верхней тре­ти живота, у 38 (46,9%) - в нижней трети, тоталь­ный - у 10 (12,3%) больных.

Нарушение тонуса мышц разгибателей позво­ночника имелось у 71 (87,7%) больных, только гипертонус на стороне болевого синдрома.

Тонус подвздошно-поясничной мышцы нарушен у 39 (48,1%) больных, на стороне болевого синд­рома преобладал гипертонус - у 28 (71,8%) боль­ных, на противоположной стороне - у 11 (28,2%).

Утверждение, что нарушение тонуса четырехгла­вой мышцы бедра характерно для гонартроза (Czippot, Herpai, 1971) подтвердилось, но наряду с четырехглавой мышцей нарушение тонуса дру­гих мышц конечностей, в том числе и «здоровой», составило более 70%.

Заболевания мышц

Болезненные мышечные уплотнения выявлялись во всех мышцах с нарушенным тонусом как на сто­роне болевого синдрома, так и на противоположной стороне, а также в мышцах разгибателях позвоноч­ника, ягодичных и мышцах брюшного пресса.

В области нижних конечностей БМУ выявлены: в четырехглавой, приводящих мышцах, задней группе мышц бедра и икроножной мышце у всех больных, в равной степени, с двух сторон, кроме того, в области большого вертела бедра -у 64 (79%) человек, по ходу подвздошно-берцового тракта и в области мыщелков бедра - у всех больных, в передней большеберцовой мышце -у 61 (75,3%), в области внутреннего края боль­шеберцовой кости - у 53 (65,4%).

В области таза болезненные мышечные уплот­нения выявлены в ягодичных и грушевидных мышцах у всех больных, в области гребня подвздош­ной кости - у 71 (87,7%).

Болезненные мышечные уплотнения в прямых, косых мышцах живота выявлены у всех больных, в области мечевидного отростка - у 55 (67,9%), лонного сочленения - у 48 (59,3%).

В мышцах разгибателях позвоночника БМУ вы­явлены только на стороне менее интенсивных болей в поясничной области у 71 (87,7%) больно­го, в квадратной мышце - у 60 (74,1%), в области остистых отростков поясничных позвонков -у 68 (84%), в области крестцово-подвздошного со­членения - у 49 (60,5%) пациентов.

В проекции БМУ и по ходу мышц с нарушенным тонусом у всех больных наблюдалось изменение тургора и фактуры кожи.

Таким образом, дегенеративные заболевания коленного сустава далеко не единственная при­чина болевого синдрома и ограничения движений, немаловажным фактором являются, заболевания внутренних органов, поясничного отдела позво­ночника, нарушение ориентации таза и, у части больных, заболевания других суставов. Кроме того, источником болей может быть нарушение тонуса мышц (миофасциальные боли), болезнен­ные мышечные уплотнения, изменение кожи.

Из этого следует, что при дегенеративных забо­леваниях тазобедренного и коленного суставов возникают одинаковые нарушения, не ограничи­вающиеся нижними конечностями.

4.2. Дистрофический периартрит коленного сустава

Дистрофический периартрит коленного сустава выявлен у 55 (40,4%) больных: 25 (45,5%) мужчин и 30 (54,5%) женщин, которые по возрасту и полу распределились следующим образом (табл. 28).

tablica

Таблица 28. Распределение по возрасту и полу больных с дистрофическим периартритом коленного сустава

Наибольшее количество составляют больные в возрасте от 30 до 39 лет. Тяжелым физическим трудом занималось -12 (21,8%) больных, умственным -28 (50,9%), в неблагоприятных условиях тру­дились -15 (27,2%) человек. Длительность заболевания до обращения соста­вила от нескольких месяцев до 5 лет (табл. 29).

tablica

Таблица 29. Длительность заболевания до обращения

Длительность заболевания больных с дистрофи­ческим периартритом коленного сустава, в сред­нем, составляет 3,7±0,6 года.

Последнее обострение было вызвано различны­ми факторами (табл. 30).

tablica

Таблица 30. Факторы, вызвавшие последнее обострение

Наиболее часто провоцирующим фактором яви­лась травма сустава без нарушения целостности костей (ушибы, растяжения связок) и переохлаждение.

Боли в области коленного сустава имели раз­личную локализацию (табл. 31).

tablica

Таблица 31. Частота и локализация болей при дистрофических и дегенера­тивных заболеваниях коленного сустава

Боли при дистрофическом периартрите коленного сустава чаще локализовались по медиаль­ной поверхности сустава и в подколенной облас­ти, вопреки утверждению о том, что боли по медиальной поверхности сустава характерны для гонартроза на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (Быстров В.В., 1982).

Амплитуда сгибательно- разгибательных движе­ний в суставе, в среднем, составила 116±3,2° и была снижена на 14,7%, по сравнению с величи­нами, принятыми за норму. При гонартрозе огра­ничение движений составило 31%. Такое же со­отношение ограничения движений наблюдалось при дистрофических и дегенеративных заболева­ниях тазобедренного сустава.

Масса нижних конечностей была выше на сто­роне, противоположной боли, у 39 (70,9%) боль­ных, в среднем, на 0,18±0,03 кг. Сосудистые на­рушения имелись у 42 (76,4%) больных, чаще на стороне болевого синдрома.

Дополнительные ощущения, преимущественно жара, в области коленного сустава испытывали все пациенты: утром - 24 (46,2%), вечером -28 (53,8%); в поясничной области утром -30 (54,5%), вечером - 25 (45,5%); в области пере­дней брюшной стенки утром - 13 (36,1%), вече­ром - 23 (63,9%) больных. В отличие от пациен­тов с гонартрозом, дополнительные ощущения не зависели от времени суток.

Термоасимметрия в области коленного сустава с повышением температуры, в среднем, на 1,9±0,46°на стороне болевого синдрома выявле­на у 52 (94,5%) больных.

Кроме болей в коленном суставе, имелись ме­нее интенсивные боли другой локализации (табл. 32).

tablica

Таблица 32. Частота болей другой локализации при дистрофическом периартрите и гонартрозе

Наиболее часто больные предъявляют жало­бы на боли в поясничной области и в области передней брюшной стенки, но в целом частота выявления болей другой локализации при дист­рофическом периартрите выше, чем при гонар­трозе.

Заболевания других суставов конечностей

Менее интенсивные боли в области других сус­тавов конечностей наблюдались у 6 (10,9%) боль­ных, только в области тазобедренного сустава: у 2 (33,3%) пациентов на стороне болевого синд­рома в коленном суставе (у этих больных выяв­лен коксартроз), у остальных 4 (66,7%) - на про­тивоположной стороне (у всех имелся дистрофи­ческий периартрит). При гонартрозе коксартроз выявлен на «здоровой» конечности.

Деформации коленного сустава выявлены у 29 (52,7%) больных. Плоскостопие имело мес­то у 27 (49,1%) пациентов.

Заболевания позвоночника

Рентгенологически дегенеративные заболева­ния поясничного отдела позвоночника выявле­ны у всех обследованных, чаще на уровне L4 –L5 -у 47 (85,5%). Грыжа диска выявлена у 3 (5,4%) на уровне L5-S1. Дегенеративные заболевания других отделов позвоночника имели место у 5 (9,1%) больных: шейного - у 3 (5,4%), грудного - у 2 (3,6%).

Изменение поясничного лордоза наблюдалось у всех больных, из них у 51 (92,7%) - гиполордоз, глубина лордоза, в среднем, равнялась 14,2±0,48 мм; гиперлордоз - у 4 (7,3%) больных, глубина лордоза, в среднем, равнялась 20,8±0,54 мм. Подвижность поясничного отде­ла позвоночника составила, в среднем, в сагит­тальной плоскости 31+0,8 мм, во фронтальной- коэффициент асимметрии равнялся, в сред­нем, 0,88±0,02.

Заболевания внутренних органов

Жалобы на боли в области передней брюшной стен­ки предъявляли 48 (87,3%) обследованных. Заболевания внутренних органов имелись в анамнезе у 23 (44,8%) больных. При дополнительном обследо­вании они выявлены у всех пациентов (табл. 33).

tablica

Таблица 33. Частота выявления заболеваний внутренних органов
* - по отношению к кол-ву женщин в группе ** - по отношению к кол-ву мужчин в группе

Чаще всего выявляются заболевания желудоч­но-кишечного тракта.

Заболеваниями органов дыхания страдали 38 (69,1%) пациентов, но снижение ЖЕЛ наблю­далось у всех больных, в среднем, на 31,5±5,2%.

Нарушение ориентации таза

Ориентация таза нарушена у всех больных (табл. 34).

tablica

При дистрофических и при дегенеративных за­болеваниях коленного сустава характерно косное положение таза, в то время как при дегенератив­ных заболеваниях тазобедренного сустава харак­терно косое положение таза, а дистрофических - скручивание.

Нарушение тонуса и заболевания мышц

Нарушение тонуса четырехглавой мышцы бедра наблюдалось у всех больных, на стороне болево­го синдрома гипертонус у 37 (67,2%) и гипотонус у 18 (32,7%) больных, на «здоровой» стороне у 32 (58,2%) больных наблюдался гипотонус.

Нарушение тонуса приводящих мышц бедра выявлено у 49 (89,1%) больных, только гиперто­нус на стороне болевого синдрома, на «здоровой» стороне гипотонус - у 32 (58,2%) больных.

Нарушение тонуса ягодичных мышц имело мес­то у 36 (65,5%) больных, у всех - гипотонус на сто­роне болевого синдрома.

Нарушение тонуса задней группы мышц бедра имелось у 51 (92,7%) больных, на стороне болево­го синдрома гипотонус - у 42 (76,4%), на «здоро­вой» стороне гипертонус - у 29 (52,7%) больных.

Нарушение тонуса передней большеберцовой мышцы выявлено у 45 (81,8%) обследованных, только гипертонус на стороне болевого синдро­ма, на «здоровой» стороне гипотонус - у 33 (60%) больных.

Нарушение тонуса икроножных мышц наблюда­лось у 37 (67,3%), на стороне болевого синдрома у всех - гипертонус, на «здоровой» стороне гипо­тонус - у 32 (58,2%).

Нарушение тонуса мышц брюшного пресса име­ло место у всех больных, только двухсторонний гипотонус. У 25 (45,5%) больных наблюдался гипо­тонус в верхней трети мышц живота, в нижней тре­ти - у 24 (43,6%) больных, тотальный - у 6 (10,9%).

Нарушение тонуса мышц разгибателей позво­ночника выявлено у 52 (94,5%) больных, только гипертонус на стороне болевого синдрома.

Нарушение тонуса подвздошно-поясничной мышцы имелось у 43 (78,2%) обследованных, на стороне болевого синдрома гипертонус - у 34 (79,1%) больных, на противоположной сторо­не - у 9 (20,9%).

Заболевания мышц

БМУ выявлялись во всех мышцах с нарушенным тонусом как на стороне болевого синдрома, так и на противоположной стороне.

БМУ в четырехглавой, приводящих, задней груп­пе мышц бедра и икроножных мышцах выявлены у всех больных с двух сторон. В области большо­го вертела бедра они имелись у 34 (61,8%) об­следованных, по ходу подвздошно-берцового тракта и в области мыщелков бедра - у 55 (100%), в передней большеберцовой мышце - у 38 (69,1 %), в области внутреннего края большеберцовой ко­сти - у 29 (52,7%) больных.

БМУ в прямых и косых мышцах живота, в яго­дичных мышцах и в области гребня подвздошной кости имелись у всех больных, в области мечевидного отростка - у 37 (67,3%), лонного сочле­нения - у 30 (54,5%) больных.

В мышцах разгибателях позвоночника БМУ вы­явлены только на стороне болей в поясничной области у 48 (87,3%), в области остистых отрост­ков поясничных позвонков - у всех больных, в об­ласти крестцово-подвздошного сочленения - у 51 (92,7%) больных.

При дистрофических заболеваниях коленного и тазобедренного суставов имеются одинаковые нарушения, но при дегенеративных заболевани­ях коленного сустава они менее выражены.

 

ГЛАВА V

Заболевания голеностопного сустава

Частота деформирующего артроза голеностопно­го сустава составляет 8,3% среди всех заболева­ний суставов. Основной причиной дегенерации хряща являются последствия травмы, реже вос­паление и сравнительно редко - хроническая про­фессиональная перегрузка (Косинская Н.С., 1961). Среди заболеваний голеностопного сустава дефор­мирующий артроз составляет 36,2% (Шапиро К.И., 1979). Болевой синдром и ограничение движений обусловлены не только степенью изменения сус­тавного хряща, но и другими причинами: недоста­точностью мышечно-связочного аппарата, дефор­мациями нижних конечностей (Х-образная, V-образная), плоскостопием, остеохондрозом пояснично­го отдела позвоночника (Иваничев ГА., 1974; Чер­нов А. П., 1974; Петров Б.Г, Петров К.Б., 1984).

На сегодняшний день, боли в голеностопном суставе при отсутствии рентгенологических изменений считаются отраженными и не привлекли должного внимания.

Однако, среди 340 пациентов с болевым синдро­мом в области суставов нижних конечностей жа­лобы на боли в области голеностопного сустава предъявляли 62 (18,2%) обследованных. Дегене­ративные заболевания имелись у 36 (58,1 %) из них, у остальных - 26 (41,9%) больных выявлен дист­рофический периартрит голеностопного сустава.

5.1. Дегенеративные заболевания голеностопного сустава

Из 36 больных с дегенеративными заболеваниями голеностопного сустава в возрасте от 30 до 70 лет муж­чин было 16 (40,7%), женщин - 20(59,3%). Распределение их по возрасту и полу показано в таблице 35.

tablica

Таблица 35. Распределение по возрасту и полу пациентов с дегенератив­ными заболеваниями голеностопного сустава

Наибольшее количество составили больные в воз­расте от 40 до 49 лет, преимущественно женщины.

Длительность заболевания до обращения соста­вила от нескольких месяцев до 8 лет (табл. 36).

tablica

Таблица 36. Длительность заболевания до обращения

Длительность заболевания, в среднем, соста­вила 4,4±0,4 года, в то время как при гонартрозе и коксартрозе она составляет 6,6±0,6 года.

Тяжелым физическим трудом занимались 4(11,1%) больных, умственным -18 (50%), 14 (38,9%) - нетру­доспособного возраста. Инвалидность по данному заболеванию имели 4(11,1%): II группы -1 (2,8%), III группы-3(8,3%) больных.

У13 (36,1%) больных поводом для обращения к вра­чу явились постоянные боли в области голеностопно­го сустава, у остальных 23 (63,9%) последнее обостре­ние было вызвано различными факторами (табл. 37).

tablica

Таблица 37. Факторы, вызвавшие последнее обострение

Наиболее часто провоцирующим фактором было переохлаждение.

Частота выявления дегенеративных заболева­ний голеностопного сустава различной степени и сравнение ее с таковой при гонартрозе и коксар­трозе показано в таблице 38.

tablica

Таблица 38. Частота выявления дегенеративных заболеваний голеностоп­ного сустава по степени и в сравнении с коксартрозом и гонартрозом

Чаще всего выявляются дегенеративные забо­левания голеностопного и других суставов ниж­них конечностей I степени.

Боли в области голеностопного сустава имели различную локализацию: по внутренней поверх­ности лодыжек - у 6 (16,7%), по передней поверх­ности голеностопного сустава - у 15 (41,7%), по наружной поверхности - у 4(11,1%), по задней поверхности сустава - у 11 (30,5%) больных.

Амплитуда движений в голеностопном суставе у всех больных была снижена, в среднем, на 29-31% (табл.39).

tablica

Таблица 39. Амплитуда движений в голеностопном суставе при дегенера­тивных заболеваниях (град.)

Кроме болей, 29 (80,6%) больных испытывали ощущение жара в области голеностопного суста­ва: утром - 11 (37,9%) человек, вечером -18(62,1%); в поясничной области утром 18 (56,3%) больных, вечером - 14 (43,8%); в об­ласти передней брюшной стенки утром - 12 (35,3%) пациентов, вечером - 22 (64,7%).

Термоасимметрия в области голеностопного су­става с повышением локальной температуры на стороне болевого синдрома выявлена у 31 (86,1%) человека, из них утром - у 26 (72,2%), вечером -у 5 (13,9%).

Масса нижних конечностей была выше на сторо­не болевого синдрома у 33 (91,7%) больных, в сред­нем, на 0,19±0,03 кг. Сосудистые нарушения ниж­них конечностей выявлены у 29 (80,6%) больных, у большинства на стороне болевого синдрома.

Все пациенты отмечали менее интенсивные боли другой локализации (табл. 40).

tablica

Таблица 40. Частота болей другой локализации при дегенеративных забо­леваниях голеностопного сустава

Наибольшее количество больных предъявляли жалобы на боли в поясничной области.

Заболевания других суставов конечностей

У 6 (16,7%) больных имелись менее интенсив­ные боли в области тазобедренного сустава, из них у 4 (66,7%) на стороне болевого синдрома в голеностопном суставе (у всех выявлен кок­сартроз), у 2 (33,3%) пациентов боли имелись на противоположной стороне (у всех выявлен дистрофический периартрит тазобедренного сустава). Плоскостопие наблюдалось у 27 (75%) больных.

Сравнительную частоту менее интенсивных болей в области других суставов при дегенера­тивных заболеваниях иллюстрирует таблица 41.

tablica

Таблица 41 Частота менее интенсивных болей в других суставах при де­генеративных заболеваниях.

Боли в других суставах чаще всего наблюдают­ся при коксартрозе и с наименьшей частотой при гонартрозе. Голеностопный сустав занимает про­межуточное положение.

Заболевания позвоночника

Дегенеративные заболевания поясничного отде­ла позвоночника выявлены у всех больных дан­ной группы, наиболее часто на уровне L5-S1 -у 31 (86,1%) пациента. Грыжа диска выявлена у 2 (5,6%) на уровне L5-S1. Дегенеративные забо­левания других отделов позвоночника имели ме­сто у 6 (16,7%) больных: шейного - у 3 (8,3%), груд­ного - у 4 (11,1%).

У всех больных наблюдалось изменение пояс­ничного лордоза, из них гиполордоз - у 32 (88,9%), глубина лордоза, в среднем, составила 14,1±0,32 мм, гиперлордоз - у 4 (11,1%) пациен­тов, глубина лордоза, в среднем, составила 20,6±0,42 мм. Подвижность поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости состави­ла, в среднем, 34±0,9 мм.

Заболевания внутренних органов

Заболевания внутренних органов в анамнезе имелись у 26 (72,2%) больных. Дополнительное обследование позволило выявить их у всех па­циентов (табл. 42).

tablica

Таблица 42. Частота заболеваний внутренних органов при дегенеративных заболеваниях суставов
* - по отношению к кол-ву женщин в группе ** - по отношению к кол-ву мужчин в группе

Чаще всего при дегенеративных заболеваниях го­леностопного сустава выявлялись заболевания же­лудочно-кишечного тракта и органов дыхания -у 80,6% больных. В целом, при данном заболева­нии частота заболеваний внутренних органов выше, чем при гонартрозе и коксартрозе. Снижение ЖЕЛ, в среднем, на 32,4±4,6% имелось у всех больных.

Нарушение ориентации таза

Нарушение ориентации таза имело место у всех больных (табл. 43).

tablica

Таблица 43. Нарушение ориентации таза при дегенеративных заболева­ниях суставов нижних конечностей

Наиболее характерно для дегенеративных заболе­ваний голеностопного сустава косое положение таза.

Нарушение тонуса и заболевания мышц

При исследовании биоэлектрической активнос­ти мышц в покое и напряжении наблюдалась асимметрия биопотенциалов за счет снижения амплитуды как на стороне болевого синдрома, так и на противоположной стороне.

Нарушение тонуса четырехглавой мышцы бед­ра наблюдалось у всех больных на стороне боле­вого синдрома: гипертонус у 26 (72,2%) и гипото­нус у 10 (27,8%) больных, на «здоровой» стороне у 19 (52,8%) больных наблюдался гипотонус.

Нарушение тонуса приводящих мышц бедра вы­явлено у 27 (75%) больных, гипертонус на сторо­не болевого синдрома, на «здоровой» стороне гипотонус - у 16 (44,4%) больных.

Нарушение тонуса задней группы мышц бед­ра имелось у 29 (80,6%) больных, на стороне болевого синдрома гипотонус - у 15 (41,7%), на «здоровой» стороне гипертонус - у 14 (38,9%) больных.

Нарушение тонуса ягодичных мышц выявлено у 33 (91,7%) больных, у всех гипотонус на сторо­не болевого синдрома.

На стороне болевого синдрома наблюдался ги­пертонус передней большеберцовой мышцы у 34 (94,4%) человек, на «здоровой» конечности гипотонус-у 21 (58,3%).

Для икроножных мышц на стороне болевого синдрома был характерен гипертонус - у 35 (97,2%) больных, на «здоровой» стороне -гипотонус у 30 (83,3%).

Нарушение тонуса мышц разгибателей позво­ночника имелось у 34 (94,4%) больных, только гипертонус на стороне болевого синдрома.

Нарушение тонуса мышц брюшного пресса вы­явлено у всех больных, только двухсторонний ги­потонус. У 12 (33,3%) больных наблюдался гипо­тонус мышц в верхней трети живота, в нижней трети - у 20 (55,6%) человек, тотальный гипото­нус - у 4 (11,1%).

Нарушение тонуса подвздошно-поясничной мыш­цы имелось у 31 (86,1%) больного, на стороне бо­левого синдрома гипертонус - у 26 (83,9%), у 5(16,1 %) - на противоположной стороне (табл. 44).

tablica

Таблица 44. Частота нарушения тонуса мышц при дегенеративных забо­леваниях суставов нижних конечностей

Частота на нарушения тонуса мышц нижних ко­нечностей, позвоночника и ягодичных мышц при дегенеративных заболеваниях голеностопного сустава выше, чем при коксартрозе и гонартрозе.

Заболевания мышц

БМУ в четырехглавой, приводящих мышцах, в задней группе мышц бедра и икроножных мышцах имелись у всех больных, с двух сторон, в об­ласти большого вертела - у 19 (52,8%), по ходу подвздошно-берцового тракта - у 36 (100%), в области мыщелков бедра - у 12 (33,3%), по внут­реннему краю большеберцовой кости -у 29 (80,6%), в передней большеберцовой мыш­це, в области внутренней и наружной лодыжек, а также в области пяточных бугров - у всех больных

В ягодичных мышцах и в области гребня под­вздошной кости БМУ выявлены у всех больных.

В мышцах разгибателях позвоночника БМУ име­лись только на стороне болевого синдрома у 34 (94,4%), в области остистых отростков пояс­ничных позвонков - у 36 (100%) больных, в области крестцово-подвздошного сочленения - у 25 (69,4%).

БМУ в прямых, косых мышцах живота выявлены у всех больных, в области мечевидного отростка -у 22 (61,1%), лонного сочленения -у 18 (50%) больных.

Таким образом, при дегенеративных заболева­ниях голеностопного сустава также, как при деге­неративных заболеваниях других суставов ниж­них конечностей наблюдаются одинаковые нару­шения, более выраженные при дегенеративных заболеваниях голеностопного сустава, несмотря на его дистальность.

5.2. Дистрофический периартрит голеностопного сустава

Дистрофический периартрит голеностопного су­става диагностирован у 26 (41,9%) больных: 13 (50%) мужчин и 13 (50%) женщин в возрасте от 23 до 49 лет. Распределение больных по воз­расту и полу показано в таблице 45.

tablica

Таблица 45. Распределение по возрасту и полу больных с дистрофическим периартритом голеностопного сустава

Наибольшее количество составляют больные в возрасте от 23 до 29 лет.

Длительность заболевания до обращения соста­вила от нескольких месяцев до 5 лет (табл. 46).

tablica

Таблица 46. Длительность заболевания до обращения

Длительность заболевания больных с дистрофи­ческим периартритом голеностопного сустава со­ставила, в среднем, 2,1 ±0,3 года.

Тяжелым физическим трудом занимались 13 (50%) больных, умственным - 8 (30,8%), 5 (19,2%) паци­ентов трудились в неблагоприятных условиях.

Последнее обострение было вызвано различны­ми факторами (табл. 47).

tablica

Таблица 47. Факторы, вызвавшие последнее обострение

Чаще всего провоцирующим фактором явились боли в поясничной области и переохлаждение.

Боли в области голеностопного сустава имели раз­личную локализацию: по внутренней поверхности лодыжек - у 12 (46,1%) человек, по передней поверх­ности голеностопного сустава - у 4 (15,4%), по наруж­ной поверхности - у 8 (30,8%), по задней - у 2 (7,7%).

Амплитуда движений в голеностопном суставе была снижена у всех больных, в среднем, на 16% и составила: подошвенного сгибания - 38±1,5°, тыльного разгибания - 11,2±2,1°. Снижение амп­литуды движений достоверно не отличалось от такового при дистрофических заболеваниях дру­гих суставов нижних конечностей.

Масса нижних конечностей была выше на стороне, противоположной боли, у 23 (88,5%) больных. Сосудис­тые нарушения нижних конечностей выявлены у 18 (69,2%) больных, чаще на стороне болевого синдрома.

Дополнительные ощущения в зоне болей, пре­имущественно жара, испытывали 24 (92,3%) боль­ных: в области голеностопного сустава утром 12 (50%) человек, вечером -12 (50%); в пояснич­ной области утром 16 (76,2%) больных, вечером - 5 (19,2%); в области передней брюшной стенки утром -7(36,8%)пациентов, вечером-12 (46,2%).

Термоасимметрия в области сустава с повыше­нием локальной температуры, в среднем, на 1,7±0,52° на стороне болевого синдрома наблю­далась у 25 (96,2%) больных.

Жалобы на менее интенсивные боли другой ло­кализации предъявляли все больные (табл. 48).

tablica

Таблица 48. Частота болей другой локализации у больных с дистрофичес­ким периартритом голеностопного сустава

Наибольшее количество больных предъявляют жалобы на боли в поясничной области и в облас­ти передней брюшной стенки.

Заболевания позвоночника

У всех больных выявлены дегенеративные забо­левания поясничного отдела позвоночника, чаще на уровне L5-S1, - у 17 (65,4%) больных. Грыжа диска выявлена у 2 (7,7%) пациентов на уровне L5-S1. Де­генеративные заболевания других отделов позво­ночника имелись у 4 (15,4%) обследованных: шей­ного - у 1 (3,8 %) больного, грудного - у 3 (11,5%).

Изменение поясничного лордоза имело место у всех больных: гиполордоз - у 21 (80,8%) человека, глубина лордоза, в среднем, составила 15,6±0,51 мм, гиперлордоз - у 12 (54,5%), глубина лордоза, в среднем, составила 20,1 ±0,32 мм. Огра­ничение подвижности поясничного отдела позвоноч­ника наблюдалось у всех больных, ее суммарный показатель в сагиттальной плоскости составил, в среднем, 36±0,6 мм, коэффициент асимметрии бо­ковых наклонов равнялся, в среднем, 0,72±0,06.

Заболевания внутренних органов

Заболевания внутренних органов имелись в анам­незе у 13 (50%) человек, при дополнительном об­следовании выявлены у всех пациентов ( табл. 49).

tablica

Таблица 49.Частота выявления заболеваний внутренних органов * - по отношению к кол-ву женщин в группе ** - по отношению к кол-ву мужчин в группе

Чаще всего выявлялись заболевания желудоч­но-кишечного тракта. Снижение ЖЕЛ, в среднем, на 30,6±5,9% наблюдалось у всех больных.

Нарушение ориентации таза

Нарушение ориентации таза наблюдалось у всех больных (табл. 50).

tablica

Таблица 50. Частота нарушения ориентации таза при дистрофических за­болеваниях суставов нижних конечностей

Наиболее характерным нарушением ориентации таза, при дистрофических заболеваниях голено­стопного и тазобедренного суставов является скручивание таза, а для коленного - более харак­терно косое положение таза.

Нарушение тонуса и заболевания мышц

Нарушение тонуса и биоэлектрической активно­сти различных групп мышц выявлено у всех боль­ных как на стороне болевого синдрома, так и на противоположной стороне.

Тонус четырехглавой мышцы бедра был нару­шен у 17 (65,4%) больных, на стороне болевого синдрома гипертонус - у 8 (47,1%) человек, гипо­тонус - у 9 (52,9%), на «здоровой» стороне у 6 (23,1%) больных наблюдался их гипотонус.

Нарушение тонуса задней группы мышц бедра на­блюдалось у 18 (69,2%) больных, на стороне боле­вого синдрома гипотонус имелся у 12 (66,7%) чело­век, на «здоровой» стороне гиперганус - у 6 (23,1%) больных. Нарушение тонуса приводящих мышц бед­ра имело место у 6 (23,1%) пациентов. Нарушение тонуса ягодичных мышц имелось у 21 (80,8%) боль­ного, только двухсторонний гипотонус.

Гипертонус передней большеберцовой мышцы на стороне болевого синдрома выявлен у всех больных, на «здоровой» стороне гипотонус имел­ся у 13 (50%) человек. Гипертонус икроножных мышц на стороне болевого синдрома выявлен у 6 (23,1%) больных, на «здоровой» стороне гипо­тонус-у 11 (42,3%).

Нарушение тонуса мышц разгибателей позво­ночника наблюдалось у 19 (73,1%) больных, толь­ко гипертонус на стороне болевого синдрома.

Нарушение тонуса мышц брюшного пресса от­мечено у всех больных, только их гипотонус: у 12 (46,2%) больных - в верхней трети живота, у 11 (42,3%) - в нижней трети, тотальный гипото­нус - у 3 (11,5%) больных.

Нарушение тонуса подвздошно-поясничной мышцы имелось у 13 (50%) больных, гипертонус на стороне болевого синдрома у 8 (61,5%) чело­век, на противоположной стороне - у 5 (38,5%).

Частота нарушения тонуса мышц при дистрофи­ческих заболеваниях суставов нижних конечнос­тей представлена в таблице 51.

tablica

Таблица 51. Частота нарушения тонуса мышц при дистрофических заболеваниях суставов нижних конечностей

При дистрофических заболеваниях голеностоп­ного сустава с меньшей частотой, чем при такой же патологии тазобедренного и коленного суста­вов выявляется нарушение тонуса мышц бедра, икроножных мышц и мышц разгибателей позво­ночника, и в большей - ягодичных и передних большеберцовых мышц.

Заболевания мышц

БМУ в четырехглавой, в задней группе мышц бедра и икроножных мышцах выявлялись у всех больных. В области большого вертела бедра они имелись у 11 (42,3%) пациентов, по ходу подвздошно-берцового тракта - у 26 (100%), в облас­ти мыщелков бедра - у 12 (46,2%), в передней большеберцовой мышце - у 24 (92,3%) больных, по внутреннему краю большеберцовой кости - у 19 (73,1%), в области внутренней и наружной лодыжек - у 22 (84,6%), в области пяточных буг­ров - у 16 (61,5%).

В Ягодичных мышцах и в области гребня под­вздошной кости БМУ выявлены у всех больных.

В мышцах разгибателях позвоночника БМУ имелись только на стороне болевого синдрома у 14 (53,8%) больных, в области остистых отро­стков поясничных позвонков - у 21 (80,8%), в области крестцово-подвздошного сочленения -у 16 (61,5%).

БМУ в прямых и косых мышцах живота выявле­ны у всех больных, в области мечевидного отрос­тка - у 12 (46,2%), лонного сочленения - у 10(38,5%) больных.

Наблюдаемое при дегенеративных и дистрофи­ческих заболеваниях других суставов нарушение кожи, имело место и у пациентов данной группы.

Таким образом, при дистрофических заболева­ниях голеностопного сустава наблюдаются те же нарушения, что и при дистрофических заболева­ниях тазобедренного и коленного суставов.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая, что заболевания суставов нижних ко­нечностей являются одной из актуальных проблем и не только узких специалистов, а в медицине в целом, сочли необходимым, еще раз остановить­ся на некоторых деталях, на наш взгляд, являю­щихся ключевым аспектом этой проблемы.

Одной из причин интенсивных болей в суставах нижних конечностей, являются их дегенеративные и дистрофические заболевания, частота которых приводится в таблице 52.

tablica

Дегенеративныезаболевания суставов нижних конечностей чаще выявляются их у лиц, занятых физическим трудом и в возрасте от 50 до 59 лет с длительностью заболевания, в среднем, 5,9±0,53 года. Факторами, провоцирующими болевой синд­ром, чаще других, являются переохлаждение и за­болевания внутренних органов. Длительность ре­миссий составляет, в среднем, от 2 до 5 месяцев.

Дистрофическиезаболевания в суставах нижних конечностей чаще возникают в возрасте от 23 до 29 лет у лиц, преимущественно занятых умственным трудом. Факторами, провоцирующи­ми болевой синдром, чаще являются травма су­става и переохлаждение. Длительность заболевания, в среднем, составляет 2,8±0,5 года. Дли­тельность ремиссий составляет от 1 года до 2 лет, в среднем, 1,5 года.

Локализация болей в суставах при дегенератив­ных и дистрофических заболеваниях различна.

При коксартрозе боли максимальной интенсив­ности наиболее часто - у 75,6% локализуются в паховой области, а при дистрофическом периар­трите тазобедренного сустава - у 79,7% в облас­ти большого вертела бедра.

При гонартрозе наиболее часто выявляются боли в области надколенника и по латеральной поверх­ности сустава - у 70,4%, при дистрофическом пери­артрите коленного сустава - по медиальной поверх­ности и в подколенной области - у 72,7% больных.

При дегенеративных заболеваниях голеностоп­ного сустава у 72,2% больных боли локализуют­ся по передней и задней поверхности сустава, при дистрофическом периартрите - в области наруж­ной и внутренней лодыжек - у 76,9% больных.

Частота выявления дегенеративных заболева­ний суставов нижних конечностей различной сте­пени представлена в таблице 53.

tablica

При дегенеративных заболеваниях суставов нижних конечностей масса конечности выше на стороне бо­левого синдрома. При дегенеративных заболеваниях тазобедренного и голеностопного суставов, в среднем, на 0,21 ±0,06 кг, при гонартрозе - на 0,17±0,05 кг. КМК больше единицы и равен, в среднем, 1,04±0,02.

При дистрофических заболеваниях суставов нижних конечностей масса конечности выше на стороне противоположной болевому синдрому в суставе, в среднем, на 0,18±0,05 кг. КМК меньше единицы и равен, в среднем, 0,84±0,03.

Сосудистые нарушения нижних конечностей при дегенеративных заболеваниях выявлены у 73,8% больных, а при дистрофических заболеваниях -74,1%, и в том и другом случае, чаще на стороне болевого синдрома.

Амплитуда движений при дегенеративных заболе­ваниях суставов снижена, в среднем, на 30-34%, при дистрофических заболеваниях снижена, в среднем, на 16-20%, Следовательно, на долю дегенеративных изменений сустава приходится лишь порядка 15%, остальное ограничение объема движений обуслов­лено заболеваниями позвоночника, внутренних ор­ганов, которые нарушают тонус мышц, изменяя статодинамику. С другой стороны, болевая импульсация со стороны сустава также изменяет тонус мышц и не только нижних конечностей.

Дополнительные ощущения испытывают все больные как с дегенеративными заболеваниями суставов нижних конечностей, так и без таковых.

Термоасимметрия с повышением температуры на стороне болевого синдрома наблюдается у всех больных, при дегенеративных заболеваниях- чаще утром, при дистрофических - чаще вечером.

Интенсивность болей в суставе утром выше у больных с дегенеративными заболеваниями, ве­чером - у больных с дистрофическими заболева­ниями суставов нижних конечностей.

Интенсивные боли как при дегенеративных, так и при дистрофических заболеваниях суставов ниж­них конечностей сопровождаются менее интенсив­ными болями, чаще в поясничной области - у 89,7% больных обеих групп. Дегенеративные заболева­ния поясничного отдела позвоночника выявляется чаще - у 93,1% больных с дистрофическим пери­артритом, и с меньшей частотой - у 86,7% боль­ных с дегенеративными заболеваниями суставов. Одностороннее нарушение тонуса мышц разгиба­телей позвоночника выявляется одинаково часто как при дегенеративных - у 85,1%, так и при дист­рофических - у 87,6% больных с заболеваниями суставов (р < 0,05). И в том, и в другом случае, у всех больных выявляется нарушение поясничного лордоза и изменение положения таза.

Менее интенсивные боли в других суставах ниж­них конечностей выявляются у 20,8% больных с дегенеративными заболеваниями и у 16,5% па­циентов с дистрофическими заболеваниями.

Жалобы на боли в области передней брюшной стенки достоверно чаще предъявляют больные с дистрофическими заболеваниями суставов - 67,6%, при дегенеративных заболеваниях эти боли выявляются у 62,6% больных. Заболевания внут­ренних органов выявляются с одинаковой часто­той - 98,5% и 100% (р < 0,05), нарушение тонуса мышц брюшного пресса определяется у всех боль­ных обеих групп.

Сравнительная частота различных заболеваний внутренних органов при дистрофических и дегене­ративных заболевания представлена в таблице 54.

tablica

Таблица 54. Частота выявления заболеваний внутренних органов при де­генеративных и дистрофических заболеваниях суставов

При дегенеративных и дистрофических заболе­ваниях суставов нижних конечностей у всех больных нарушен тонус мышц нижних конечностей, частота которого изложена в таблице 55.

tablica

Таблица 55. Частота выявления нарушение тонуса мышц нижних конечно­стей при дегенеративных и дистрофических заболеваниях суставов

Таким образом, боли в суставах нижних конечно­стей, не зависимо от пола, возраста, профессии, условий труда, всегда указывают на наличие де­генеративных или дистрофических заболеваний. При этом в формировании болевого синдрома, кро­ме заинтересованного сустава, в равной степени, участвуют заболевания внутренних органов, позво­ночника и других суставов. Кроме этих заболева­ний, у всех пациентов наблюдается нарушение то­нуса мышц нижних конечностей не только на сто­роне болевого синдрома, но и с не меньшей час­тотой на «здоровой» стороне. Чаще, чем наруше­ние тонуса мышц нижних конечностей встречается нарушение тонуса мышц брюшного пресса, по­звоночника и ягодичных мышц. Кроме нарушения тонуса в формировании болевого синдрома име­ет значение наличие в мышцах БМУ, а также из­менение фактуры кожи. Из ортопедических нару­шений наиболее важным является нарушение ори­ентации таза, поясничного лордоза, деформации конечностей и стопы. Сосудистые нарушения ниж­них конечностей, выявляемые у большинства боль­ных, является не только источником болевого син­дрома, но и способствует развитию дегенератив­ных заболеваний суставов.

Следовательно, сочетание вышеперечисленных нарушений и заболеваний и каждое из них в от­дельности, несомненно, оказывает влияние как на характер и течение болевого синдрома, так и на трофику и функцию сустава, нарушая его «ши­нирование», проявляющееся ограничением дви­жения и несостоятельностью связок сустава при­чиной которых, в большинстве случаев, не явля­ются дегенеративные заболевания.

 

ЛИТЕРАТУРА

1.Абдурахманов ИТ., Грязнухин Э.Г. К диагностике грыжи диска поясничного отдела позвоночника // Матер. Международного конгресса «Человек и его здоровье» - СПб, 1998.

2. Абдурахманов ИТ. Поясничные боли. Особеннос­ти диагностики и лечения. - Мурманск: Прометей, 1999. - 151 с.

3. Абдурахманов ИТ. Особенности клиники диагнос­тики и лечения сочетания дистрофических и деге­неративных заболеваний поясничного отдела по­звоночника, суставов нижних конечностей с пато­логией внутренних органов: Автореф. дис...докто­ра мед. наук - СПб, 2000. - 45 с.

4. Абдурахманов ИТ. Дегенеративные и дистрофи­ческие заболевания поясничного отдела позвоноч­ника. - Вельск: Вельти, 2000. - Ч. I. - 139 с.

5. Астапенко М.Г. Дистрофический периартрит//БМЭ. - Изд. 3. - Т. 19. - М: Медицина, 1982. - С. 32-33.

6. Астапенко М.Г., Сысоева В.Ф. О некоторых меха­низмах развития дегенерации суставного хряща при деформирующем остеоартрозе // Тер. арх. -1977.-Т. 4, №11.-С. 9-13.

7. Балаба Т.Я., Гурьев В.И., Жигалова Л.Ф. Значение нарушений энергетического обмена в патогенезе деформирующего артроза суставов // Ортопед, травматол. - 1973. - № 8. - С. 40-45.

8. Беляков А.А., Капитанский И.С., Капитанский Л.И. Инвалидность среди больных деформирующим ар­трозом по данным ВТЭК Мордовской АССР //Де­формирующие артрозы у взрослых и детей: Сбор­ник трудов. - Казань, 1984. - С. 74-76.

9. Богданов Н.Н. Аурикулярная рефлексотерапия по-яснично-крестцового радикулита. - Л: Изд. Фонда возрождения Ленинграда. -1991. - 91с.

10. Боринский СЮ. Комплексный подход к консерва­тивному лечению деформирующего гонартроза в условиях дневного стационара: Автореф. дис. ... канд. мед. наук - Самара, 1997. - 27 с.

11 Бруско А.Г. Вторичные расстройства кровообращения и их роль в процессе формирования сустава // Арт-ропластика крупных суставов. - М., 1974. - С. 81-84.

12. Быстров В.В. Диагностика и лечение артралгий коленного сустава при остеохондрозе пояснично­го отдела позвоночника: Автореф. дис...канд. мед. наук. - Киев, 1990. - 19 с.

13 Васильева Л.Ф. Особенности формирования мио-фасциального синдрома при расслаблении боль­шой ягодичной мышцы // Мануальная медицина. -1994. -№ 7. -С. 12-16.

14. Вельяминов Н.А. Учение о болезнях суставов с клинической точки зрения // Л: Госиздат, 1924. -С. 23-28.

15. Веселовский В.П. Практическая вертеброневроло-гия и мануальная терапия. - Рига, 1991. - 341 с.

16. Веселовский В.П., Самитов О.Ш. Вертеброгенная парестетическая меральгия. - Казань: Изд-во Ка­занского университета, 1988. - 135 с.

17. Веселовский Ю.А. Патогенез и раннее консерва­тивное лечение начальных стадий остеохондропа-тии головки бедренной кости у детей // Ортопед, травматол. - 1989. - № 4. - С. 4-7.

18 Вланская Е.Н. Организация артрологической по­мощи работникам машиностроительной промыш­ленности // Материалы YI съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. - С. 9.

19. Воронович А.И. Остеохондроз поясничного отде­ла позвоночника и диспластический коксартроз: этапное лечение и эндопротезирование // Заболе­вания и повреждения позвоночника и суставов: Материалы научно-практической конференции травматологов - ортопедов республики Беларусь. -Минск, 1998.-С. 247-249.

20. Выропаев Д.Н., Зильберштейн С.А. Об экспери­ментальном деформирующем артрозе // Труды I МОЛМИ: Вып. 3. - М., 1935, - С. 11-13.

21. Гамбурцев В.А. Гониометрия человеческого тела. - М: Медицина. - 1973.-200 с.

22. Глауров А.Г., Могильников В.В. Клиника и лечение вегетативно-сосудистых нарушений при корешко­вых проявлениях поясничного остеохондроза // Периферическая нервная система: Вып. 8, Минск, 1985. - С. 63-67.

23. Годунов С.Ф. Экспериментальный сколиоз / Орто­пед, травматол. - 1959. - № 2. - С. 81.

24. Горев В.П. Электрокардиограмма в эксперименте и клинике. - Киев: Здоров'я, 1967. - 85 с.

25. Гурьев В.Н. Коксартроз и его оперативное лечение. - Таллин: Валгус, 1984. - 275 с.

26. Дрейер А.Л. Деформирующий артроз тазобедренного сустава: Автореф. дис.... д-ра мед. наук-Л., 1970.-40 с.

27. Дрейер А.Л., Гольдблат В.И. Ультразвук в комплек­сном консервативном лечении больных с дефор­мирующим артрозом тазобедренного сустава // Ортопед, травматол. -1971. - № 5. - С. 72-76.

28. Жаденов Н.И., Пастель В.Б. Обменные процессы в суставном хряще в норме и при патологии // Ор­топед, травматол. - 1982. - № 3. - С. 65-69.

29. Жаденов Н.И., Юшина Б.С. Состояние хирургичес­кой помощи больным с заболеваниями суставов в России // Материалы YI съезда травматологов-ор­топедов СНГ. - Ярославль, 1993. - С. 11-12.

30 Жулев Н.М., Лобзин B.C., Бадзгарадзе Ю.Д. Ману­альная и рефлексотерапия в вертеброневрологии. - СПб: КАФ ВМФ, 1992: - 589 с.

31. Иваничев ГА. Болезненные мышечные уплотнения. - Казань: изд. КГУ, 1990. – 158 с.

32. Каменев Ю.Ф. и др. Принципы и методы стабили­зации патологического процесса в суставном хря­ще при деформирующем остеоартрозе в поликли­нической практике / Ю.Ф. Каменев, М.А. Бергле-зов, М.М. Попова, Н.Д. Батпенов. // Проблемы боли в травматологии и ортопедии. - Сборник научных трудов НИИТО им. P.P. Вредена. - СПб, 1997. -С. 14-21.

33. Каримов М.Г., Ахтямов И.Ф. Лазеротерапия асеп­тического некроза головки бедра // Матер, плену­ма правления Всероссийского научного медицин­ского общества травматологов-ортопедов: Ч. 1.- Екатеринбург, 1992. - С. 92-93.

34. Клюшкин И.В. и др. Дегенеративные изменения в телах и дисках позвоночника (корреляция МР-то-мографии с клинико-неврологическими данными) / И.В. Клюшкин, РФ. Бахтиозин, М.М. Ибатуллин и др. // Вертеброневрология. - 1994, № 1. - С. 49-52.

35. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Васильева Л.Ф. Норматив­ная модель статической составляющей двигатель­ного стереотипа и визуально-пальпаторная эксп­ресс-диагностика патобиомеханических изменений в позвоночнике // Мануальная медицина, 1991. -С. 5-9.

36. Колодченко В.П. Генетическая предрасположен­ность возникновения дегенеративно-дистрофичес­ких поражений суставов // Ортопед, травматол. -1981. - № 9. - С. 41-44.

37. КоржА.А., Блинов Б.В. Артропластика тазобедрен­ного сустава // Артропластика крупных суставов. -М., 1974. - С. 44-49.

38. Корнилов Н.В. и др. Некоторые итоги и перспекти­вы лечения коксартроза / Н.В. Корнилов, ГГ. Эпш­тейн Э И. Яковенко и др. // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов: Сборник трудов НИИТО им. P.P. Вредена. - СПб, 1991. - С. 49-54.

39 Корнилов Н.В. и др. Некоторые итоги и перспекти­вы лечения коксартроза / Н.В. Корнилов, ГГ. Эпш-тейн Э И. Яковенко и др. // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов: Сборник трудов НИИТО им. P.P. Вредена. - СПб, 1991. - С. 49-54.

40 Корнилов Н.В. и др. О значении болевых синдро­мов вертеброспинального генеза пояснично-крес-тцового отдела в выборе адекватного лечения /Н.В. Корнилов, Б.М. Рачков, В.П. Макаров, В.А. Горбу-нов//Проблемы боли в травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена. - Сборник научных трудов НИИ-ТО. - СПб, 1997.-С. 3-7.

41 Корнилов Н В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике. -СПб: Гиппократ, 1994. - 281 с.

42. Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические процессы костно-суставного аппарата. - Л: Медгиз, 1961.-195 с.

43. Котельников Г.П., Куропаткин Г.В. Формы посттрав­матической нестабильности коленного сустава // Ортопед, травматол. -1991. - № 9. - С. 5-9.

44. Кукош Н.В. Об инвалидности при эндопротезиро-вании тазобедренного сустава // Материалы пле­нума правления Всероссийского общества травма­тологов-ортопедов: Ч. 1. - Екатеринбург, 1992. -С. 123-124.

45 Кулинич Ф И. О значении гальванической пробы на боль в клинике внутренних болезней: Автореф. дис.

канд. мед. наук. - Сталино-Донбасс, 1961. -18 с.

46 Левит К Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина / Перевод с немецкого. - М: Медицина, 1993. -507 с.

47. Лукьянов Е.К., Сальманович B.C., Каменкер СМ. Термометрия тела. - БМЭ. - М: Советская энцикло­педия, 1985. - С. 35.

48. Лутидзе Р.И. Инвалидность после заболевания и повреждения тазобедренного сустава // Сборник *грудов: Т. 14. - Тбилиси, 1975. - С. 11-17.

49. Магазаник Н.А. Спирометрия и спирография. -М: ЦИУВ, 1973.-Юс.

50. Мангейм А.Е. Материалы к изучению вопроса об этиологии и патогенезе обезображивающего арт­рита. - Минск, 1929. - 123 с.

51. Мангейм А.Е. Материалы к изучению вопроса об этиологии и патогенезе обезображивающего арт­рита. - Минск, 1929. - 123 с.

52. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. - Минск: Наука и техника, 1978. - 268 с.

53. МатвейковГ.П., ПшоникС.С. Клиническая реогра-фия. - Минск: Беларусь, 1976. - 176 с.

54. Матвейков Г.П., ПшоникС.С. Клиническая реогра-фия. - Минск: Беларусь, 1976. - 176 с.

55. Методика обследования больных и анализ полу­ченных данных: Учебное пособие / Ставская В.В. -СПб, 1980.-57 с.

56. Методика обследования больных и анализ полу­ченных данных: Учебное пособие / Ставская В.В. -СПб, 1980.-57 с.

57. Михельман М.Д. Артрозы и их современное лече­ние // Ортопед, травматол. -1975. - № 7. - С. 73-84.

58. Остапчук А.Д. Изучение обмена кислых мукополи-сахаридов при деформирующем артрозе тазобед­ренного сустава // Материалы XIX научной конфе­ренции Украинского института ортопедии и трав­матологии им. М.И. Ситенко. - Харьков, 1962. -С. 105-106.

59. Павлова В.Н., Копьева Т.Н., Слуцкий Л.И. Хрящ.-М: Медицина, 1988.-320 с.

60. Петров Б.Г., Петров К.Б. Реабилитация больных с болевым стопным синдромом при поясничном ос­теохондрозе // Медицинские и социальные аспек­ты реабилитации неврологических больных. -Л., 1984.-С. 78-84.

61. Пляцко В.В., Левенец В.Н. Изменения синовиаль­ной среды при деформирующем гонартрозе // Ор­топед, травматол. - 1990. - № 5. - С. 24-26.

62. Пляцко В.В., Печенова Т.Н. К вопросу о патогенезе деформирующего артроза коленного сустава // Ортопед, травматол. - 1990. - № 3. - С. 45-48.

63. Попелянский Я.Ю. Вертебральные синдромы по­ясничного остеохондроза. - Т. 1. - Казань, 1974. -272 с.

64. Попелянский Я.Ю. Вертебральные синдромы по­ясничного остеохондроза. - Т. 1. - Казань, 1974. -272 с.

65. Попелянский Я.Ю. О классификации синдромов поясничного остеохондроза // Остеохондроз позво­ночника: Тезисы докладов к предстоящей III Всерос­сийской конференции по проблеме остеохондроза позвоночника: Ч. 1. - Новокузнецк, 1973. - С. 23-30.

66. Рохлин Г.Д. Рентгенодиагностика заболеваний су­ставов: Т. I. - Л., 1939. - 156 с.

67. Слуцкий Л.И. Молекулярная архитектоника межпоз-гоночного диска и патогенетическое обоснование энзимотерапии остеохондроза // Остеохондроз по­звоночника: Т. 2. - Новокузнецк, 1973. - С. 345.

68. Суслова О.Я., Антипова А.А. К вопросу о дегене­ративно-дистрофических поражениях суставов // Ортопед, травматол. - 1986. - № 4. - С. 4-7.

69. Твардовская СП., Васильев Н.А., Бубнов А.Н. Не­которые данные о взаимосвязи коксартроза и ос­теохондроза поясничного отдела позвоночного столба // Ортопед, травматол. (Киев). - 1985. -Вып. 15.-Киев, С. 26-29.

70. Уфлянд Ю.М. Физиология двигательного аппарата человека. - Л: Медицина, 1965. -364 с.

71. Хвисюк А.Н. HIP-SPINE синдром: патогенез, диаг­ностика, лечебная тактика // Вертебрология-про-блемы, поиски, решения: Материалы конференции. -М.,.1998. - С. 161-162.

72. Хвисюк А.Н., фон Фрееден Г.В. Вертеброгенные факторы артропатического синдрома после рекон-структивно-восстановительных операций на тазо­бедренном свуставе // Заболевания и поврежде­ния позвоночника и суставов: Матер, научн.-практ. конф. травматологов-ортопедов республики Бела­русь. - Минск, 1998. - С. 344-346.

73. Худобин Ю.И. Экспертиза трудоспособности при коксартрозах//Ортопед, травматол. (Киев). -1978. - Вып. 8. - С. 118-120.

74. Чернов А.П. Деформирующий гонартроз при Х- и О-образных деформациях нижних конечностей // Казанский мед. журн. - 1974. - № 1. - С. 57-58.

75. Шапиро К.И. Заболеваемость, временная нетру­доспособность и инвалидность при болезнях круп­ных суставов у взрослых // Актуальные проблемы артрологии: Сборник трудов НИИТО им. P.P. Вре­дена. - СПб, 1979.-С. 21-24.

76. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика. - Новосибирск: Наука, 1992. - 240 с.

77. Шмидт И.Р. Частота клинически значимого шейно­го и поясничного остеохондроза в Новокузнецкой популяции / Шмидт И.Р, Слободянская Л.Г., Бал-кин В.И. и др. // Тезисы докладов III Всероссийской конференции по проблеме остеохондроза позво­ночника: Ч. 1. - Новокузнецк, 1973. - С. 88-91.

78. Юсевич Ю.Л. Электромиография тонуса скелетной мускулатуры человека в норме и патологии. -М: Медицина, 1963. - 161 с.

79.Ali S.Y. Calcification of cartilage // Cartilage. - Vol. 1. -New York, 1983. - P. 343-378.

80. Brandt K.D., Palmoski M. Organization of graund substance proteoglycans in normal and ostheoartritic knee cartilage//Arthr. Rheum. -1976. - Vol. 19, N2.-P. 209-225.

81. Cibeira J. B. Criterio biomecanico para la interpretaction del tratamiento en la artrosis de la cadera // Rev. Ortop. Traumat. LA.- 1966.-Vol. 11.-P. 221.

82. Czippot L., Herpai S. Electromyographische Untersuchungen bei meniscus Knie und Band verietsungen // Z Ortop. -1971. - Bd. 109, N 5. - S. 768-778.

83. Float P. Arthrose et necrose//Rev. Chir. Ortop.-1974. -Vol. 60, N 2. - P. 123-133.

84. Gardner D L The nature and causes of os neoarthrosis // Brit. Med. J. - 1983. - Vol. 286. - P. 418-424.

85. Krakovits G. The role of subtrochanteric-hyperextension-osteotomy in coxarthrosis // Orthop. -1967. - Bd. - Vol. 103, - P. 418-424.

86. Kummer B. Anatomic functionnelle et biomecanique dela hanche// Acta ortop. Belg. - 1978. Vol. 44, N 1.­-P. 94-104.

87. Lynch Y A. Venous abnormalities and intraosseous hypertension associated with osteoarthritis of the knee // International congress on the knee joint. -Amserdam, 1973. - P.17.

88. Man Kin H J. Speculations regarding the biochemical pathogenesis of generalized osteoarthritis // J Rheum. - Vol. 10. - 1983. - Suppl. 9. - P. 7-8.

89. Radin E L Osteoarthrosis. What is known about prevention // Clin. Orthop. - 1987. - N. 222. - P. 60-65.

90. White N В Stein A.N. Observations on the rate of blood flow in the rabbit's tibia following ligation of the femoral vein // Surg. Gyn. Obst. - 1965. - Vol. 121, N 5. - P. 1081-1084.

 

Оглавление

Глава I. Заболевания суставов нижних конечностей

Глава II. Методы исследования

Глава III. Заболевания тазобедренного сустава

Глава IV. Заболевания коленного сустава

Глава V.Заболевания голеностопного сустава

Заключение

Литература

Редактор и корректор Кононова Элла Борисовна

Формат 60x84 1/16. Бумага писчая № 1. Гарнитура Ариал.
Печать офсетная. Физ. п. л. 10,2. Тираж 500 экз. Заказ № 415.
Отпечатано с оригинал-макетов в ГП «Вельти».
г. Вельск Архангельской области, ул. 50 лет Октября, 48.

! Приносим извинения за возможные ошибки в тексте, возникшие в процессе распознавания отсканированной книги !