Язык сайта / Language

Дистрофические заболевания позвоночника у детей и подростков (часть III клиника и диагностика)

Абдурахманов И.Т.

Вельск 2001

Рецензент: Корнилов Н.В. - Директор Российского НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена, Член -корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Автор: Абдурахманов И.Т. - Ведущий научный сотрудник Российского НИИ травматологии и ортопедии им. РР Вредена, доктор медицинских наук.

В книге излагаются этапы формирования изгибов позвоночника и нарушения осанки, приводятся результаты эксперимента о влиянии функционального состояния мышц брюшного пресса на изгибы позвоночника, а также данные о частоте различных ортопедических нарушений и заболеваний внутренних органов у детей и подростков.

Книга предназначена для врачей различных специальностей: ортопедов, хирургов, педиатров, подростковых врачей, невропатологов, врачей ЛФК и других специалистов

ISBN 5-88362-060-4 Е 83 (03)-2001

© Абдурахманов И.Г., 2001, © ГП "Вельти", издание, 2001

 

Введение

Подробно изложив в предыдущих двух частях книги проблемы дистрофических и дегенеративных забо­леваний у взрослых, мы установили, что эти забо­левания не являются единственной причиной бо­левого синдрома в области позвоночника и суста­вов, а отражают сложные нарушения и заболева­ния, выявляемые у большинства пациентов со сто­роны внутренних органов, таза, мышечной, сосуди­стой и других систем. Обследование больных, впер­вые обратившихся с болевым синдромом, выяви­ло, что вышеперечисленные заболевания возник­ли не в ближайшее время, а многие страдают ими с детства. С другой стороны, локальное, кратковре­менное и частое купирование болевого синдрома не избавляет пациентов от проблемы, а усугубляют имеющуюся патологию и со временем приводит к развитию абсолютно другой нозологии, таких как нарушение мозгового кровообращения, инфаркт ми­окарда, парезы и параличи и др. При наличии у од­ного больного нескольких серьезных заболеваний трудно найти лекарство, способное, если не выле­чить, то, хотя бы нивелировать имеющиеся пробле­мы. Не смотря на достаточно высокую эффектив­ность лечения таких больных с применением раз­работанной нами системы, несомненно лучше на­чать лечение как можно раньше, что позволит пре­дупредить развитие большинства заболеваний.

Учитывая, что среди обследованных имелись пациенты возрасте от 15 лет, и их проблемы не чуть не отличались от больных более старшего возраста, то появилась необходимость выяснить, как обстоит дело у детей, в частности у детей с нарушением осанки.

При обследовании детей и подростков выявили тот факт, что при нарушении осанки, кроме изме­нения физиологических изгибов позвоночника и нарушения тонуса мышц спины, выявляется нару­шение ориентации таза, различные деформации нижних конечностей, заболевания органов груд­ной клетки и брюшной полости, а также измене­ние тонуса мышц брюшного пресса, таза, нижних конечностей, то есть, все те же проблемы, что и у взрослых с дегенеративными и дистрофическими заболеваниями позвоночника и суставов.

Нами установлено, что болевой синдром у взрос­лых пациентов, проявляется болевой триадой и представляет собой одновременное или незначи­тельно отсроченное по времени наличие болей в области позвоночника, суставов и передней брюш­ной стенки. У детей и подростков с нарушением осанки, как показало наблюдение, также имеются боли в области позвоночника, суставов и в области передней брюшной стенки, но их локализация оп­ределяется не патологическим процессом, а возра­стом. Именно эта особенность, на наш взгляд, яв­ляется причиной многих диагностических и такти­ческих ошибок в педиатрической практике.

Сходство клинической картины у детей с наруше­нием осанки и у взрослых с дистрофическими и де­генеративными заболеваниями позвоночника и сус­тавов, одной стороны, решает задачу предупрежде­ния этих заболеваний, но, с другой стороны, остает­ся открытым вопрос о том, что первично в возникно­вении нарушения осанки. В рамках этого исследованиямы не ставили себе такой задачи, наша задача -детально проанализировать частоту тех или иных заболеваний у детей с нарушением осанки.

 

Глава I
Формирование изгибов позвоночника и нарушения осанки

Во внутриутробном периоде и у новорожденных позвоночник кифозирован. К концу 3-й недели появляются координированные движения глазод­вигательных мышц, что активизирует тонус мышц разгибателей позвоночника, ребенок стремится поднять голову кверху и удержать ее. За счет этого к 3 месяцу формируется шейный лордоз. Осталь­ные отделы позвоночника в этом периоде оста­ются кифозированными.

В 3-4-х месячном возрасте ребенок активно по­ворачивается на живот и начинается дифферен­циация грудного кифоза. Позже, когда ребенок начинает ползать, под действием силы тяжести внутренних органов, повышается тонус мышц брюшного пресса, следовательно снижается то­нус разгибателей позвозвоночника, тем самым по­ясничный отдел теряет притивоупор, что приво­дит его лордозированию (рис. 1).

b06 01 

Рис.1. Распределение тяжести внутренних органов.

В 5 -7 месяцев ребенок начинает садится. При нормальном тонусе мышц брюшного пресса фи­зиологические изгибы относительно устойчивы. В 9 -11 месяцев ребенок начинает вставать, а за­тем ходить. Формирование шейного лордоза и грудного кифоза завершается к 7-ми годам, пояс­ничного лордоза к 10-12 годам.

Формирование нормальной осанки - задача актуальная с момента рождения ребенка, а, если быть точным, то еще до его зачатия.

Основной проблемой новорожденных и детей первых месяцев жизни являются функциональные нарушения со стороны органов пищеварения. Обусловлено это двумя причинами: не закончено формирование сфинктеров желудочно-кишечно­го тракта и внутренние органы еще не заняли то положение, которое оптимально для их функцио­нирования ввиду значительного кифозирования позвоночника при рождении. При кормлении в желудок и кишечник попадает избыточное коли­чество воздуха, приводящее к увеличению живо­та в объеме, запорам, срыгиванию, нарушению дыхания. Медикаменты, компрессы и клизмы при­носят временное облегчение, но не решают про­блему в целом.

Эти нарушения приводят, к торможению сокра­щения мышц брюшного пресса и повышению то­нуса мышц конечностей. Возникает блокирование сегментов позвоночника, нарушается формирова­ние шейного лордоза. Выражается это в том, что ребенок поздно начинает удерживать голову. В дальнейшем дети с такими нарушениями начи­нают неправильно ползать, опираясь на живот и колени без опоры на руки, либо не ползают вооб­ще. Это приводит к прогрессированию функцио­нальных нарушений, со стороны желудочно-ки­шечного тракта, нарушению формирования пояс­ничного лордоза.

При нарушении формирования изгибов позво­ночника и садиться ребенок начинает неправиль­но. Поскольку весь позвоночник кифозирован, ребенок сидит с согнутыми конечностями и голо­вой наклоненной вперед. Вследствие слабости мышц брюшного пресса тяжесть внутренних ор­ганов распределяется неравномерно и ребенок сидит отклонясь от вертикали вправо с опорой на руку, что может стать причиной сколиотической деформации позвоночника впоследующем. Как правило, дети с такими нарушениями сидят не продолжительное время (примерно 10-15 дней), а потом сразу начинают вставать на ноги, минуя этап ползания. Если ребенок рано начал вставать, то возникают различные деформации нижних ко­нечностей, которые порой расцениваются как ра­хитические. Не смотря на ранее вставание, хо­дить они начинают поздно. Это обусловлено тем, что на фоне имеющихся функциональных нару­шений внутренних органов и изгибов позвоночника с нарушением мышц брюшного пресса, за­медляется формирование нормальной статодинамики.

Эти нарушения до 7 лет проявляются единствен­ным симптомом - болью в животе. При обследо­вании далеко не всегда удается выявить ее при­чину. В этих случаях ребенок лечится с различ­ными диагнозами такими, как гастрит, колит, дисбактериоз и др. Нарушение осанки и различные деформации нижних конечностей выпадают из поля зрения врачей. Каждая очередная боль ухуд­шает кровообращение внутренних органов, позво­ночника и нижних конечностей, приводя к нару­шению их функции и трофики.

В период активного роста (от 7 до 15 лет) про­грессируют имеющиеся деформации физиологи­ческих изгибов позвоночника, тем самым, увели­чивается перегрузка нижних конечностей и усу­губляются имеющиеся их деформации. Это про­является быстрой утомляемостью и беспричин­ными болями в проекции суставов и местах при­крепления мышц, особенно усиливающимися к вечеру. Родители расценивают их как связанные со значительной физической нагрузкой или трав­мой, с чем, собственно, и обращаются к врачу.

Таким боли чаще всего связывают с травмой (ушиб, растяжение связок и др.), хотя сам малень­кий пациент это отрицает. Лечение проводится в соответствии с поставленным диагнозом, это обычно физиотерапия и иммобилизация. При не­эффективности лечения эти дети обследуются ревматологом, иммунологом, но, как правило, патология не выявляется.

Порой эти боли проходят как на фоне лечения, так и при его отсутствии, но в дальнейшем возни­кают боли и различные функциональные наруше­ния со стороны внутренних органов и органов дыхания. Вновь этим больным назначаются раз­личные исследования и лечение у всевозможных специалистов. При этом не всегда учитываются имевшиеся ранее перенесенные заболевания внутренних органов, а так же нарушение осанки. Лечение направлено только на устранение боли в месте ее локализации.

С формированием органической патологии со стороны внутренних органов, боли в животе и в суставах нижних конечностей стихают (примерно к 15 годам) и впервые появляется вначале чув­ство усталости в спине, а затем боли в пояснич­ной области, относительно легко купирующиеся в течение нескольких лет при локальном воздей­ствии на поясничную область. Больные в этот период редко обращаются за медицинской помо­щью, в основном, лечатся самостоятельно. Это продолжается примерно до 30 лет.

Впоследующем поясничные боли преобретают такой характер, что локального воздействия ока­зывается недостаточно. Купирование болей в по­ясничной области вызывает обострение заболе­ваний внутренних органов, а при лечении забо­леваний внутренних органов усиливаются пояс­ничные боли.

Таким образом, первично одной из причин нару­шения осанки являются функциональные наруше­ния со стороны внутренних органов отрицатель­но влияющие на тонус мышц брюшного пресса, нарушение тонуса последних приводит к наруше­нию тонуса мышц спины, что нарушает процесс нормального формирования изгибов позвоночни­ка. Так формируется функциональное нарушение осанки.

Вследствие этих нарушений внутренние органы неспособны занять то положение, в котором они могут нормально функционировать, что приводитк дальнейшему ухудшению их функции и, в конечном итоге, к формированию органической пато­логии и патологической осанки. Кроме того, на фоне этих нарушений изменяется ориентация таза, нарушается тонус мышц нижних конечнос­тей, что способствует усугублению или развитию статических деформаций стоп.

Сравнивая позвоночник с мачтой, правильное положение которой зависит от натяжения вант, а, в свою очередь, натяжение их определяется ис­кривлением или поломкой мачты, тогда, когда мышечная тяга неравномерна, то возникает де­формация позвоночника (Зацепин Т.С., 1956). В связи с этим можно предположить, что этапы формирования изгибов позвоночника обеспечи­ваются определенными группами мышц. Следо­вательно, тип патологической осанки будет зави­сеть от того, на каком из этих .этапов возникло нарушение. То есть, если проблемы возникли в самом начале, при формировании шейного лор­доза, то нарушается формирование всех его из­гибов (круглая или плоская спина). На более по­здних этапах формирования изгибов - в период формирования грудного кифоза и поясничного лордоза формируется вогнуто-круглая или вогну­то-плоская спина. Это позволяет утверждать, что в основе всех видов нарушения осанки лежит один механизм - нарушение тонуса мышц. Но необхо­димо решить в каждом конкретном случае, нару­шение тонуса каких мышц определяет тип нару­шения осанки и воздействием на какую группу мышц можно устранить это нарушение. В этом множестве мышц необходимо выделить те мыш­цы, нарушение тонуса которых спровоцировало нарушение осанки. Нами установлено, что таки­ми мышцами являются мышцы брюшного прес­са, функции которых очень разнообразны. Это и участие в движении и фиксации позвоночника (при беге, ходьбе, стоянии, сидении и удержании равновесия), участие в акте дыхания, удержание в определенном положении внутренние органы. Одни из этих мышц непосредственно уменьшают объем брюшной полости, другие - составляют для них опору. В этом процессе кроме мышц брюшно­го пресса участвуют, поясничный отдел позвоноч­ника, грудная клетка и таз (Лаврентьев А., 1884; Лесгафт П.Ф., 1888).

Брюшная полость в целом аналогична полости сустава. Так же как и в суставе здесь имеется ат­мосферное давление, сила сцепления, мышечная сила, удерживающая все части в полном контакте и постоянном положении, вес внутренних ор­ганов, трение при движениях, эластичность про­тиводействующих органов.

Позвоночник можно рассматривать как эласти­ческую колонну, состоящую из множества элемен­тов, опирающуюся на мышцы и две камеры - брюшную полость и грудную клетку. Повышение давления в брюшной полости и грудной клетке при сокращении соответствующих мышц приводит к стабилизации позвоночника, он получает опору в результате своеобразного «шинирования». Дав­ление внутри брюшной полости повышается в результате сокращения мышц живота и диафраг­мы. Основная роль в этом принадлежит попереч­ной мышце живота, прямая мышца обеспечивает упругость брюшной стенки. При физическом на­пряжении давление внутри грудной клетки ниже, чем в брюшной полости, но уровень его более постоянный. Однако при длительном воздействии усилия давление внутри грудной клетки не может удерживаться на одном уровне в связи с истоще­нием запасов поступившего при вдохе воздуха. Что касается внутрибрюшного давления, то оно может поддерживаться в течение длительного периода. Сокращение межреберных мышц и мышц плечевого пояса придает жесткость груд­ной клетке, которая принимает на себя часть дав­ления, приходящегося на грудной отдел позвоноч­ника. В результате сила давления на грудной от­дел позвоночника уменьшается на 50%. Пояснич­ный отдел позвоночника разгружается подобным образом на 30% за счет сокращения диафрагмы и мышц брюшного пресса (ДзякА., 1981).

Движение позвоночника обеспечивается двумя мощными группами мышц, действующих на по­звоночник непосредственно и опосредованно (те. прикрепленных к другим частям скелета). Первую группу составляют мышцы разгибатели позвоноч­ника, квадратная мышца и подвздошно-поясничная мышцы. Вторую группу составляют мышцы живота. Амплитуда сгибания, в целом, больше амплитуды разгибания, что обусловлено напря­жением передней продольной связки, мышц жи­вота и смыканием остистых отростков. Наклоны в стороны совершаются свободно, а объем рота­ции резко ограничен плоскостью дугоотростчатых суставов которая перпендикулярна оси вращения.

Мышцы брюшного пресса являются связующим звеном двух малоподвижных структур - грудной клетки и таза. Их нормальный тонус обеспечивает эффективность механизма передачи механи­ческих нагрузок со скелета на мышцы. Повыше­ние тонуса и силы мышц брюшного пресса при­водит к увеличению внутрибрюшного давления, благодаря чему часть сил, воздействующих на нижние межпозвонковые диски, передается на дно таза и диафрагму. Сокращаясь, они увеличивают сопротивление внутренних органов, тем самым, стабилизируя позвоночник.

Таз, являясь основанием и одновременно свя­зующим звеном с нижними конечностями образу­ет функциональное единство с позвоночником, выполняет функцию передачи и амортизации дви­жений. По краям таза прикрепляются мощные мышцы и связки, идущие к позвоночнику, увели­чивая его опорность. Крестцово-подвздошное сочленение и симфиз обеспечивают некоторую подвижность и буферную функцию таза, но, тем не менее являются достаточно прочными. Тазо­вый пояс состоит из крестцовых, подвздошных костей и пятого поясничного позвонка, которые укреплены мощными связками. В его состав так­же входят крестцово-подвздошные и лонное со­членения.

Мышцы брюшного пресса так же принимают участие в обеспечении функции внешнего дыхания, что имеет большое значение для позвоночника, таза, нижних конечностей и внутренних органов. При вдохе происходит выпрямление лордоза за счет сокращения ножек диафрагмы, мышцы пе­редней брюшной стенки расслабляются и тяжесть внутренних органов перемещается на передний отдел таза.

Боли в животе при слабости мышц брюшного прес­са, возникающие при быстрой ходьбе или беге, опи­саны еще П.Ф. Лесгафтом (1888). Они стихают, если уменьшить объем брюшной полости так, что­бы внутренние органы заняли нормальное положе­ние, то есть при надавливании на переднюю брюш­ную стенку или стягивании живота бандажом.

Роль мышц брюшного пресса остается актуаль­ной на любом этапе развития как физиологичес­ких изгибов позвоночника, грудной клетки, таза, так и внутренних органов. При непосредственном их участии формируется единая кинематическая цепь: позвоночник - грудная клетка - внутренние органы - таз - нижние конечности и непосредствен­но им принадлежит роль органа управления всей этой системой.

 

ГЛАВА II
Влияние функционального состояния мышц брюшного пресса на позвоночник в эксперименте

Исследование влияния различных факторов на развитие деформаций позвоночника проводилось в нескольких направлениях. Часть экспериментов заключалась в создании асимметричной механи­ческой нагрузки на позвоночник. Wullstein (1902) проводил фиксацию позвоночника щенков в по­ложении бокового сгибания в течение всего пе­риода роста. В результате эксперимента было получено легкое С-образное искривление. Poos и Walter (1931) помещали кроликов ежедневно на. 7 часов в центрифугу. Через 4 -7,5 месяцев у жи­вотных обнаружены асимметричное развитие черепа и легкое боковое искривление позвоночни­ка, расцененное авторами как следствие стойких лабиринтных нарушений (Гайворонский Г.И., 1982). Muller (1926) у 8-дневных крыс проводил подкожное подшивание хвоста к лопатке. Такое длительное неестественное положение приводи­ло к значительному тотальному боковому искрив­лению позвоночника, клиновидной деформации позвонков и дисков, смещению пульпозных ядер в сторону выпуклости, асимметричному развитию грудной клетки и незначительным торсионным изменениям. После освобождения хвоста протя­женность и кривизна первичной дуги уменьши­лась, а компенсаторные искривления проявились более отчетливо. У животных с искусственно выз­ванным рахитом подобная фиксация не оказыва­ла существенного увеличения деформирующего воздействия (Unger, 1958).

Goff и Landmestre (1957), Wassilov и Dimova (1970) исследовали особенности развития позво­ночника в условиях необычных длительных ме­ханических нагрузок, проводя ампутацию пере­дних конечностей и хвоста у крыс и мышей. Было обнаружено образование терминальных костных дисков на телах позвонков, нарушение строения эпифизарных хрящей, увеличение естественного грудного кифоза, но бокового искривления позво­ночника отмечено не было.

Landenskiold и Michelssen (1961) провели мно­госерийные эксперименты на нервах, мышцах и костно-связочной системе позвоночника и груд­ной клетки у растущих животных. Из 16 видов опе­раций к развитию сколиоза у всех животных при­водили только три: резекция порядка 2 мм кост­ной ткани проксимального отдела шести ребер (с VI по XI) кнаружи от поперечных отростков по­звонков; полная резекция дорзальных отделов шести ребер (с VI по XI), включая область реберно-позвоночных сочленений; односторонняя ламинэктомия с удалением суставных отростков. Сразу после этих операций возникала сколиотическая установка позвоночника. Было сделано предположение, что причиной сколиоза являют­ся анатомо-функциональные нарушения задних реберно-поперечных связок, передающих напря­жение подвздошно-реберных и длиннейших мышц спины на позвоночник и являющихся важнейшим анатомическим образованием, поддерживающим его равновесие и регулирующим симметричность роста. В дальнейшем при одностороннем рассечении задней и передней реберно-поперечной связки на протяжении пяти сегментов позвоноч­ника сколиоз был получен только у нескольких животных, что авторы объяснили компенсацией утраченной стабилизирующей функции связок рубцовой тканью, образовавшейся в послеопера­ционном периоде (Годунов С.Ф., 1959; Bisgard, 1934; Piggott, 1971).

Nachlas, Berden (1950, 1951) моделировали ско­лиоз односторонней задержкой энхондрального роста позвонков. Тела нескольких позвонков пояс­ничного отдела позвоночника у растущих собак скреплялись металлическими клеммами без ана­томического повреждения эпифизарных ростковых зон. Боковое искривление развивалось через 6-8 недель (Закревский Л.К., 1959; Sommerville, 1952).

Развитие деформации, позвоночника связывали не только с анатомическими повреждениями, но и с трофическими расстройствами, вызваными на­рушением кровообращения и иннервации в обла­сти эпифизарной зоны роста и дисков (Engel, 1938; Engel, Richter, 1939; Haas, 1939; Ottander, 1963).

В аналогичных исследованиях Arcin и Simon (1950) при локальном облучении одного позвон­ка наблюдали прекращение эпифизарного роста на соответствующей стороне и образование не­значительного искривления в пределах двух по­звонков. При облучении нескольких позвонков также наблюдалось нарушение их роста и клино­видная деформация дисков, искривление позво­ночника, вогнутостью обращенное в сторону об­лучения, появилось только на 24-й неделе, при­знаков ротации и торсии не наблюдалось. Резкое увеличение бокового искривления позвоночника наблюдалось после выведения животных из опы­та и иссечения мышц.

Патогенез и особенности морфологических из­менений при сколиозе, кифозе, эпифизеолизе и других нарушениях скелета, вызванных интокси­кацией аминопроприонитрилом, содержащемся в душистом горошке, описал Ponseti (1958). Гистохимически у животных выявили нарушение хондроитинсульфатных соединений, приводящих к потере прочности основной субстанции хрящевой ткани, ослаблению связочного и мышечного ап­парата. Происходящее при этом расслаивание хряща с кровоизлияниями и потерей остеобластической активности на больших участках зон роста, а также отрыв связок приводили к соскаль­зыванию позвонков с образованием угловых деформаций позвоночника. Патологические измене­ния хряща и связок имели генерализованный ха­рактер, проявляясь множественными деформаци­ями различных отделов опорно-двигательной си­стемы, обусловленными нарушением механичес­кой прочности костной ткани, несостоятельностью связок, некоординированной функцией мышц (Farkas, 1956, 1958).

Неравномерное, постоянное давление на позво­ночник асимметрично развивающихся ребер, а не мышечная слабость или нарушения роста позвон­ков являются причиной скол и отической деформа­ции по мнению Н. Ц. Цахаева (1966, 1971).

Сторонники гипотезы о миогенном происхожде­нии сколиоза считали, что основным фактором является нарушение активности паравертебраль-ных мышц, для чего призводили их перерезку или удаление (Pusch, 1927; Miles, 1947). Однако, та­ким способом не удалось вызвать развитие вы­раженных структуральных сколиозов, также как при асимметричной денервации или резекции тра­пециевидных, наружных и внутренних косых мышц живота, широчайших мышц спины, подвздошно-поясничной, межреберных мышц (Stilwell, 1962).

Структуральный сколиоз возникал при асиммет­ричной денервации мышц, при асимметричном увеличении мышечной активности наблюдалось боковое искривление, спонтанно уменьшающее­ся после прекращения электростимуляции или реплантации электродов в мышцы противополож­ной стороны (Bobechko, 1973). При различных вариантах нарушения нейромышечного аппара­та позвоночника и грудной клетки (резекция глу­боких мышц спины, денервация межреберных мышц) структуральный сколиоз не развивался (Гайворонский Г.И., 1982).

Tokarevski (1973) сделал вывод о том, что струк­туральный сколиоз развивается после поврежде­ния двух и более элементов, стабилизирующих позвоночник. Эти элементы разделены им на две группы: активные стабилизаторы - мышцы разги­батели позвоночника, межреберные мышцы, мышцы живота и пассивные - ребра, связки, реберно-поперечные сочленения, дорзальная часть позвоночника.

Основная роль в статике и динамике позвоноч­ника принадлежит глубоким мышцам спины, глав­ным антогонистом которых являются прямые мышцы живота. Обе антагонистические группы мышц действуют на противоположных концах дву-плечевого рычага точкой опоры которого являет­ся пульпозное ядро. Прямая мышца живота и ее синергисты действует со стороны длинного пле­ча силы, которое образовано ребрами, а разги­батели спины - со стороны плеча очень коротко­го, образованного поперечными и остистыми от­ростками и углами ребер (соотношение коротко­го и длинного плеча 1:7). Синергистом мышц жи­вота, кроме того, является сила тяжести содер­жимого грудной клетки и брюшной полости.

Каждый раз, когда нарушается их равновесие, наступает изменение конфигурации позвоночника и наоборот. Следовательно, изгибы позвоночника будут определяться состоянием длинного плеча рычага, любое изменение элементов которого при­водит к изменению не только изгибов позвоночни­ка, но и центрации пульпозного ядра. Неудачные попытки моделирования и коррекции деформаций позвоночника со стороны короткого плеча рычага обусловлены тем, что любое воздействие нивели­руется воздействием элементов длинного плеча. Можно предположить, что минимальное воздей­ствие как деформирующее, так и корригирующее на длинное плечо более эффективно.

Для потверждения этой гипотезы проведены эк­спериментальные исследования целью которых явилось изучение влияния укорочения мышц брюшной стенки на изгибы позвоночника в норме и при деформациях позвоночника, поскольку, не­смотря на важность мышц брюшного пресса, при­знаваемую многими учеными, влияние их функ­ционального состояния на изгибы позвоночника при нарушении осанки не исследовалось.

Исследования проведены на 16 кроликах поро­ды шиншилла обоего пола, в возрасте от 12 до 15 месяцев. Все подопытные животные находи­лись в одинаковых условиях содержания, на обыч­ном рационе, в эксперимент вводились через 2 недели после поступления из питомника.

Всем животным было произведено: измерение массы и длины тела, окружности живота в 2-х по­ложениях (в обычной позе и в положении лежа на спине), рентгенография позвоночника в 2-х про­екциях. Рентгенограммы позвоночника выполне­ны на стационарном аппарате "Сименс" в следу­ющих режимах: рабочее напряжение трубки 40­46 кв, анодный ток 100-500 ма, экспозиция 0,12­0,2 с, расстояние до объекта съемки 100 см. Ук­ладки животных при исследованиях позвоночника в двух проекциях осуществлялись при помощи станка (Гайворонский Г.И., 1982). На рентгеногра­фии позвоночника в двух проекциях у 8 животных выявлен сколиоз, у 8 животных деформации по­звоночника не выявлено (рис. 2, 3).

b06 02 

Рис. 2. Рентгенограмма позвоночника животного со сколиозом в прямой проекции.

b06 03

Рис. 3. Рентгенограмма позвоночника животного со сколиозом боковой проекции.

Степень деформации позвоночника во фронтальной плоскости оценивалась по Cobb (1948): Для оценки тяжести сколиоза по Cobb в цифровом выражении пользовались коэффи­циентом Harrington, который вычисляли по формуле:

b06 formula 

Животные с деформацией позвоночника соста­вили основную группу, без деформации - контроль­ную группу.

Характерным для животных основной группы было то, что визуально, несмотря на несуществен­ную разницу в возрасте, они были более мелкие, ухо на вогнутой стороне деформации отвисало, они отличались малой двигательной активностью и невозможностью отталкиваться задними конеч­ностями. Результаты обследования животных из­ложены в таблице 1.

Группа

Масса (кг)

Длина тела (см)

Окружность живота (см)

В обычной позе

Лежа на спине

Разность

Основная

1,5±0,5

18,5+3,5

36,8±3,0

44,8±3,0

7+0,6

Конт­рольная

2,2±0,3

38±2,0

33,6±2,4

37± 1,0

3,4±0,5

Таблица 1. Результаты обследования животных

Разница измерений окружности живота в двух положениях у животных основной группы была достоверно выше по сравнению с животными кон­трольной группы и составила 3,4±0,5 см, что в дальнейшем было принято за норму.

По значению коэффициента Harrington животные в основной группе распределились следующим образом (табл. 2).

№ животных

1

2

3

4

5

8

10

12

Коэффициент Harrington

Таблица 2. Коэффициент Harrington в основной группе

Коэффициент Harrington, в среднем, равен 5,4°. Животные с коэффициентом Harrington до 5° составили группу 1 основной группы, свыше 5°- группу 2 основной группы.

При сравнении животных по разницам средних величин массы, длины тела, окружности живота и сопоставлении их со степенью деформации позвоночника (коэффициентом Harrington) в ос­новной и контрольной группах получены следую­щие данные (табл. 3).

№ животных

Коэфф.

Harrington

Масса • (кг)

Длина тела (см)

Окружность живота (см)

 

2

-0,6

-10

+ 3.6

5

- 0,5

- 6

+ 3,6

8

- 0,3

- 7

+ 3,4

10

- 0,5

- 9

+ 2.6

 

1

-0,7

- 12

+ 4,0

3

-0,9

-9

+ 5,0

4

-1,2

- 11

+ 4,6

12

-0,9

- 10

+ 4,5

Таблица 3. Зависимость разницы массы, длины тела и окружности живота от степени деформации позвоночника в группах 1 и 2 основной группы

Масса животных в группе 1 по сравнению с контрольной составила, в среднем 0,7±0,2 кг, в группе 2 - 0,9±0,2 кг, разница длины тела в группе 1 составила, в среднем, 8,8±2 см, в группе 2 -10,5±2,2 см. У животных в группе 1 раз­ница окружности живота в двух положениях по сравнению с животными контрольной группы составила, в среднем 3,3±0,8 см, в группе 2 - 4,5±0,5 см.

Учитывая, что оперативному лечению подле­жат деформации при коэффициенте Harrington выше пяти градусов (Маркс В.О., 1978), в груп­пе 1 у 4 животных с коэффицентом Harrington до 5° была применена коррекция матерчатой спиральной повязкой длиной 1 метра, наложен­ной вокруг туловища с подтягиванием живота на величину, превышающую разницу измерений окружности живота у животных контрольной группы.

Животным группы 2 проведено оперативное укорочение мышц брюшной стенки так же на величину, превышающую разницу измерений окружности живота у животных контрольной группы.

Под внутривенным наркозом после удаления мехового покрова в области передней брюшной стенки из срединного разреза на мышцы пере­дней брюшной стенки были наложены две ли­гатуры по средней линии на расстоянии, равном 1,5 разности измерений окружности живо­та. Укорочение производилось путем гофриро­вания мышц передней брюшной стенки на шел­ковую лигатуру до величины, равной 1/3 рассто­яния между метками.

На следующие сутки животные начали активно двигаться, отталкиваясь задними конечностями. Дальнейшее наблюдение за животными велось ежедневно в течение 6-ти месяцев, результаты наблюдений анализировались через 1, 3 и 6 ме­сяцев.

Через 30 дней у всех животных в группе 1 на рентгенограмме деформация не выявлена, жи­вотные стали активно двигаться, повязка сня­та через 30 дней, в дальнейшем через 3, 6 ме­сяцев на контрольных рентгенограммах изме­нений в позвоночнике не выявлено. Масса и длина тела достоверно не отличались от жи­вотных контрольной группы. Разница окруж­ности живота в двух положениях после снятия спиральной повязки составила, в среднем 3,4±0,2 см и стала такой же как у животных кон­трольной группы.

У всех животных группы 2 через 30 дней на рент­генограмме сколиоз не выявлен (рис. 4,5).

b06 04

Рис. 4. Рентгенограмма позвоночника в прямой проекции животного со сколиозом через 1 месяц

b06 05 

Рис. 5. То же в боковой проекции

У тех животных, которым была проведена опе­ративная коррекция деформации позвоночника масса и длина тела достоверно не отличались от массы и длины тела животных контрольной груп­пы. Разница окружности живота в двух положени­ях после операции составила, в среднем, 3,5±0,4 см, достоверно не отличаясь от показаний в конт­рольной группе.

В результате проведенного эсперимента установ­лено, что деформацию позвоночника до 5° воз­можно устранить с помощью спиральной корри­гирующей повязки. У 4 животных с угловой дефор­мацией более 5° эффективно оперативное вме­шательство на брюшной стенке. При этом пока­затели массы и длины тела восстановились до уровня этих показателей у здоровых животных.

Эксперимент показал, что функциональное со­стояние мышц брюшного пресса влияет на изги­бы позвоночника, являясь важным фактором в возникновении его деформаций.

 

Глава III

Результаты обследования детей и подростков

При обследовании детей и подростков, и не только с нарушением осанки, необходимо прове­сти антропометрическое, ортопедическое, невро­логическое и инструментальное исследования.

Порядок осмотра заключается в том что начинать. его необходимо снизу вверх, со стороны спины, сбо­ку а затем спереди. При осмотре необходимо оце­нить положение и форму стоп, симметричность ко­ленных и ягодичных складок, положение таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях, оценить симметричность треугольников талии и лопаток. При осмотре с боку оценивается форма живота на ос­новании чего делается предположение о состоянии мышц брюшного пресса (в норме живот находится в одной плоскости с грудной клеткой и тазом) и яго­дичных мышц. При осмотре спереди оценивается форма переднего отдела стопы, наличие деформа­ций, симметричность надколенников и паховых складок, наклон таза, форма живота, положение пупка и его центрация, форма грудной клетки и сим­метричность плечевого пояса и головы.

Необходимо оценить участие мышц брюшного пресса в дыхательных экскурсиях грудной клет­ки, в движениях позвоночника и таза, а так же из­менение их тонуса в фазе вдоха и выдоха.

Антропометрическое обследование начинают с определения массоростового показателя и измере­ния окружности грудной клетки на вдохе и выдохе.

Измерение длины тела - у детей первого года жизни производится с помощью специального рос­томера. Измерение роста у детей старше 1 года про­изводится с помощью ростомера с откидным табу­ретом, на вертикальной стойке которого имеются две шкалы: правая - для измерения роста стоя, левая -для измерения длины корпуса (роста сидя). При из­мерении роста у детей от 1 года до 3 лет ребенок устанавливается на площадку откидного табурета, отсчет производится по левой шкале, дети старше 3 лет и взрослые устанавливаются на площадку рос­томера и отсчет производится по правой шкале.

Определение массы тела - детей до 3 лет проводится на чашечных весах с максимальной нагрузкой до 25 кг (точность измерения - 10 г), для определения массы тела детей старше 3 лет используются рычажные весы (точность измерения - 50 г) утром, натощак (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1985).

Соответствие показателей роста и массы тела возрасту нами оценивалось параметрическим методом по региональным таблицам антропомет­рических показателей (Алешкина Е.И. и соавт., 1997) по значению средней величины (М) и сигмального (а) отклонения. Несоответствием счи­талось отклонение более ±1а.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) определяет­ся спирометрией и вычисляется по номограмме Миллера (Магазаник Н.А., 1973).

При исследовании внутренних органов особое внимание необходимо уделить выявлению перене­сенных и установленных на момент обращения за­болеваний внутренних органов, а также симптомов висцероптоза. При наличии жалоб со стороны ка­ких либо органов и систем, пациента должны кон­сультировать соответствующие специалисты, про­водя необходимые лабораторные и функциональ­ные исследования. При обследовании детей с на­рушением осанки необходимо провести ультразву­ковое исследование органов брюшной полости.

Методы исследования позвоночника

В каждой из позиций осмотра необходимо при по­мощи отвеса определить отношение позвоночника к оси тела. Все перечисленные показатели необходи­мо исследовать и оценить в положении сидя и лежа.

Типы осанки оцениваются по Шгоффепю (Зацепин Т.С., 1956; Волков М.В., Дедова В.Д., 1980) (рис. 6).

b06 06

Рис. 6. Типы осанки по Штоффелю:
1 - нормальный, 2 - круглая спина, 3 - плоская спина,
4 - плоско-вогнутая, 5 - кифоз.

При круглой спине имеется характерная поза: плечи свисают кпереди и книзу, угол наклона таза

уменьшен, брюшная стенка расслаблена, живот слегка выпячен, грудная клетка в положении экс­пирации, центр тяжести смещен кзади, верхняя часть туловища наклонена вперед. При плоской спине все туловище выпрямлено и отклонено на­зад, грудная клетка уплощена, грудной кифоз и поясничный лордоз сглажены. При вогнутой спи­не верхняя часть туловища отклонена кзади, по­ясничный лордоз увеличен (Зацепин Т.С., 1956; Чаклин В.Д., 1957).

Каждый из методов исследования нарушения осанки имеет ряд недостатков. Одни из них субъективны и не позволяют проводить точный динамический контроль, для объективных мето­дов требуется специальное оснащение и они при­меняются, в основном в клинической практике (Храмцов П.И., Федоров В.А., 1998). Таким обра­зом, очень непросто, особенно при проведениии массовых профилактических осмотров, выявить нарушение осанки.

Определив тип нарушения осанки, далее необ­ходимо провести пальпацию остистых отростков, межостистых связок, межпозвонковых суставов, поперечных отростков, передних краев тел позвон­ков методом пружинящего давления. При пальпа­ции обращают внимание на расстояние между ос­тистыми отростками, их болезненность и подвиж­ность, на образование углублений и неровностей между двумя отростками в виде свободных про­межутков. При пальпации межостистых связок сле­дует обратить внимание на наличие периостальных болезненных точек. В поясничном отделе пе­редние края тел позвонков пальпируют через пе­реднюю брюшную стенку в положении больного лежа на спине (Жулев Н.М. и соавт., 1992).

Подвижность позвоночно-двигательных сег­ментов определяется путем нанесения штрихов на кожу фломастером в области остистых от­ростков. В норме расстояния между штрихами в пределах одного отдела позвоночника долж­но быть одинаковым, при сгибании межостис­тые расстояния увеличиваются, но остаются равными. При блокировании сегмента расстоя­ние между штрихами при сгибании не изменя­ется (Левит К. и соавт., 1993). При ограниче­нии движений в позвоночнике блокирование сегмента выявляется методом Киблера (Барвинченко А.А., 1992).

При блокировании крестцово-подвздошного со­членения выявляется феномен "опережения" (Левит К. и соавт., 1993).

Подвижность позвоночника в сагиттальной плос­кости определяется курвиметрией по Ф.Ф. Огиенко (1966) в положении стоя, при максимальном наклоне вперед, при максимальном сгибании на­зад, затем вычисляется суммарный показатель подвижности позвоночника (сумма показателей при сгибании и разгибании).

Во фронтальной плоскости подвижность по­звоночника   определяется   гониометрией (Гамбурцев В.А., 1969), заключающейся в измере­нии боковых наклонов тела по отношению к вер­тикали и вычислением коэффициента асиммет­рии наклона, равного отношению большего на­клона к меньшему. При отсутствии асимметрии этот показатель равен единице.

Рентгенологическое исследование позво­ночника при помощи обзорной рентгенографии в двух стандартных проекциях позволяет оценить

физиологические изгибы позвоночника, форму, размеры и структуру позвонков, состояние замы-кательных пластинок, высоту дисков, смещение тел позвонков, состояние дугоотростчатых суста­вов, состояние межпозвонковых отверстий пояс­ничного отдела позвоночника.

Поясничный лордоз определяется на рентгено­грамме в боковой проекции по Фергюссону: с се­редины нижней замыкающей пластинки L3 опус­кают перпендикуляр; при нормальном лордозе эта линия проходит через верхне-передний угол кре­стца, при гиперлордозе она отклоняется на IQ-150 и оказывается впереди крестца, при кифозировании - сзади от переднего края крестца (Жулев Н.М. и соавт., 1992).

Исследовав позвоночник, далее необходимо определить пространственную ориентацию таза следующим образом:

- сантиметровой лентой измерть расстояние от мечевидного отростка до передних верхних остей таза справа и слева в положении лежа на спине. При нормальном положении таза измерения оди­наковы, коэффициент равен единице. При коэф­фициенте, отличном от единицы, диагностирует­ся "косое" положение таза (Маркс В.О., 1978);

- визуально- пальпаторно определить положение задних верхних остей и заднего края гребня под­вздошной кости. При скручивании таза задняя верхняя ость и задний край гребня подвздошной кости располагаются на одной стороне ниже, пе­редняя верхняя ость расположена ниже на про­тивоположной стороне, гребни подвздошных кос­тей - на одном уровне. При этом наблюдается блокирование крестцово-подвздошного сочлене­ния (Левит К. и соавт., 1993), на что также необ­ходимо обратить внимание.

Исследование суставов начинается с визу­альной оценки симметричности складок, нали­чия деформаций суставов и стоп. Пальпаторно уточняется локализация болей, измеряется амплитуда активных и пассивных движений в

сагиттальной и фронтальной плоскостях, а так­же - ротации с помощью угломера в градусах (Маркс В.О., 1978).

При исследовании мышц применяется пальпа­ция, мануальное мышечное тестирование, миотонометрия, электромиография.

Повышение мышечного тонуса (гипертонус) оп­ределяется пальпацией по трем степеням:

I степень - мышца мягкая, палец легко погружа­ется в ее толщу;

II степень - мышца умеренной плотности, для погружения в нее пальца требуется умеренное усилие;

Ill степень - мышца плотная, ее невозможно де­формировать (Жулев Н.М. и соавт, 1992).

Мануальное мышечное тестирование прово­дится в условиях, наиболее благоприятных для сокращения максимального числа двигательных единиц мышцы при исключении участия синер-гистов (Коган О.Г. и соавт., 1991; ШмидтИ. Р, 1992; Левит К. и соавт., 1993; Васильева Л.Ф., 1994). Если при произвольном сокращении против ока­зываемого сопротивления в течение 1-2 сек, а затем, при увеличении противодействия в тече­ние 2-3 сек, мышца не адаптируется к нарастаю­щему противодействию, то оценивается как ослабленная (ШмидтИ. Р, 1992). Количественно сила мышц оценивается по шестибалльной си­стеме: 0 баллов - паралич, отсутствие пальпаторно определяемых мышечных сокращений при активном усилии больного; 1 балл - парез, нали­чие пальпаторно определяемых и видимых со­кращений, не переходящих в заданное движение; 2 балла - резкое ослабление мышечной силы, то есть мышечное сокращение, переходящее в заданное движение, амплитуда которого резко ограничена и выполнение которого возможно только в определенном исходном положении; 3 балла - значительное ослабление мышц, вы­полнение активного движения возможно при раз­личных исходных положениях, но без дополни­тельного отягощения; 4 балла – незначительное ослабление мышечной силы, выполнение дви­жения возможно при различных исходных поло­жениях и при дополнительном отягощении; 5 бал­лов - нормальная мышечная сила, что выявля­ется при сопоставлении с силой непораженной стороны (Жулев Н.М и соавт, 1992), сила мышц, равная 2-4 баллам оценивается как гипотонус. Мануальное мышечное тестирование проводит­ся у детей старше 7 лет. Тонус мышц у детей до 7 лет оценивается пальпаторно в покое и при движениях.

Тестирование прямых мышц живота проводит­ся в положении пациента лежа на спине, с рука­ми, заложенными за голову. Врач фиксирует ноги пациента и просит поднять голову от плоскости. В норме пациент поднимает не только голову, но и туловище, пупок при этом не смещается. При гипотонусе мышц пациент либо приподнимает голову и туловище с вытянутыми вперед руками, либо отрывает от плоскости только голову и пле­чи, либо только голову.

Тестирование косых мышц проводится в поло­жении пациента лежа на спине с вытянутыми но­гами и заложенными за голову руками. Врачом фиксируются ноги пациента, затем ему предла­гают поднять голову и туловище с ротацией в ле­вую и правую стороны. В норме пациент правиль­но выполняет задание. При гипотонусе пациент выполняет тест с вытянутыми вперед руками либо может ротировать туловище только в положении сидя, при этом врач руками ощущает напряжение наружных и внутренних косых мышц живота.

Тестирование мышц разгибателей позвоночни­ка проводится в положении пациента лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, при раз­гибании поясничного отдела врач одной рукой фиксирует таз, другой рукой оказывает сопротив­ление мышцам. В норме пациент отрывает грудь от плоскости. При гипотонусе пациент отрывает грудь от плоскости стола с одновременным со­кращением разгибателей спины поясничного и грудного уровней, либо отмечается только напря­жение разгибателей спины без движения.

Тестирование квадратной мышцы. Пациент лежит на спине с вытянутыми ногами, руки вдоль туловища. Врач со стороны ног, держит стопы снизу и просит пациента переместить поочеред­но ноги в сторону головного конца, оказывая при этом сопротивление. В норме пациент осуществ­ляет смещение только за счет таза, при гипотонусе смещение происходит с дополнительной фик­сацией руками за край стола, дополнительным сокращением боковых сгибателей туловища с противоположной стороны, либо попыткой осуще­ствить это движение другими мышцами, таз при этом не смещается.

Тестирование пояснично-подвздошной мышцы. Пациент находится в положении сидя, свесив ноги. Врач стоит спереди и просит поднять коле­но вверх, оказывая при этом сопротивление. При удовлетворительной силе мышц тест выполняет­ся с преодолением только гравитационной силы. При гипотонусе мышц пациент может осуществить флексию в тазобедренном суставе только в по­ложение на боку с приподнятой ногой и включе­нием мышц бедра.

Тестирование ягодичных мышц проводится в положении пациента лежа на животе с конечнос­тью, согнутой в коленном суставе под углом 90° и приподнятой над плоскостью. Одной рукой фик­сируется таз, другой производится надавливание на бедро. В норме колено удерживается на весу против оказываемого с небольшой силой сопро­тивления рукой за счет сокращения ягодичных мышц либо пациент поднимает колено вверх, переодолевая только силу гравитации. При гипото-нусе определяется напряжение ягодичной мыш­цы, но переодолеть силу гравитации пациент не может, либо разгибателями спины пытается под­нять таз вместе с конечностью.

Для объективизации и сравнения данных паль­пации и мануального тестирования мышц можно использовать миотонометрию и электромиогра­фию, хотя данные пальпации и мануального тес­тирования вполне соответствуют данным миотонометрии и электромиографии, что при опреде­ленном навыке исследования, позволяет ими и ограничиться.

Исследовав тонус мышц, необходимо перейти к определению болезненных мышечных уплотне­ний (БМУ).

Болезненные мышечные уплотнения выяв­ляются в толще мышц, в местах их прикрепле­ния к надкостнице, а также в связках кинестезической пальпацией подушечками пальцев в по­ложении больного лежа на спине и на животе (Иваничев Г.А., 1990). Разница при пальпации го­могенного участка мышцы и болезненного мышеч­ного уплотнения позволяет уточнить его локали­зацию, величину, степень болезненности. Вели­чина пальпирующего усилия не должна быть большой, иначе это вызывает усиление общего тону­са мышцы, затрудняя пальпацию нужного участ­ка. При большем давлении точность исследова­ния не увеличивается.

Вначале проводится поверхностная пальпация мышцы. При этом исследовании часто удается уловить контуры болезненного мышечного уплот­нения в самой напряженной ее части. Таким об­разом, выявляют поверхностные БМУ. Затем вы­являют глубокие и периостальные болезненные мышечные уплотнения глубокой проникающей пальпацией, скользящей по мышце вместе с под­кожной клетчаткой. Величина БМУ и степень бо­лезненности – показатели несоизмеримые (Иваничев Г.А., 1990). Различают три их степени болезненности: I степень - умеренная болезнен­ность без двигательных реакций, II – выраженная болезненность, сопровождающаяся мимической реакцией больного; III - резко выраженная болез­ненность, сопровождающаяся общей двигательной реакцией больного (Веселовский В.П., 1991).

При необходимости исследуется кровообраще­ние при помощи реовазографии или ультразвуко­вой допплерографии.

Такой единый алгоритм обследования позволя­ет выявить не только патологию позвоночника, суставов, внутренних органов, но и оценить со­стояние опорно-двигательной системы в целом, способствует раннему выявлению нарушения осанки, а, следовательно, своевременно начато­му и потому более эффективному лечению.

 

Глава III

Результаты обследования

Нами проведено обследование 163 детей в воз­расте от 1 месяца до 14 лет: 76 (46,6%) - маль­чиков, 87 (53,4%) - девочек. По возрасту дети распределены на четыре группы: до 1 года, от 1 года до 3 лет, от 4 до 7 лет и от 8 до 14 лет. Возраст и пол детей в этих группах представле­ны в таблице 4 .

b06 tab 04

Таблица 4. Распределение детей по возрасту и полу

У 80 (49,1%) детей наблюдалось несоответ­ствие роста возрасту - как отставание, так и опе­режение (табл. 5).

tablica

Таблица 5. Несоответствие роста возрасту у детей

Отставание в росте выявлено у двух третей об­следованных, особенно резко возрастающее пос­ле трех лет.

У 96 (58,9%) детей имелось несоответствие мас­сы тела росту (табл. 6).

tablica

Таблица 6. Нарушение соответствия массы тела росту

Чаще наблюдается снижение массы тела, за ис­ключением возрастной группы от 1 до 3 лет, где повышение и снижение массы тела выявляется одинаково часто.

Разность измерений окружности грудной клетки на вдохе и выдохе имела место у 79 (48,5%) детей и преобладала в группе от 8 до 14 лет (табл. 7).

tablica

Таблица 7. Разность измерений окружности грудной клетки на вдохе и выдохе

Наиболее часто выявляется разница измерений окружности грудной клетки в возрасте от 8 до 14 лет.

Известно, что осанка оказывает влияние на функцию внешнего дыхания (Африканова Л.П., 1971). Обследование показало, что функции внешнего дыхания нарушены у 102 (62,6%) де­тей. ЖЕЛ снижена, по сравнению с должной, в среднем, на 27±3,5%.

Все обследованные предъявляли жалобы на боли в области передней брюшной стенки, суставов ко­нечностей и позвоночника частота которых в зави­симости от возраста представлена в таблице 8.

tablica

Таблица 8. Частота болей определенной локализации в возрастных группах

Как видно из таблицы 8, у детей до 3 лет преоб­ладают жалобы на боли в области передней брюшной стенки, далее начинают присоединять­ся боли в суставах и позвоночнике, а начиная с 8 лет почти все обследованные предъявляют жа­лобы и на боли в области передней брюшной стенки, и в суставах, и в позвоночнике. То есть, уже с 8 лет проявляется та же симптоматика, как у взрослых с дистрофическими и дегенеративны­ми заболеваниями позвоночника и суставов. Сле­довательно, дети с нарушением осанки потенци­ально представляют группу риска и необходимо уделять очень пристальное внимание их лечению.

У121 (74,2%) ребенка в анамнезе имелись заболе­вания внутренних органов, 57 (35%) детей из них со­стояли на диспансерном учете у педиатра, у ортопе­да -18 (11%). Заболевания внутренних органов выяв­лены у 159 (97,5%), их частота показана в таблице 9.

tablica

Таблица 9. Частота заболеваний внутренних органов

У детей до 1 года в равной степени выявля­ются заболевания органов дыхания и желудоч­но-кишечного тракта.

В группе детей от 1 года до 3 лет преоблада­ют заболевания желудочно-кишечного тракта -у 9 (60%).

В возрасте от 4 до 7 лет чаще выявляются заболевания печени и желчевыводящих путей - у 21 (35,6%), на втором месте по частоте – у 16 (27,2%) заболевания желудочно-кишечного тракта.

В возрасте от 8 до 14 лет возрастает часто­та заболеваний желудочно-кишечного тракта, а частота заболеваний печени и желчевыводящих путей снижается.

Деформации нижних конечностей имелись у 56 (34,4%) детей: варусная - у 12 (21,4%), вальгусная - у 13 (23,1%), У 31 (55,4%) отмече­но плоскостопие.

Нарушение осанки выявлено у 93 (57,1%) об­следованных: во фронтальной плоскости - у 20(21,5%), в сагиттальной - у 73 (78,5%) (табл. 10).

tablica

Таблица 10. Частота выявления нарушения осанки у детей

Нарушение осанки, по отношению ко всем обследованным, в возрастной группе до 3 лет незначительно отличается в группе от 4 до 7 лет и составляет 35,3% и 38,9% соответствен­но, а в возрасте от 8 до 14 лет резко возрас­тает до 82,9%.

Во всех возрастных группах преобладает на­рушение осанки в сагиттальной плоскости.

При исследовании функции позвоночно-дви-гательных сегментов (ПДС) выявлено их бло­кирование в различных отделах позвоночни­ка у 97 (59,5%) детей (табл. 11)

tablica

Таблица 11. Частота блокирования ПДС различных отделов позвоночника

Наиболее часто выявляется блокирование ПДС в поясничном отделе позвоночника, особенно в возрасте от 4 до 7 лет.

Нарушение ориентации таза

Нарушение ориентации таза выявлено у 106 (65%) детей: из них скручивание - у 65 (61,3%), у 41 (38,7%) - косое положение таза частота кото­рых в возрастных группах представлена в таб­лице 12.

tablica

Таблица 12. Нарушение ориентации таза

Нарушение ориентации таза максимально час­то имеет место в возрасте от 1 года до 3 лет - у 12 (80%), преимущественно косое положение таза -У 7 (46,7%). Скручивание наиболее часто выяв­ляется у детей в возрасте от 3 до 7 лет

Нарушение тонуса и заболевания мышц

Нарушение тонуса мышц разгибателей спины выявлено у 73 (44,8%) детей: гипертонус - у 51 (69,9%), гипотонус - у 22 (30,1%). Нарушение то­нуса квадратной мышцы выявлено у 51 (31,3%) только ее одностороний гипертонус.

Нарушение тонуса ягодичных мышц наблюда­лось у 68 (41,7%) детей: гипотонус - у 47 (69,1%), гипертонус - у 21 (30,9%).

Нарушение тонуса мышц нижних конечностей выявлено у 58 (35,6%) детей: четырехглавой мышцы бедра - у 46 (79,3%), приводящих мышц бедра - у 58 (100%), мышц задней группы бедра -у 46 (79,3%), передней большеберцовой мышцы - у 44 (75,9%), икроножной мышцы - у 52 (89,7%).

Нарушение тонуса мышц брюшного пресса име­лось у 70 (42,9%) детей. Повышение тонуса -у 24 (34,3%), у 46 (65,7%) - снижение. Частоту на­рушения тонуса мышц в возрастных группах ил­люстрирует таблица 13.

tablica

Таблица 13. Частота нарушения тонуса мышц брюшного пресса у детей в зависимости от возраста

Чаще всего нарушен тонус мышц брюшного пресса в возрасте от 1 года до 3 лет - у 8 (53,3%).

Во всех возрастных группах преобладало сни­жение тонуса мышц брюшного пресса, наиболь­шая   частота   его   выявления   в возрасте от 8 до 14 лет - у 24 (34,3%).

Болезненные уплотнения в мышцах пере­дней брюшной стенки имелись только у детей старше 3 лет. Всего БМУ выявлены у 108 (83,7%) обследованных: от 3 до 7 лет – у 38 (64,4%), от 8 до 14 лет - у 70 (100%) детей.

В области прямых мышц живота болезненные уплотнения выявлены у 79 (73,1%), по краям реберных дуг - у 59 (54,6%), в паховой облас­ти - у 64 (59,3%), в области лонного сочлене­ния - у 61 (56,5%). Рубцы на передней брюш­ной стенке имелись у 24 (14,7%) детей.

У детей старше 7 лет болезненные мышеч­ные уплотнения выявлялись: в мышцах - раз­гибателях позвоночника - у 19 (11,7%), в об­ласти остистых отростков поясничных позвон­ков - у 49 (30,1%), остистых отростков шей­ных позвонков - у 21 (12,9%), грудных - у 27 (16,6%), в области крестцово-подвздошного сочленения - у 51 (31,3%), в трапециевид­ной мышце - у 21 (12,9%), в лестничных мыщ-цах - у 16 (9,8%), в месте прикрепления верхних косых мышц головы - у 26 (16%) детей. Болезненные мышечные уплотнения выявле­ны в области гребня подвздошной кости у 37 (22,7%) детей.

Болезненные мышечные уплотнения в мыш­цах нижних конечностей имелись у всех детей в возрасте от 8 до 14 лет: в области большого вер­тела - у 32 (45,7%), в четырехглавой мышце - у 51 (72,9%), в приводящих мышцах -у 68 (97,1%), в мышцах задней группы бедра - у 57 (81,4%), в области мыщелков бедра -у 63 (90%), в области мыщелков большеберцовой и головки малоберцовой костей -у 58 (82,9%), в передней большеберцовой мыш­це - у 51 (72,9%), в икроножной мышце -у 70 (100%), в области бугра пяточной кости -у 36 (51,4%) детей.

Наши данные обследования детей превы­шают данные исследований В.Д. Чаклина и Е. А. Абальмасовой (1 973), а также Г.С. Юмашева и М.Е. Фурмана (1984), но со­впадают с более поздним исследованием, проведенным Ю.Н. Максимовым и Д.Х. Хай-буллиной (1998). Это свидетельствует о том, что частота нарушения осанки не уменьша­ется, следовательно проблема не стала ме­нее актуальной.

Подробная и не очень легко воспринимае­мая статистика приводится нами с един­ственной целью, что бы Вы, уважаемые кол­леги, имели возможность сравнить эти дан­ные с данными, приведенными в первых двух частях, где речь шла о дистрофических и де­генеративных заболеваниях позвоночника и суставов у взрослых и увидеть, что факти­чески у детей старше 8 лет имеются все те же проблемы, что и у взрослых с дистрофи­ческими заболеваниями позвоночника и су-ствов. У них также наблюдаются изменения изгибов позвоночника, нарушение ориента­ции таза, мышечная (нарушение тонуса мышц спины, брюшного пресса, нижних ко­нечностей), а также болевая (боли в суставах, поясничной области, в области пере­дней брюшной стенки) триады (Абдурахманов И.Т., 2000). Отличие лишь в том, что боли до определенного   возраста возникают в каком то одном месте, а затем присоеди­няются боли другой локализации, но с тече­нием времени формируется болевая триада.

Вышеизложенное дает право считать, что вза­имное отрицательное влияние нарушения осан­ки и заболеваний'внутренних органов являет­ся причиной развития дистрофических и, в даль­нейшем, дегенеративных заболеваний, а значит у детей нарушение осанки при наличии боле­вой и мышечной триад в сочетании с заболева­ниями внутренних органов следует объединить и отнести данный симптомокомплекс, по ана­логии со взрослыми, к дистрофическим забо­леваниям позвоночника. В соответствии с этим нужно осознать необходимость изменения ле­чебной тактики.

 

Заключение

В повседневной врачебной практике, а так же со стороны родителей основное внимание уде­ляется нарушению осанки во фронтальной плоскости - сколиозу. Нарушение осанки в са­гиттальной плоскости беспокоит родителей в меньшей степени, а значит до определенного момента эти дети не попадают в поле зрения ортопеда.

Данная патология в руководствах и учебни­ках по ортопедии, как правило, описывается кратко, а в некоторых не упоминается вовсе. Информация ограничивается описанием спи­ны (плоская, круглая, вогнуто-плоская спина и т. д.) и, в какой то мере, определяет отноше­ние к этой проблеме не как к заболеванию, а как к обратимому, функциональному наруше­нию. Лечение ограничивается рекомендация­ми, по изменению поведенческого стереотипа ребенка - волевыми усилиями добиться посад­ки и стояния с выпрямленной спиной, а так же укреплением мышц спины с помощью лечеб­ной физкультуры, массажа, плавания. Однако, эти мероприятия не всегда дают желаемый результат. Причин тому несколько. Одна из них - сосредоточение внимания на позвоночнике и мышцах спины, что без учета других ортопе­дических нарушений приводит к невозможнос­ти коррекции позвоночника. Кроме того, изве­стно отрицательно влияние заболеваний дру­гих органов и систем на осанку, которое зачас­тую не учитывается. В то же время, при нали­чии   функциональной   патологии внутренних органов на фоне нарушения осанки существу­ет большая вероятность формирования орга­нических заболеваний (Скрябин Е.Г., 1996).

Коротко изложив основные аспекты данного заболевания, считаем необходимым уточнить, что нарушение осанки это не локальный про­цесс, ограничивающийся позвоночником и не функциональное   нарушение,   а проявление единого симптомокомплекса .ортопедических нарушений   со   стороны   позвоночника, таза, нижних конечностей и заболеваний внутренних органов. Следовательно, невозможно добить­ся стойкого эффекта, проводя коррекцию толь­ко ортопедических нарушений без учета пато­логии со стороны внутренних органов, а при ле­чении заболеваний внутренних органов необ­ходимо учитывать ортопедический статус.

 

Литература

1. Абдурахманов И.Т. Дегенеративные и дистрофи­ческие заболевания поясничного отдела позвоночни­ка. - Вельск: Вельти, 2000. - Ч. I. - 139 с.

2. Абдурахманов И.Т. Дегенеративные и дистрофи­ческие заболевания суставов нижних конечности. -Вельск: Вельти, 2000. - Ч. II. - 164 с.

3. Африканова Л.П. Профилактика и лечение наруше­ний осанки у дошкольников в условиях детских садов: Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. - Рязань, 1971. -19 с.

4. Барвинченко А.А. Атлас мануальной медицины. - М: Воениздат. - 1992. - 191 с.

5. Васильева Л.Ф. Особенности формирования миофасциального синдрома при расслаблении большой ягодичной мышцы // Мануальная медицина. -1994. - № 7. - С. 12-16.

6. Веселовский В.П. Практическая вертеброневро­логия и мануальная терапия. - Рига, 1991. - 341 с.

7. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. -М: Медицина, 1980. - 312 с.

8. Гайворонский Г.И. Экспериментальный сколиоз: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - СПб, 1982. - 36 с.

9. Гамбурцев В.А. Гониометрия человеческого тела. - М: Медицина. - 1973. - 200 с.

10. Годунов С.Ф. Экспериментальный сколиоз / Ор­топед. травматол. - 1959. - № 2. - С. 81.

11. Дзяк А. Крестцовые боли / Перевод с польского. - М: Медицина, 1981.-205 с.

12. Жулев Н.М., Лобзин B.C., Бадзгарадзе Ю.Д. Ма­нуальная и рефлексотерапия в вертеброневрологии. - СПб: КАФ ВМФ, 1992. - 589 с.

13. Закревский Л К. Экспериментальный сколиоз // Труды юбилейной сессии, посвященной 100-летию со дня рождения Г.И. Турнера. - П., 1959. - С. 314-19.

14. Зацепин Т.С. Ортопедия детского и подростково­го возраста. - М: Медгиз, 1956. - 319 с.

15. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотне­ния. - Казань: изд. КГУ, 1990. - 158 с.

16. Коган О.Г., Шмидт ИР, Васильева Л.Ф. Норма­тивная модель статической составляющей двигатель­ного стереотипа и визуально-пальпаторная экспресс-диагностика патобиомеханических изменений в позво­ночнике// Мануальная медицина, 1991. - С. 5-9.

17. Лаврентьев А. О силе и действии мышц, входя­щих в состав брюшного пресса. - Дисс. ...д-ра мед. наук. - СПб, 1884. - 92 с.

18. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медици­на / Перевод с немецкого. - М: Медицина, 1993. - 507 с.

19. Лесгафт П.Ф. О значении брюшного пресса для удержания органов брюшной полости в их положении. - Избранные труды по анатомии. - М: Медицина, 1969. - С. 328-339.

20. Магазаник Н.А. Спирометрия и спирография. - М: ЦИУВ, 1973. - Юс.

21. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика дет­ских болезней. - Л: Гипократ, 1985. - 432 с.

22. Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д.Х. Максимов Ю.Н. Хайбуллина Д.Х. Проблема выявляемости вертебро-генной патолог и в детском и подростковом возрасте // Вертеброневрология: Т. 5, 1998. - № 1. - С. 42-44.

23. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. - Минск: Наука и техника, 1978. - 268 с.

24. Огиенко Ф.Ф. Методы объективного определения подвижности в поясничном отделе позвоночника // Сов. медицина - 1966. - № 6. - С. 94-97.

25. Скрябин Е.Г. Дизонтогенетические и дегенератив­но-дистрофические заболевания позвоночника у де­тей и подростков с хронической неспецифической па­тологией органов пищеварительной системы: Авто- реф. дис. ... канд. мед. наук. - Пермь, 1996. - 22 с.

26 Храмцов П.И., Федоров В.А. Новый метод оцен­ки состояния осанки у детей и подростков // Санита­рия и гигиена, 1998. - № 2. - С. 58-59.

27. Цахаев Н.Ц. О патогенезе идиопатических форм грудного сколиоза (обзор литературы) // Ортопед, травматол. - 1971. - № 8. - С. 45-50.

28. Цахаев Н. Ц. Роль неравномерного роста ребер в развитии грудного сколиоза в эксперименте //1 Все­российский съезд травматологов-ортопедов. -Л., 1966. -С. 172-173.

29. Цахаев Н.Ц. Экспериментальный сколиоз (об­зор литературы) // Ортопед, травматол. - 1972. -№ 6. - С. 80-83.

30. Чаклин В.Д. Ортопедия: 4.2. - М: Медгиз, 1957. - 797 с. 31.Чаклин В. Д., Абальмасова Е.А. Сколиозы и ки­фозы. - М: Медицина, 1973. - 255 с.

32. Шмидт И. Р Остеохондроз позвоночника. Этиоло­гия и профилактика. - Новосибирск: Наука, 1992. - 240 с.

33. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы по­звоночника. - М: Медицина, 1984. - 381 с.

34. Arkin A.M., Simon N. Radiation scoliosis / J. Bone Jt Surg. - 1950. - Vd. 32 A. - P. 396-404.

35. Bisgard J. Toracogenic scoliosis; influens of the racogenic disease and thoracic operation on the spine //Arch. Surg. - 1934. -N 29. - P. 417.

36. Bobechko     W.P. Spinal pacemaker in scoliosis / J. Bone Jt Surg. - 1973. -Vol. 55B, N 1. - P. 232-233.

37. Cobb J R. Outline fjr the Stady of Scoliosis in Instructional   //   Course   Lectures.   The American Academy of Ortopaedic Surgeons. - 1948. - Vol. 5. -P. 261-275.

38. Engel D. An experimental study of the action of radium on developing bones / Brit. J. Radiol. - 1938. -N 11. - P. 779-803.

39. Engel D., Richter A., Experiments on the production of the spinal deformities by radium // Amer. J. Roentgen. - 1939.-N42.-P. 217-234.

40. Farkas A. Experimental scoliosis in albine rats fed by sweet pea // Bull. N.Y. Med. Coll. Flower-Fifth Fre. Hospital. - 1956. -N 19. - P. 80.

41. Farkas A. Mechanism of skoliosis in experimental lathyrism / Bull. Hosp. Jt. Dis. -1958. - N 19. - P. 260-273.

42. Goff, G. W., Landmesser W. Bipedal rats and mise // J. Bone Jt Surg. - 1957. - Vol. 39A. - P. 616-622.

43. Haas S.L. Experimental production of scoliosis //J. Bone Jt Surg. - 1939. -N 21. - P. 963-968.

44. Landenskiold A., Michelsson J. E. Experimental progressive scoliosis / J. Bone Jt Surg. - 1961, Vol. 43, N 1. - P. 116-120.

45. Miles M. Vertebral changes following experimentally produced muscle imbalance//Arch. Phys. Med. -1947. - N 28. - P. 284-289.

46. Muller W. Physikaiiaches und Experimentelles zum Skoliosenmechanismus // Zur Aussprache. Verhandl. Dtsch. Orthop. Gesell. - 1926. - Bd 21. - S. 186-187.

47. Nachlas I.W., Berden J.N. Experimental scoliosis: the role of the epiphysis / Surg., Ginec., Obstet. - 1950. - Vol. 90. - P. 672-680.

48. Nachlas I.W., Berden J.N., The cure of experimental scoliosis by directed growth control / J. Bone Jt. Surg. - 1951. - Vol. 33 A, N 1. - P. 24-34.

49.0ttander, 1963 Ottander H.-G. Experimental progressive skoliosis in pig // Acta orthop. Scand. -1963. - N 33. - P. 91-97.

50. Piggott H. Posterior rib resection in scoliosis // J. Bone Jt. Surg. - 1971. - Vol. 53 B, N 4. - P. 663-671.

51. Ponseti I V. Experimental scoliosis // Bull. Hosp. Jt. Dis. - 1958. -N 19. - P. 216-224.

52. Pusch G. Physikalisches und Experimentelles zum Scoliosenmechanismus // Verhandl. Dtsch. Orthop. Gesell. - 1927. - N 21. - S.181.

53. Sommerville E. W. Rotational Lordosis: the development of the singl curve//J. Bone Jt. Surg. -1952. -Vol. 34 B. - P. 421-427.

54. Stilwell D. Structural deformaties of vertebrae. Bone adaptation and modeling in experimental skoliosis and kyphosis // J. Bone Jt. Surg. -1962. - Vol. 44 A. - P. 611 -634.

55. Unger H. Zur experimentallen skoliose //Z. Orthop. - 1958.-Bd 90, N 1.-S-. 180-182.

56. Wassilov W., Dimova R. Der Einfluss der mechanischen factoren auf die Struktur der Zwischenwirbel-scheiben//Arch. Orthop. Unfall. - Chir. - 1970.-Bd 68, N4.-S. 273-282.

57. Wullstein L. Die Scoliose in ihror Behandlung und Entstohung nach kiinischen und experimentallen Studien // Z. Orthop. - 1902. - N 10. - P. 348-388.

 

Оглавление

Введение

Глава I Формирование изгибов позвоночника и нару­шения осанки

Глава II Влияние функционального состояния мышц брюшного пресса на позвоночник в эксперименте

Глава III Результаты обследования

Заключение

Литература

 

Редактор и корректор Кононова Элла Борисовна

Формат 60x84-1/16. Бумага писчая. Гарнитура Ариал.
Печать офсетная. Физ. п. л. 5. Усл. п. л. 4.65. Тираж 500 Заказ № 533.
Отпечатано в ГП «Вельти»
(г. Вельск, Архангельская область, ул. 50 лет Октября, 48)

! Приносим извинения за возможные ошибки в тексте, возникшие в процессе распознавания отсканированной книги !