Язык сайта / Language

Остеохондроз и болевой синдром в поясничной области

И.Т. Абдурахманов

ilhamzhan_abdurahmanovПринято считать, что поясничные боли, в основном, являются проявлением остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Однако при обследовании 200 больных с болями в поясничной области в возрасте от 15 до 70 лет, из них мужчин 119 (59,5%), женщин 81 (40,5%) выявлено, что остеохондроз поясничного отдела позвоночника имеется лишь у 131 (65,5%) больных. Снижение высоты межпозвонковых дисков выявлено у 115 (87,7%), преимущественно на уровне L3-L4, L5-S1, сколиоз - у 78 (67,8%), краевые костные разрастания - у 59 (45,5%), склероз замыкательных пластинок тел позвонков - у 84 (64,1%), аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника - у 34 (25,9%), грыжа диска - у 30 (22,9%).

У 69 (34,5%) больных изменений в поясничном отделе не выявлено, но имелись функциональные блокировки дугоотростчатых суставов в поясничном отделе позвоночника и крестцово-подвздошном сочленении.

Причиной последнего обострения было: физическое перенапряжение - у 34 (17%) больных, форсированное движение - у 48 (24%), переохлаждение - 39 (19,5%), травма позвоночника - у 27 (13,5%), психотравмирующие ситуации - у 37 (18,5%), вскоре после перенесенных респираторных заболеваний - у 15 (7,5%).

При ортопедическом обследовании выявлено: анталгическая поза - у 196 (98%) больных, сколиоз поясничного отдела позвоночника у 61 (30,5%), выпрямление поясничного лордоза - у 92 (46%), гиперлордоз - у 53 (26,5%), ограничение движений: в поясничном отделе позвоночника - у 186 (93%), тазобедренном суставе у 28 (14%), коленном – у 36 (18%), голеностопном суставе - у 13 (6,5%), косое положение таза - у 72 (36%), скрученый таз - у 47 (23,5%), разница в длине нижних конечностей - у 107 (53,5%), болезненность при пальпации остистых отростков поясничных позвонков - у 164 (82%), болезненность при пальпации паравертебральных точек у 148 (74%), болезненность при осевой нагрузке - у 57 (28,5%) больных.

Нарушение тонуса мышц отмечалось у 196 (98%), из них гипертонус мышц разгибателей позвоночника - у 162 (82,7%), односторонний - у 115 (70,1%), двухсторонний - у 47 (29%) из них, у 34 (17,5%) больных наблюдался гипотонус разгибателей спины.

Нарушение тонуса мышц брюшного пресса выявлено у 196 (98%) больных. Гипертонус мышц брюшного пресса выявлен у 43 (21,9%) больных, односторонний у 32 (74,4%), двухсторонний у 11 (25,6%). Гипотонус мышц брюшного пресса выявлен у 153 (78,1%) больных: односторонний - у 71 (46,4%), двухсторонний - у 82 (53,6%); из них у 61 (39,9%) - гипотонус мышц выше пупка, у 80 (52,3%) - ниже пупка, тотальный гипотонус - у 12 (7,8%).

Сопутствующие боли в суставах нижних конечностей выявлены у 123 (61,5%): в тазобедренном суставе - у 51 (41,5%), в коленном суставе- у 49 (39,8%), в голеностопном суставе- у 21 (17,1%), в стопе - у 2 (1,6%). Дегенеративно-дистрофические изменения в суставах выявлены у 39 (31,7%), нейродистрофический периартроз - у 46 (37,4%), у 38 (30,9%) больных причина болей в суставах не установлена.

Сосудистые нарушения нижних конечностей выявлены у 84 (42%) больных: варикозное расширение вен различной степени - у 67 (79,7%), болезнь Рейно - у 17 (20,2%) из них.

Заболевания внутренних органов выявлены у 196 (98%) больных. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - у 19 (9,6%), гастрит - у 56 (28,5%), заболевания печени и желчевыводящих путей - у 41 (20,9%), заболевания поджелудочной железы - у 28 (14,2%), заболевания почек и мочевыводящих путей - у 82 (41,8%), заболевания сердечно-сосудистой системы - у 62 (31,6%), простатит - у 51 (26%), заболевания органов малого таза - у 47 (23,9%), заболевания прямой кишки - у 98 (50%).

Из других заболеваний выявлены: заболевания органов дыхания и нарушения функций внешнего дыхания вследствие перенесенных заболеваний - у 153 (78%), снижение слуха - у 169 (84,5%), ожирение различной степени - у 78 (39%), заболевания щитовидной железы - у 13 (6,5%).

Рубцы на передней брюшной стенке после перенесенных операций (аппендэктомия, чревосечение, резекция желудка, ушивание язвы желудка, операции на органах малого таза и др.) выявлены у 49 (24,5%) больных, только в группе с изменениями в поясничном отделе позвоночника. Рубцы в области таза и нижних конечностей (послеоперационные и посттравматические) имелись у 16 (8%), только у больных без изменений в позвоночнике.

Корешковые синдромы выявлены у 21 (10,5%) больных. Нейрорефлекторный синдром проявлялся в виде люмбаго у 48 (24%), люмбалгии - у 45 (22,5%), люмбоишиалгии - у 86 (43%) больных. Люмбоишиалгия сопровождалась мышечно-тоническим синдромом у 41 (47,6%) из них, синдромом грушевидной мышцы - у 5 (12,1%), синдромом ягодичных мышц - у 14 (34,1%), синдромом мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра - у 32 (78%), синдромом икроножных мышц - у 17 (41,4%), стопным синдромом - у 9 (21,9%); нейродистрофическим синдромом - у 46 (53,4%) из них: периартроз тазобедренного сустава - у 23 (33,8%), периартроз коленного сустава - у 13 (19,6%), периартроз голеностопного сустава - у 8 (11,7%), стопный нейродистрофический синдром - у 2 (2,9%), нейрососудистым синдромом - у 24 (27,9%).

Выраженность болевого синдрома оценивалась по четырем степеням: слабовыраженный - (I), умеренно выраженный - (II), выраженный - (III), резко выраженный - (IV).

С болевым синдромом в поясничной области первой степени обратились 23 (11,5%) больных, второй степени - 52 (26%), третьей степени – 104 (52%), четвертой степени - 21 (10,5%) больных.

Убольных с болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника при наличии остеохондроза, выявленная патология внутренних органов, органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, проявлялась минимальной или неопределенной симптоматикой. Нарушения функций внешнего дыхания выявлены у 100 (76,3%) больных. В этой же группе у 57 (43,5%) больных выявлен висцероптоз и патологическое изменение положения органов малого таза - у 19 (14,5%). Боли в суставах нижних конечностей, выявленные у 45 (34,4%), у 15 (33,3%) больных обусловлены дегенеративно-дистрофическими изменениями. Заболевания сосудов нижних конечностей выявлены у 62 (47,3%).

При отсутствии изменений в поясничном отделе позвоночника патология со стороны других органов имела характерную, ярко выраженную клиническую картину. Так, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки выявлена у 27 (40,5%) больных, калькулезный холецистит - у 25 (36,2%), хронический пиелонефрит и нефролитиаз - у 45 (65,2%), панкреатит - у 17 (24,6%), у 23 (33,3%) выявлена патология со стороны органов малого таза (фиброма, опущение матки и др.), патология органов дыхания (туберкулез, хроническая пневмония, бронхиальная астма и др.) - у 54 (78,2%), у 34 (49,2%) выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы (постинфарктный кардиосклероз, атеросклероз, хроническое нарушение мозгового кровообращения). Боли в суставах нижних конечностей, выявленные у 32 (46,3%) больных, у 24 (75%) из них были обусловлены дегенеративно-дистрофическими изменениями различной степени. У 22 (31,9%) больных наблюдались заболевания сосудов нижних конечностей.

Изменение тонуса мышц брюшного пресса выявлялось примерно с одинаковой частотой в обеих группах: у 128 (97,7%) и 68 (98,6%). В группе больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника у 36 (27,5%) больных наблюдался гипертонус мышц брюшного пресса, при отсутствии изменений в поясничном отделе позвоночника гипертонус выявлен у 7 (10,1%). Гипотонус выявлен у 92 (70,2%) больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и у 61 (88,4%) больных без изменений в позвоночнике.

Гипотонус мышц брюшного пресса в группе больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника выявлен: в верхней трети (выше пупка) - у 39 (42,4%), в основном это больные с заболеваниями органов дыхания, а так же с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, заболеваниями желудка и 12-типерстной кишки; в нижней трети (ниже пупка) - у 42 (45,6%) больных, среди них преобладают больные с заболеваниями почек, тотальный гипотонус выявлен у 11 (12%).

Гипотонус мышц брюшного пресса у больных с отсутствием изменений в позвоночнике выявлен: в верхней трети - у 15 (24,7%); в нижней трети - у 34 (55,7%); тотальный гипотонус выявлен у 12 (19,6%) больных.

Наиболее часто гипотонус мышц брюшного пресса в верхней трети сочетался сосудистыми заболеваниями нижних конечностей - у 41 (75,9%), в сочетании с косым положением таза у 37 (62,9%), с гиперлордозом - у 21 (38,9%), сколиозом - у 11 (20,4%), коксартрозом - у 7 (12,9%).

Гипотонус мышц брюшного пресса в нижней трети в сочетании с гиперлордозом выявлен у 57 (75%) больных, в сочетании со сколиозом - у 7 (9,2%), скрученный таз при этом наблюдался у 32 (42,1%), заболевания коленного сустава у 14 (31,5%), сосудистые заболевания нижних конечностей - у 28 (36,8%) больных.

Тотальный гипотонус в сочетании с гиперлордозом выявлен у 9 (39,1%), с гиполордозом - у 14 (60,8%), со сколиозом - у 16 (69,5%), с нарушением опорности таза - у 21 (91,3%), с коксартрозом - у 10 (43,4%), с гонартрозом - у 10 (43,4%), с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей - у 15 (65,2%)

Боли в суставах нижних конечностей имели различный характер у больных с больных изменениями в позвоночнике и без них, а так же при наличии дегенеративно-дистрофических изменений в суставах нижних конечностей и без них.

У больных с изменениями в позвоночнике и без изменений в тазобедренном суставе боли локализовались в парасакральной области, по ходу седалищного нерва, по задней поверхности большого вертела, усиливались в покое. Имелась сгибательно-отводящая контрактура с функциональным удлинением конечности. В позвоночнике выявлялся остеохондроз на уровне L3-L4, L5-S1,выпрямление лордоза, сколиоза в сторону функционального удлинения нижней конечности. При обследовании у большинства из этих больных выявлена патология органов брюшной полости и малого таза, преимущественно функционального характера, а так же варикозное расширение вен.

У больных без изменений в позвоночнике и с изменениями в тазобедренном суставе боли локализовались в паховой области, иррадиировали в область коленного сустава, усиливались при нагрузке. Выявлялась сгибательно-приводящая контрактура с функциональным укорочением конечности. Со стороны позвоночника выявлялись функциональные блокировки дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошного сочленения. Кроме ослабления верхней трети мышц брюшного пресса, у больных с дегенеративными изменениями в суставе I-II степени наблюдалась атрофия мышц бедра с гипотонусом ягодичных мышц на стороне пораженного сустава, а у больных с изменениями в суставе третьей степени отмечалась атрофия всех мышц конечности. Выявленная патология внутренних органов преимущественно органического характера.

У больных без изменений в позвоночнике и с изменениями в коленном суставе боли, преимущественно, локализовались на медиальной и задней поверхности коленного сустава. Со стороны поясничного отдела позвоночника выявлены функциональные блокировки дугоотростчатых суставов на уровне L4-L5, L5-S1. /Гипотонус мышц брюшного пресса наблюдался преимущественно в нижней трети живота. У большинства имело место косое положение таза. Выявлялась патология внутренних органов преимущественно органического характера.

У больных с изменениями в позвоночнике, но без изменений в коленном суставе боли локализовались по латеральной и задней поверхности коленного сустава. Со стороны позвоночника выявлялись: гиперлордоз и остеохондроз преимущественно в сегментах L3-L4, L5-S1. Гипотонус мышц брюшного пресса носил тотальный характер или локализовался в нижней трети живота. Часто имела место скрученная форма таза. Гипотонус ягодичных мышц и разгибателей бедра сопровождался укорочением четырехглавой мышцы бедра и напряжением подвздошно-берцового тракта. Патология внутренних органов имела слабовыраженную либо нехарактерную клиническую картину.

Поводом обращения больных с изменениями в позвоночнике и без изменений в суставах являлась, в основном, боль в суставах. Боль в позвоночнике была не выражена. У этих больных выявлялись множество активных очагов нейроостеофиброза не только в параартикулярных тканях, но и в мышцах конечностей, а так же в мышцах передней брюшной стенки, периодически проявлявшиеся абдоминалгиями. В паравертебральной области также имелись латентные очаги нейроостеофиброза, выявляемые только при глубокой пальпации. Воздействие на актуальные очаги в параартикулярных тканях нижних конечностей приводило к возникновению болей в поясничной области.

У больных с изменениями в суставах, но без изменений в позвоночнике актуальной являлась боль в поясничном отделе позвоночника, после купирования которой возникала боль в суставах или в проекции внутренних органов.

Вышеописанное позволяет сделать выводы о том, что:

1. Болевой синдром в поясничной области лишь в 65,5% больных обусловлен остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, а в 34,5% обусловлен отраженными болями при заболеваниях внутренних органов и суставов нижних конечностей.

2. Патология внутренних органов выявляется у 98% больных с болевым синдромом в поясничной области; со стороны других органов наиболее часто (у 75%) выявляется патология органов дыхания.

3. Патология внутренних органов, выявляемая у больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, проявляется незначительными или нехарактерными симптомами и зачастую является находкой при углубленном обследовании; у больных без изменений в поясничном отделе позвоночника патология внутренних органов имеет характерную клиническую картину.

4. При остеохондрозе поясничного отдела позвоночника у 66,7% больных выявляются отраженные боли в суставах нижних конечностей; боли в суставах нижних конечностей, выявляемые у больных без изменений в поясничном отделе позвоночника в 75% обусловлены дегенеративно-дистрофическими изменениями в суставах.

5. При болевом синдроме в поясничной области в 100% случаев выявляется нарушение тонуса мышц брюшного пресса, в 78,1% случаев выявляется их гипотонус.

6. Нарушение тонуса мышц брюшного пресса выявляется одинаково часто (P<0,5) как у больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, так и при его отсутствии.

В течение длительного периода различные деформации позвоночника проявляются болями внепозвоночной локализации. Примером тому является проведенное обследование у 163 детей от 1 месяца до 14 лет с различными деформациями позвоночника, которые сопровождались функциональными блокировками дугоотростчатых суставов, в сочетании с различными деформациями нижних конечностей у 48,5%, таза (скрученный, косой) в 42,9% случаев, заболеваниями внутренних органов функционального характера у 72,8% обследованных. Более чем 80% случаев отмечались нарушения тонуса мышц брюшного пресса различной степени и локализации. Обследуемые не предъявляли жалоб со стороны позвоночника, а предъявляли жалобы на боли в суставах и мышцах нижних конечностей или со стороны внутренних органов. Предыдущее обследование и лечение было направленно на актуальный очаг без учета имеющихся нарушений осанки и статических деформаций нижних конечностей.

Поясничная область является областью, как бы интегрирующей патологическую импульсацию из различных регионов. Длительное течение заболеваний может способствовать развитию блокировки дугоотростчатых суставов позвоночника, которое сопровождается статодинамическими нарушениями и нарушением кровообращения в позвоночнике, внутренних органах, нижних конечностях. Механизм взаимного отягощения может реализоваться как дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике и суставах нижних конечностей, так и на первый план может выступать патология внутренних органов.

Из этого следует, что всем пациентам с болевым синдромом в поясничной области необходимо проводить тщательное обследование, включая подробный анамнез, и обращая внимание на ортопедический статус и состояние тонуса мышц брюшного пресса.

Лечение больных с болевым синдромом в поясничной области должно предусматривать не только купирование его, но и устранение нарушений во всей кинематической системе, включающей позвоночник, грудную клетку, внутренние органы, таз и нижние конечности, главным координирующим звеном которой являются мышцы брюшного пресса.